XX无公害农产品首次申报系列表格.docx

XX无公害农产品首次申报系列 表格1、部中心要求进一步规范认证程序，严格审查要求，将无公害农产品产地认定与产品认证 申请书中“保证申请材料真实性与执行无公害农产品标准及规范的承诺”、“申请认证产品计 划使用无公害农产品标志统计”列入审查重点，对未在申请书中提出用标申请或者未注明不能用 标原因的，一律不予通过。单位名称：农业部农产品质量安全中心通讯地址：北京市海淀区学院南路59号409室邮 编：100081联系人：孙丽娜、杨玲、张锋、张会员；电 话：010 62131998传真：010 62191445E-mail:yanglingagri. gov. cnzhangfengagri. gov. cn开户名称：农业部农产品质量安全中心开户行：中国农业银行北京北下关支行联行号：39841银行帐号：0506010400099403、产地认定与产品认证报告填写要求1、要求县级工作机构对申报主体资格、材料的可行性与完整性等进行形式审查，签署推荐 意见，签字并盖章。县级工作机构推荐意见：XX单位提交书面申请后，我单位检查员对其材料进行了审查，对其现场进行了现场考 察，认为该企业产地环境优良、投入品使用规范，生产记录健全完善，生产管理措施得当，产品 加工规范，工艺流程合理，设备先进，加工环境整洁，现场考察情况与申报情况相符合，同意推 荐申报无公害XX产地认定与XX产品认证。推荐意见应根据申报企业申请产地与申请产品的具体情况，结合上述推荐的推荐意见模式, 有针对性地填写。特别要把申请企业有关无公害生产的特点、特长或者优势写出来。切记不进行 修饰或者修改，原样照抄，千篇一律。2、要求地级工作机构对全套申请材料的真实性与可靠性等进行符合性审查，签署审核意见, 签字并盖章。市州级工作机构审核意见：经XX工作机构的推荐，我单位检查员对XX单位申报材料进行了审核，对其现场进行了现场核 查，认为该企业符合无公害畜禽（水）产品XX产地认定与XX产品认证申报条件，同意上报。审核意见应根据申报企业申请产地与申请产品的具体情况，结合上述推荐的审核意见模式, 有针对性地填写。特别要把申请企业有关无公害生产的特点、特长或者优势写出来。切记不进行 修饰或者修改，原样照抄，千篇一律。表五.最近生产周期畜牧产品饲养场情况废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）饲养场名称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法散养 口圈养口分户养殖口集中集约养殖 口其他饲料名称来源与成份执行标准与 登记证号（或 者批准文号）饲喂方法饲料添加剂名称来源与成份执行标准与 登记证号（或 者批准文号）使用方法用量兽药名称要紧防治疾病执行标准与 登记证号（或 者批准文号）用药方法休药期表六屠宰场（厂）生产情况屠宰工艺流程屠宰场（厂）名称许可证号产品名称设计年屠宰量 （万头、万只）实际年屠宰量 （万头、万只）屠宰动物来源的 饲养场名称（标明 产地认定证书号 码、附供货合同）要紧屠宰设施执行标准屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号表七最近生产周期渔业产品养殖情况养殖场名称养殖方式苗种来源放养日期捕捞日期养殖周期病害防治条件饲料名称来源成份产品标准代号饲喂方法饲料添加剂名称来源成份产品标准代号批准文号使用方法与用量渔药及其它化学剂名称生产厂 商成份要紧防治病害 （或者用途）批准文号或 者进口兽药 注册证号用药方法与休药期表八.初级产品加工生产情况食品添加剂产品名称加工厂名称设计年产量（吨）实际产量（吨）原料名称比例年用量（吨）来源工艺流程名称添加比例作用来源执行标准与登 记证号（或者批 准文号）要紧加工设施产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）废污物无害化处理及环境保护情况表九 请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称产品名称产品上市时间标志种 类规格直径尺寸 （mm）使用标 志数量 （万枚）加贴附着物产品包装规格说明 （克/袋、箱、包）产品包装刮开式 纸质标 识1号19X252号24X323号36X48锁扣 标识个吊牌20X30扣带2X150捆扎带 标识米1000X12揭露式 纸质标 识1号10 （直径）2号15 （直径）3号20 （直径）4号30 （直径）5号60 （直径）揭露式 塑质标 识2号15 （直径）3号20 （直径）4号30 （直径）5号60 （直径）2 .请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志 的种类、规格与数量，并如实填写上表；3 .