2022肝门部胆管癌的诊断和治疗进展（全文）.docx

2022肝门部胆管癌的诊断和治疗进展(全文)摘要肝门部胆管癌是临床最常见的肝外恶性肿瘤，占胆管肿瘤的50%60%。 目前，根治性R0切除是早期肝门部胆管癌的首选治疗手段，但其早期病 变无明显的临床症状，多数患者就诊时已处于进展期，外科切除率低，五 年生存率不超过25%。对于手术不能切除的中晚期肝门胆管癌患者可在新 辅助治疗降期后再行手术治疗，可延长患者生存时间。同时，其术后的复 发率可达50%70% ,癌种容易侵犯微血管、淋巴血管、周围神经以及肝 浸润，是胆道外科领域极具挑战性的难题之一。因此，肝门部胆管癌的早 期诊断、围术期处理、术前充分精准分期评估、术中规范切除、术后辅助 性治疗，对提高其根治性手术切除率和延长患者生存时间有重大的意义。肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma , HCCA)是发生于左右肝管起 始部与胆总管之间的胆管上皮恶性肿瘤，发病率较低，约占全部恶性肿瘤 的3%。目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性 硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis , PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。HCCA起病较隐匿，早 期无特异性临床症状，主要为进行性加重的无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛 等，而此时多数HCCA患者已处于中晚期阶段，导致患者根治性切除手术 治疗机会小，长期生存率较低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期 生存的最主要策略。因此，如何早期诊断、提高手术切除率、改进治疗策 略是治疗HCCA的重要挑战。1肝门部胆管癌的诊断临床表现HCCA好发人群为中老年人，90%的患者以进行性加深的黄疽为首发症状 就诊，但此时已处于进展期1。早期可出现上腹部不适、厌食、乏力、瘙 痒等非特异性症状，易被误诊为胃病或者其他消化系统疾病2,这就需要 临床医师进一步进行实验室检查和影像学检查，早期明确诊断，为患者根 治性切除提供机会。1.1 血液检测指标对于HCCA的诊断，无特异性的生化指标，目前的研究显示,CA19-9. 癌胚抗原联合CA125可以作为术前高危预警、临床治疗效果和评判患者 预后的指标3。最近的研究结果显示，CA19-9和癌胚抗原的水平高低与 HCCA的分期呈正相关。如果患者术前肿瘤标志物血清水平显著升高，则 提示其手术不能切除的概率明显增高，预后很差4。1.2 影像学检查影像学技术的发展为HCCA的诊断和肿瘤分期提供了强有力的支持。目前 临床中主要的影像学检查包括超声、CT、MRI、磁共振胰胆管成像 (Magnetic resonance cholangiopancreatography , MRCP)、经内镜逆 行胰胆管造影术和经皮穿刺胆管造影等5。超声检查作为HCCA临床诊断的首选筛查方法,其超声表现为：肝内胆管 扩张并在肝门处呈截断性改变、肿瘤与扩张的胆管形成蝴蝶征；肝门部不 均匀回声包块；胆囊萎缩、胆总管不扩张；周围组织浸润影使胆管壁显像 不清。超声无法准确地显示肿瘤受累范围，因此，需要联合CT、MRI进 一步明确6。CT增强扫描是术前评估HCCA的标准影像学检查方法。它 不受肥胖、胃肠道气体的影响，可以准确地显示HCCA肿瘤的位置、评估 肿瘤与血管的关系、胆管扩张的情况以及毗邻组织是否受侵犯和淋巴结转 移情况，因此可作为术前分期评估及HCCA可切除性的重要诊断依据。MRI、MRCP是一种非侵入性、无创且无放射性的影像学检查方法。MRI 结合MRCP技术对HCCA的诊断和可根治性手术切除性评判具有较高的 应用价值。与CT相比较，MRCP能够更清楚显示肿瘤的部位及范围、胆 道梗阻情况、淋巴结转移情况以及肿瘤对邻近组织、血管的浸润状态，因 此其对于HCCA的诊断、术式选择能提供重要的策略刀。经内镜逆行胰 胆管造影术、经皮穿刺胆管造影可以清楚地显示肿瘤病变的部位、肿瘤在 肝内胆管的扩张情况以及肿瘤梗阻胆管情况，但有时其无法显示肿瘤在胆 管内的浸润范围，同时均为侵袭性检查，容易引起出血、胆道感染以及并 发胰腺炎等一系列的并发症，因此在临床的应用已逐渐被更安全的MRCP2围术期处理和术前评估2.1 术前减黄HCCA被诊断时多数处于进展期，患者伴有不同程度的黄疸,而黄疸是影 响患者术中和预后的严重危险因素9。因此，手术前降低胆红素水平可以 减少术后肝衰竭的发生和增加生存时间。目前大多数学者认为，对于有下 列情况的患者，术前减黄可以从中受益：（1）高龄、胆道梗阻持续时间久合 并明显营养不良的HCCA患者;（2）合并急性胆管炎或者肝功能不全的 HCCA患者；（3）术前总胆红素显著升高（总胆红素400 pmol/L）、评估后 决定行大范围肝切除术（术后残余肝脏体积30%）的HCCA患者10。2.2 术前门静脉栓塞门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功能 衰竭等并发症的发生，影响患者的长期预后口1。有学者认为，残余肝脏 体积占整肝体积的比例小于40%（肝脏功能损害及肝硬化HCCA患者的残 余肝脏体积的比例小于50%）是行门静脉栓塞的适应证，术后2周左右复 查腹部CT,评估残余肝脏体积，达到指标性根治性手术切除，评估时间 不宜太长，否则会延误最佳手术时机和患者的预后12。2.3 影像学评估 术前影像学评估HCCA肿瘤可切除性以及切除范围应满足以下3点：Q) 可以完整切除以及R0切缘；(2)足够的残余肝体积及满足重建条件的血管 和胆管系统；(3)HCCA患者可以耐受手术。