贫困智力残疾儿童康复训练登记表.docx

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贫困智力残疾儿童康复训练登记表.docx

贫困智力残疾儿童康复训练登记表（年度）儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号户口类型口非农业口农业家庭住址联系邮政电话编码监护人姓名与儿童的关系家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口农村领取社会救济金口家庭经济困难致残原因口遗传口发育障碍口疾病口创伤或意外伤害口中毒与过敏反应口不良文化因素原因不明其他儿童发育商口 W25026-39040-54口W55-75是否伴有其他残疾口视力口听力口肢体口言语口精神康复、兄口学校口幼儿园口康复机构口家庭享受医疗保险情况口享受城镇职工基本医疗口享受农村合作医疗保险口享受其他保险口无医疗保险康复训练起止时间（一年）年月日开始，至年月日满一年康复机构名称康复效果评估康复训练效果：口显效口有效口无效参加社会融入活动每年不少于4次：口是口否家长培训：口是口否家长对儿童康复训练的知情满意度：口满意基本满意口不满意家长对培训工作的满意度：口满意基本满意口不满意是否进入幼儿园、小学就读：是否机构负责人签字：年月日家长签字：年月日填表单位（公章）：填表人:审核人:填表日期:

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