上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或者加贴于无公害农产品包装上 后，在“产品”或者“包装”对应栏划“ J”；4 .上表”产品包装规格说明”栏：是指假如标志确定加贴于无公害农产品包装上的,须注明产品的包装 规格。如：XX克/箱、XX克/袋XX克/盒、XX克/包等；5 .上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的要紧根据。申请人资质证明文件（复印件）无公害农产品内检员证书（复印件）无公害畜禽水产品生产质量操纵措施无公害畜禽水产品生产操作规程以农民专业合作经济组织作为主体， 或者以公司+农户形式申报的，需提交与合 作农户签署的含有产品质量安全管理措施 的合作协议与农户花名册（包含农户名单、 地址、养殖规模）；要求产地认定与产品认证报告所有内容全部用手写。4、要求无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告所有内容全部用手写。1、无公害农产品产地认定与产品认证申请书;最近一个生产周期的兽药、鱼药使用记录（复印件）;产地区域范围的平面位置示意图，界址用红笔划清;产地环境状况说明。包含空气、水源、土壤、土壤、边厂矿、道路与“三废”污染源情况；生产施肥、用药与管理制度与环境 保护措施情况等；无公害农产品产地认定采样送样记录表申请人名称：产地名称：样品数量：具体采样地点与GPS数据：水样1、2、3、4、底泥样品、2、3、4、 采样时间采样人及电话送样人及电话本表一式4份省环保站、检测机构与省农产品质量安全中心畜禽水产品分中心等各一份。申请人所在县级农业环保站或者畜牧水产局（公章）符合规定要求的产地环境检验报告与产地环境现状评价报告或者者符合 无公害农产品产地要求的产地环境调查 报告;报告编号无公害农产品产地环境现状评价报告申请人认定品种检测机构名称（盖章）报告日期 年 月 日农业部农产品质量安全中心制注意事项1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测 机构印章无效。3、报告无制表、审核、批准人签章无效。4、报告涂改、骑缝章不完整无效。5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检测机构提出，逾期 不予受理。6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用本检测报告作商业性宣传。检测机构地址:电话：邮政编码：传真：开户银行：银行帐号：一、 前言（包含评价任务的来源，申报企业基本情况的概述，与要紧农产品 的名称、年产量，投入品的名称、来源、使用情况等）二、产地概况（包含产地规模；产地自然环境与周围资源概况：地理位置、 地形地貌、土壤类型及肥力状况、气候气象条件、自然灾害情况等；工业、 农业污染对产地环境的影响；植物产品栽培、畜禽与水产养殖分布与采样布 点不意图。）三、产地环境现状评价及结论（根据检验结果及环境调查结果，分两方面介绍:评价所使用的模式与评价标准；评价结果与分析。）2、申请人资质证明文件（复印件）；3、无公害农产品内检员证书（复印件）；4、无公害畜禽水产品生产质量操纵措施；5、无公害畜禽水产品生产操作规程；6、以农民专业合作经济组织作为主体，或者以公司+农户形式申报 的，需提交与合作农户签署的含有产品质量安全管理措施的合作协议与 农户花名册（包含农户名单、地址、养殖规模）；7、最近一个生产周期的兽药、鱼药使用记录（复印件）；8、产地区域范围的平面位置示意图，界址用红笔划清；9、产地环境状况说明。包含空气、水源、土壤、周边厂矿、道路与 “三废”污染源情况；生产施肥、用药与管理制度与环境保护措施情况 等；10、无公害畜禽水产品产地认定采样送样记录表；11、符合规定要求的产地环境检验报告与产地环境现状评价 报告或者者符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告；12、符合规定要求的产品检验报告；13、无公害畜禽水产品产地认定与产品认证报告；14、无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告。材料编号：四、计策与建议符合规定要求的产品检验报告材料编号：产品证书编号：原产品证书起止日期：无公害农产品产地认定与产品认证报告产品名称生产规模（公页双周X万R）：年产量（吨）申请人全称： 联系人：联系电话：农业部农产品质量安全中心印制填写说明1 .本报告包含同一产地同时申报的所有产品。2 .封面与表1, 2由县、地与省级工作机构填写，封面的“原证书编号”与“原 证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；表3由部 直分中心填写；表4由农业部农产品质量安全中心填写。