影像学是术前评估可切除性最 常用的方法13,14。术前影像学评估为HCCA的早期筛查诊断、术前分期、手术方式的选择及 患者的远期预后提供极大支持，可以从影像学获取许多重要的理论支持： (l)HCCA分型，指导手术方案选择；(2)肿瘤局部侵犯情况及淋巴结转移 情况，评判手术分期；(3)肿瘤横向向肝内静脉、门静脉、肝动脉侵袭的范 围，纵向向胆管侵袭的范围，评估肿瘤侵犯范围与血管的关系，指导是否 可以R0切除；(4)显示胆管与肝动脉、门静脉的结构关系，减少手术损伤： (5)根据计划的手术方案，评估残余肝体积或者肝功能体积,以评估HCCA 是否可根治性切除及是否通过门静脉栓塞方式增加残留肝体积的术前准 备口 5,16,1 刀。3肝门部胆管癌的综合治疗手术治疗目前，国内外专家学者认为手术是治疗HCCA的主要手段，HCCA手术主 要依据Bismuth-Corlette分型来决定根治性切除范围。I型患者行胆囊 及肝外胆管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术；II型患者行胆囊及肝外 胆管切除合并肝尾状叶切除、胆肠吻合、区域淋巴结清扫，可提高R0手 术切除率，减少术后复发，其中口型合并血管侵犯情况，则联合半肝切除 是其主要适应证，此手术方式可提高HCCA患者的生存率及R0切除率; 印型患者行联合全尾叶切除+左半肝、右半肝切除（mb和ma）+淋巴结清 扫；IVa型联合三叶的扩大肝切除，受侵犯的血管切断重建+淋巴结清扫； IVb型行非手术治疗或者行肝脏移植术18,19。3.1 肝移植由于肿瘤侵犯左右肝管至肝内胆管而无法切除、残余肝脏体积不足、肝功 能差而不能耐受手术的患者，肝移植无疑是唯一可以达到根治目的的治疗 方法，但受肝源短缺、移植术后复发率及死亡率高等问题的影响，肝移植 在治疗HCCA时应当慎重考虑20。有学者认为，肿瘤侵犯范围超过左侧 门静脉矢状部和门静脉右后与右前分叉处无法行肝切除，同时无淋巴结转 移和远处转移的情况，可考虑行肝移植术21。有研究证实，无法切除的 HCCA可考虑行联合新辅助放化疗的肝移植术，可以延长患者的生存时间, 改善预后22。3.2 化疗早期治疗HCCA的化疗药物主要是5-氟尿喀咤、阿霉素等，但是肿瘤的 治疗效果相对较差。目前，新的化疗药物吉西他滨联合其他化疗药物治疗 晚期HCCA ,能明显改善患者的生存期23。对于中晚期无法手术切除的 HCCA患者，美国国立综合癌症网络发布的指南认为，HCCA对吉西他滨 化疗药物中度敏感。以下几种情况通常可以化疗：Q）无法行手术切除时, 化疗作为唯一方案；（2）肝移植治疗术前；手术切除后预防切缘阳性、 术前或者术中有淋巴结转移的辅助性治疗24。3.3 放疗放疗主要应用于不能切除的局部晚期HCCA的治疗，但是关于放疗的效果 不是十分确切。有研究表明，手术切除术后的辅助放疗与无法手术切除时 的姑息治疗相比，患者的生存率并没有改善25。但是近期研究表明， HCCA手术切除术后行辅助放疗可明显改善患者预后。对于不能切除的局 部晚期HCCA的治疗，行胆道引流联合辅助放疗可以减轻患者临床症状, 提升其生活品质，同时提高生存时间26。对于局部晚期的HCCA患者, R0切除术后行辅助性的放疗可以显著提高HCCA的治疗效果27。目前, HCCA新辅助放疗临床数据缺乏，可能需要大量的前瞻性研究来明确放疗 效果。3.4 光动力疗法光动力疗法（Photodynamic therapy, PDT）是一种新颖的治疗方法，并被 证实对多种恶性肿瘤有效。其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力 的光敏剂，光敏剂可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长 的光源照射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的28。目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸 减退速度快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌 患者的生存时间29。在术中行辅助性PDT,可能降低肿瘤术后复发率； 术后辅助性行PDT ,有可能延长患者生存期30。PDT治疗HCCA相关的 前瞻性随机对照试验较少，需要更多高质量的临床研究印证这些结论。3.5 靶向治疗靶向治疗的机制是对促进肿瘤细胞生长的特异性受体进行抑制的一类药 物，干扰相应受体的信号通路，从而起到抗肿瘤的治疗目的。首款治疗胆 管癌的靶向药物培米替尼已经在美国获批上市，它的原理是对成纤维细胞 生长因子受体的抑制31。目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细 胞死亡配体-1的免疫治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。最近已 有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高表达及15% 程序性细胞死亡配体-1表达32。因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细 胞死亡配体-1抑制剂可能成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。4小结综上所述，HCCA是极具挑战性的胆道原发恶性肿瘤。随着诊断技术、外 科技术、新辅助治疗技术的发展，HCCA的早期诊断、肿瘤的可切除性、 患者术后远期生存率都不断改善，这是影像医学科、消化内镜科、血管介 入科、普通外科、麻醉科和重症医学科等多个学科合作的成果，相信未来 的这种多学科综合诊疗将为HCCA患者带来更大的受益。