卵巢癌的术前诊断.docx

卵巢癌的术前诊断卵巢癌是一种异质、快速进展、高致命性、低流行率的 疾病。其病因尚不清楚。因目前尚缺乏有效的筛查及早期诊 断措施，绝大多数卵巢癌患者在确诊时已存在局部或远处播 散，5年生存率仅约为46%,而早期疾病的生存率为92%, 故新诊断的卵巢肿瘤的准确表述至关重要。根据欧洲妇科肿 瘤学会(ESGO)指南，肿块可疑的患者应转介到妇科肿瘤中 心，以便接受专科护理。对于非妇科原发肿瘤，患者需要转 介到合适的专家，而良性病变的患者可能会被随访并保守治 疗。治疗决策的选择应综合考虑患者的总体临床表现、症状、 偏好、既往病史和手术史、肿瘤标志物、临床和影像学表现。 本文将从卵巢癌的起源、危险因素、筛查、诊断等方面进行 阐述。1.起源以往的研究认为：卵巢浆液性肿瘤来自卵巢生发上皮， 原发性腹膜癌来源于腹膜第二苗勒管上皮。近年，随着临床 病理学和分子遗传学研究的进展，卵巢癌的二元论模型和卵 巢外起源学说日益受到关注，研究者们对卵巢浆液性癌及原 发性腹膜癌的发病机制有了新的认识。研究发现：卵巢高级 别浆液性癌(high-grade serous carcinoma, HGSC)及 当血清CA125/CEA值大于25,并且临床上可除外胃肠道转 移性肿瘤，方可考虑为卵巢原发性肿瘤。最终确诊需病理组 织学检查。对不适合直接行减瘤手术的患者，首先推荐进行 肿物穿刺活检或腹腔镜探查取活组织进行病理学检查（囊性 肿瘤不宜穿刺）11o综上所述，卵巢肿瘤的早期筛查和诊断虽仍待更深入的 研究，但日常工作中可以通过详细的病史采集、完善相关检 查、选择适当的诊断工具或联合应用多种诊断方式以尽可能 提高诊断敏感性，相信未来会有更多更优秀的诊断工具和方 法被相继推出。附测试单选题：1 .以下哪项是卵巢癌的危险因素？A.绝经年龄晚B.未孕C.吸烟D.卵巢癌家族史E.以上都是2 .已知哪个基因突变会增加卵巢癌的患病风险?A. BRCA1B. RAD51CC.RAD51DD. PALB2E.以上都是3 .卵巢癌可表现为什么症状？A.腹胀B.腹痛C.腹围增加D.尿频、尿急E.以上都是4 .以下哪个模型可作为为卵巢或附件肿块的辅助诊断工具？A. RMIB.ROMAC.ADNEX 模 型D. IOTA SRE.以上都是5. IOTA简单规则（SR）于哪一年提出？A. 2007 年B. 2008 年C. 2009 年D. 2014 年E. 2020 年6.以下哪项为简单规则的M规则？A.彩色多普勒超声血流信号极其丰富B.单房囊肿C.有实性成分，但实性成分最大直径7 mmD.伴声影E.彩色多普勒超声无血流信号.根据GI-RADS,以下哪项不是卵巢肿瘤的恶性特征？A.三7mm乳头状突起 B.分隔厚V3mmC. RK0. 50D.实性成分250%E.腹水7 . O-RADS将含三4个乳头状突起的单房囊肿归类为几类？A.O-RADS 1B.O-RADS 2C.O-RADS 3D. O-RADS 4E, O-RADS 59 .以下哪项肿瘤标志物与卵巢癌相关？A. CA125B. HE4C. CA153D. AMHE.以上都是10 .以下哪种方式可以确诊卵巢肿瘤？A. CT B. MRI C.超声 D.穿刺活检E.肿瘤标志物发生于盆腹腔的原发性腹膜苗勒管癌，大部分起源于输卵管 上皮内癌(serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC) , STIC在WH02014版女性生殖器官肿瘤分类中定义 为上皮肿瘤的前驱病变L 2。分子遗传学的研究进展颠覆了 以往有关卵巢及盆腹腔浆液性癌起源学说的概念，使得输卵 管病变得到重视。2 .危险因素研究发现，中国卵巢癌整体人群基因突变率为21. 79%, 这一数字高于国外卵巢癌的BRCA基因突变率。