3 .对申报材料的审查（核）与评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出 的评审结论要明确。对不符合项要注明原由与根据。4 .实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂 产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、万只；年产量单位为吨。5 .认证报告的内容用钢笔或者蓝黑色签字笔填写，字迹整洁、术语规范准确、 印章清晰。7 .报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电话：010-62191437, 传真:010-62191434。表1县、地级工作机构推荐意见县级工作机构推荐意见负责人（签字）：（加盖县级工作机构印章）年 月日地级工作机构审核意见负责人（签字）：（加盖地级工作机构印章）年 月日表2省级工作机构产地认定终审与产品认证初审意见省级工作机构检查员意见检查员（签字）：年 月日省级工作机构综合审查意见（一） 产 地 认 定 终 审 意 见产地认定委员会主任委员（签字）：（加盖省级农业行政主管部门印章）年 月日（二） 产 品 认 证 初 审见省级工作机构负责人（签字）：（加盖省级工作机构印章）年 月日表3部直分中心复审意见检查员（签字）：年 月 日部直分中心主任（签字）：（加盖部直分中心印章）年 月 日表4农业部农产品质量安全中心终审意见农 业部农产品质 量安全中心终审意见中心主任（签字）:（加盖中心印章）年 月害无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告（2008新版）申请人全称：现场检查结论：农业部农产品质量安全中心印制填写说明1 .本报告由现场检查组填写，检查组应当在现场检查后10个工作日内，将本 报告（原件）报省级工作机构，并作为认证报告的附件，与申请人申报材料 一并上报。2 .检查构成员务必为有资质的无公害农产品检查员。现场检查应根据无公害 农产品现场检查工作程序及种植业（畜牧业、渔业）产品现场检查实施细 则进行。3 .报告的内容用钢笔或者蓝黑色签字笔填写，字迹整洁、术语规范准确。栏目 不得空缺，没有填写内容的填“无4 .检查组组长签字务必由本人签字，不得代签。6.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电话：010-62191437,传真：010-62191434。无公害农产品产地认定与产品认证申请书申请人（盖章）：法人代表：（签字、盖章）首次申报口产品扩项申请口整体认证口申请日期：年 月 日农业部农产品质量安全中心印制申报说明1.申请材料要用钢笔、签字笔填写或者用计算机打印，内容完整真实，字迹整洁、 术语规范、印章清晰。现场检查人员基本情况表检查组 派出单位名称 （省级工作机构）类别分工姓名单位职务/职称联系电话备注检查组组长成员参 加 人 员保密承诺检查组承诺：严格按照有关无公害农产品认证的法律法规实 施现场检查，关于检查组在检查中可能涉及到的认证申请人 的产品、技术等非公开信息，在未得到法律许可或者认证申 请人同意的情况下不向第三方透漏。受检单位基本情况表受检单位名称法人代表通讯地址邮编联系人电话传真产品名称检查地点现场检查日期年 月 日检查根据与要紧内容：现场核对申请材料中申请人注册资质及基本情况的描述:产地周边现状与环境评估报告是否一致，目视范围内3公里有无对申报产品质 量安全可能产生影响的工矿企业等污染源的描述：申请人是否有投入品管理措施的制度文件，制度文件名称及文号的描述:生产过程投入品使用、病虫害（疫病）防治、产地环境与产品质量检测等是否 有记录，记录名称及其记录中是否含有禁用物质或者其它不符合项情况的描 述：其它需要说明情况的描述:根据现场检查实施细则判定的不合格项与应符合的标准或者规定的描述:现场 检查 结论通过基本通过，限期整改与报送整改结果不通过，限期整改并届时派员对整改结果进行确认现场检查组组长签字年 月 日申请人（签字、盖章）年 月 日不 合 格 项 目 确 认申请人同意检查组认定的不合格项目，将按要求采取措施在年 月 日整改完成，并将有关情况书面报告。申请人若不一致意检查组认定的不合格项目，请填写意见：申请人（签字、盖章）年 月 日整改 结果 备注整改结果验证方式：口书面验证 口现场验证省级工作机构意见（或者现场检查组组长签字）年 月 日2 .申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、 四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3 .