目前，已 发现十余种抑癌基因的胚系突变与遗传性卵巢癌发病相关， 其中超过80%的遗传性卵巢癌与BRCA1/2胚系突变有关。流 行病学资料显示，一般女性终生(至70岁时)罹患卵巢癌 的累积风险为1%2%,而携带BRCA1基因突变的女性终生患 病累积风险为59%,携带BRCA2基因突变的女性终生患病累 积风险为16. 5%50与卵巢癌相关的遗传性肿瘤综合征主要 有遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome, HBOC)、林奇综合征 (Lynch syndrome , LS )等。这些综合征的共同特点包括：常染色 体显性遗传，平均发病年龄较散发性患者早，患多种原发肿 瘤的风险增加，可表现为一人罹患多种原发肿瘤，和(或) 家族中多人罹患同种或多种原发肿瘤的情况。其他危险因素还包括未怀孕、初潮年龄早、绝经年龄晚、 吸烟、良性妇科疾病（包括子宫内膜异位症、多囊卵巢综合 征和盆腔炎症等。3 .筛查尽管在卵巢癌的筛查和早期诊断中已经做了相当大的努 力，但目前仍缺乏有效的筛查手段，无论是普通人群还是高 危人群，通过血清标志物、超声检查或盆腔检查进行卵巢癌 常规筛查都不能降低死亡率，任何国家组织也没有推荐进行 一般人群的卵巢癌常规筛查。尽管对绝经后妇女进行多模 式筛查的晚期获益仍有待评估中，但有证据表明，隐匿性原 发肿瘤在出现临床表现之前，在原位、I期或II期癌症中 需要4年以上的时间，在HI-IV期癌症中需要大约1年的 时间，而且一般来说，如果在症状前阶段的治疗比症状出 现后更有效，因此早期疾病筛查是最有用的。建议对于那些 家族性卵巢癌风险高的未受影响的个体，可以在一定年龄进 行输卵管卵巢切除术以降低风险“°，日常工作中应重视一 些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围 增加、易饱感、尿频或尿急，特别是这些症状为新发，或经 常出现，应及时进一步检查口。目前，主张对上皮性卵巢癌患者进行遗传致病基因突变 的筛查，特别是对所有非黏液性上皮性卵巢癌患者进行 BRCA1/2胚系突变的检测。对于检出胚系突变的卵巢癌个体,需进一步对其家系进行“逐级检测” (cascade testing), 以期发现高危个体，从而有针对性地开展肿瘤预防与监测工 作，降低个体发病与死亡风险及群体发病率。并推荐在遗传 基因检测前后进行专业的遗传学咨询。目前已知胚系突变会 增加上皮性卵巢癌发病风险的基因有：BRCA1/2, RAD51C.RAD51D. BRIP1、PALB2、ATM以及Lynch综合征相关基因 (MLH1, MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM) ； STK11 胚系突变 主要与卵巢环小管性索瘤发病相关山】。4 .术前诊断原则首先是详细的病史采集(特别注意应进行家族遗传史的 询问)和全面的体格检查(包括妇科检查)。其次是影像学 方面的检查：包括CT、MRI和超声，必要时可行PET/CT检 查。超声作为一种无创的检查方式，凭借着其简便、易操作、 辐射弱等优势，在临床上常被认为是评估附件病变的标准一线 影像学检查方式。但其在鉴别附件肿瘤良、恶性方面的诊断 准确性已被证明与操作者的专业知识有关，超声专家的诊断 准确率公认为最高。而日常临床工作中，由于超声专家资源有 限，首诊卵巢肿瘤患者的医师往往是非专家级别的年轻超声医 师，因此为尽可能提高诊断，许多诊断模型包括有国际卵巢肿 瘤分析小组(International Ovarian Of Tumor Analysis , IOTA)简单规则(Simple Rules, SR)、妇科影像报告和数据系统 （Gynecologic imaging Reporting And Data System , GI-RADS ）、恶性肿瘤风险指数（Risk Of Malignancy Index, RMI）、恶性肿瘤风险模型（Risk Of Malignancy Algorithm , ROMA ）、评估不同附件肿瘤模型（Assessment of Different NEoplasias in the adneXa , ADNEX ）和卵巢附件报告和数据系统（Ovarian- Adnexal Reporting and Data System , O-RADS）等被相继推 出。其中IOTA SR于2008年提出，由10条规则组成，包 括了 5个预测恶性肿瘤的M规则：（1）不规则实性肿瘤；（2）腹 水；（3）至少4个乳头状结构；（4）最大直径2100 mm的不规则 多房囊实性肿瘤；（5）彩色多普勒超声血流信号极其丰富。以 及5个提示良性肿瘤的B规则：（1）单房囊肿；（2）有实性成分, 但实性成分最大直径7 mm； （3）伴声影；（4）光滑的最大直径 <100 mm的多房囊性肿瘤；（5）彩色多普勒超声无血流信号。 当有一或多个良性特征，且无恶性特征时归类为良性肿瘤；有 一或多个恶性特征，且无良性特征时则归类为恶性肿瘤；良、 恶性特征均显示或均不显示分类为不确定肿瘤。GI-RADS根据有无恶性特征（27mm乳头状突起、分隔/ 壁厚三3mm、中心性血流、血流阻力指数（RI） <0.50、实性成 分三50%以及合并腹水）及恶性特征的数目将卵巢肿瘤分为5 类，分类标准如下：GI-RADS 1,确定良性。卵巢正常，未见 附件肿块；GI-RADS 2,良性可能性大。这一类别包括被认为是功能性起源的附件病变，如卵泡、黄体和出血性囊肿；GI- RADS 3,可能良性。这一类包括被认为是良性的附件肿瘤性病 变，如子宫内膜样囊肿、畸胎瘤、单纯性囊肿、输卵管积水、 卵巢旁囊肿、腹膜假性囊肿、带蒂肌瘤，以及提示盆腔炎的表 现；GI-RADS4,可疑恶性。这一类别为1-3类中不包括的附件 病变，并且有1或2个提示恶性肿瘤可能的恶性征象；GI- RADS 5,恶性可能性大。这一类别的附件肿块含3个或3个以 上恶性征象。RMI模型结合了预测卵巢肿瘤恶性风险较重要的三个 指标，即CA125水平、绝经状态(M)和超声检查结果 (U) o计算公式为RMI=血清CA125值XMXU。绝经状态 记分：绝经前M=1或绝经后M=3O超声结果赋值：多房囊 肿、有实性成分、转移、腹水及双侧病变每项均记1分。超 声评分0分，U=0；超声评分1分，U=l；超声评分2 5分，U-3O以RMIN200作为判断恶性肿瘤的临界值。 ROMA则结合了患者的绝经状态、血清CA125及HE4水平以 预测盆腔肿块患者卵巢癌发生风险，计算公式：绝经前预测 指数(PI)=T2. 0+2. 38XLN(HE4)+0. 0626 X LN (CA125)；绝 经后预测指数(PI)=-8. 09+1. 04 X LN(HE4)+0. 732 X LN(CA125) o ROMA (%) = exp(PI) X 100 / l+exp(PI), 并以绝经前213. 1%或绝经后N27. 7%提示卵巢癌高风险。ADNEX模型包括3个临床变量（年龄、血清CA125水平、 是否肿瘤中心）和6个超声变量（肿瘤最大径、实性部分最大 径、乳头数量、是否超过10个囊腔数、声影、腹水），可通 过手机软件或在线应用输入相关变量自动计算卵巢肿瘤良恶性 概率，结果以百分数表示，不仅展示了附件肿瘤良恶性的风险, 还提供了各分期的概率。ADNEX和SR被一些学者认为是较为可 靠的卵巢肿瘤辅助诊断工具。2020年ACR正式发布了 0-RADS超声风险分层与管理的 共识指南，指南应用了包含标准化描述符的0-RADS超声 词典，将附件肿块分为6类（包括0-RADS 05类），0- RADS 0：评价不完全。0-RADS 1：生理类别（正常绝经前 卵巢），包括卵泡和黄体。