申报材料清单：(1)无公害农产品产地认定与产品认证申请书(2)附报材料目录(含页码)(3)国家法律法规规定申请者务必具备的资质证明文件(如营业执照、卫生许可证、 动物防疫证、屠宰证等)(4)无公害农产品内检员证书(5)无公害农产品生产质量操纵措施(6)无公害农产品生产操作规程(7)最近生产周期使用农药(兽药、渔药)的生产记录(复印件)；(8)产地认定证书或者者产地环境检验报告与产地环境现状评价报告 或者者产地环境调查报告(9)产品检验报告(10) 土地使用权证明(整体认证)(11)三年内种植(养殖)计划清单(整体认证)(12)生产基地图(整体认证)(13)要求提交的其他有关材料。4 .申报材料统一以无公害农产品产地认定与产品认证申请书的封面作为封面， 使用骑马钉、胶钉或者者线钉的方式左侧装订。5 .联系方式：(1)农业部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081电话：010-62191437, 010-62131998传真：010-62191434, 010-62191445E-mail ： shc, jdc(2)农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020电话：010-65520112, 65520105传真：010-65520119(3)农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026电话：010-59191485, 59191489, 59194646, 59194645传真：010-59194646, 65928505(4)农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100141电话：010-68673907,68673913传真：010-68673907,68673913 E-mail: cffpq 保证申请材料真实性与执行无公害农产品标准及规范的承诺作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：1、我申请无公害农产品产地认定与产品认证所提交的材料与填写的 内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品 标准。管理人员、技术人员与生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在 生产过程中落实无公害农产品质量操纵措施，严格执行该产品生产技术 规范（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类 农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、我申请认证的产品，假如通过无公害农产品认证申请，将保证严 格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第231号公 告）的规定，在产品或者产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品 标心O4、我同意各级无公害农产品产地认定与产品认证机构及有关部门对 本单位生产无公害农产品与使用无公害农产品标志情况的监督检查，保 证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。法定代表人（负责人）：（签字、盖章）年 月 日表一申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型口自产自销型 口公司+农户型 口农业合作组织 其他联系人联系电话手机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围固定资产（万元）年总利润（万元）年总销售量（吨）年总销售额（万元）年总出口量（吨）年总出口额（万元）要紧销售区域产地基本情况产地名称省（区、市）无公害产地产地规模（公顷、 万头、万只）产地所在 具体地址生产管 理形式口分村组生产，统一管理口分户生产，统一管理口集中生产管理口其它产地执行标准 编号及名称内检员（签字）:填表人（签字）:年 月 日表二申报产品情况X存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。产品名称商品名称生产规模（公顷、万头、万只）生产周期包装规格年产量（吨）年销售 量（吨）产品执行标准 编号及名称表三最近生产周期种植产品农药使用情况施药 作物农药通 用名称登记证号药型 农剂防治 对象使用 剂量一个生产 周期跣末次施药 到收获的 间隔天数最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物肥料通用 名称登记证号总施肥量一个生产周期使用