0-RADS 2：几乎可以肯定的良 性病变（恶性风险1%） o包括大部分10cm的单房囊肿。 其中包括单纯性囊肿、囊壁光滑的非单纯性单房囊肿、用标 准化描述符描述的典型良性（最大直径VlOcm）囊肿。彩 色血流评分不用于评估此类病变。0-RADS 3：恶性低风险 病变（恶性风险1%10%）。包括与几乎肯定的良性病变 超声特征一致但较大的病变，以及其他符合恶性风险略高病 变描述术语的病变。包括直径三10cm的单纯性囊肿、单房 光滑的非单纯性囊肿，直径210cm的典型良性病变，以及 单房囊肿伴囊壁不规则增厚但厚度V3mni、彩色血流评分V 4分，或直径VlOcm的多房囊肿，或无血流信号的任意大小、外壁光滑的实性病变。血流信号的存在支持实性成分， 若无血流信号则意义不大。从O-RADS 3类开始，彩色血流 评分被纳入风险分层系统。O-RADS 4：恶性中等风险病变（恶性风险10%50%） o包括三10cm或彩色血流评分高 达4分的内壁光滑的多房性囊肿，或具有不规则内壁或间隔 不规则的任何大小的多房囊肿，任何大小、含0-3个乳头 状突起的单房含实性成分囊肿，任何大小、彩色血流评分为 1-2分的多房含实性成分囊肿，任何大小、彩色血流评分为 2-3分的规则实性病变（实性成分280%）等。0-RADS 5： 恶性高风险病变（恶性风险250%） o由高度预测恶性肿瘤 的描述术语组成。包括任何大小、含三4个乳头状突起的单 房囊肿，任何大小，彩色血流评分为3-4分的多房含实性 成分囊肿，任何大小、彩色血流评分为4分的规则实性病变 任何大小和彩色血流评分的不规则实性病变。腹水和（或） 腹膜结节也提示O-RADS 5o指南同时结合绝经状态对各类 别提出相应的临床管理建议。以上模型均经研究证实在卵巢肿瘤诊断方面具有较好的诊 断效能，日常工作中超声医师可根据人群及临床需要的不同自 由选择。除了影像学检查，许多血清学标志物也已被相继验证与 卵巢肿瘤发生相关。针对不同的患者可选择相应的肿瘤标志 物检测，如CA125、人附睾蛋白4 （ human epididymalprotein 4 , HE4 )、糖类抗原 15-3 ( carbohydrateantigen 15-3, CA15-3)、糖类抗原 19-9 (carbohydrate antigen 19-9 , CA19-9 )、 甲 胎蛋白 (alphafetoprotein ,AFP)、鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen , SCCA )、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase , NSE ) 、 癌 胚抗原 (carcinoembryonic antigen , CEA )等，建议进行多种 肿瘤标志物联合检测以弥补某种单一肿瘤标志物的不足从而 提高诊断敏感性。抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)被认为是绝经后或卵巢切除术后颗粒细胞 肿瘤标志物。日常工作中此外还应注意以下几点：1、注意排除胃肠 道原发肿瘤，如盆腔肿物为实性或双侧，或存在明显胃肠道 症状，或胃肠道相关肿瘤指标异常升高时，胃肠道检查(胃 镜、肠镜)尤为必要。2、注意乳腺检查，特别是有乳腺癌/ 卵巢癌家族史，或高度怀疑HBOC综合征，或已知携带乳腺 癌/卵巢癌相关基因胚系致病突变时，应考虑行乳腺MRI和 (或)专目靶检查。3、对接受保留生育功能手术的患者，如 果卵巢肿瘤的病理学类型为子宫内膜样癌，需要排除合并子 宫内膜癌(子宫内膜与卵巢双原发或子宫内膜癌转移至卵巢) 的可能。对拒绝上述检查或其他特殊病例，如临床高度怀疑 卵巢癌，可以进行腹水、胸水或肿块细针抽吸细胞学检查，