XX病理科各项制度.docx

XX病理科各项制度一、病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科。2、送检脏器与较大的标本，不要切开与翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻 切片时，通常应在前一日与病理科联系。3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本务必新鲜，取材后立即送交病理科。 盛检癌细胞标本的用具务必干净，以免污染，混淆诊断。4、病理切片编号应长期储存。活检大体标本通常储存半月。尸检大体标本通常储 存数年，组织切片与蜡片与有科研价值的标本均应分类整理，长期储存。5、活体组织检查应于三至五日内发出报告，冰冻切片30分钟内报告。6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。7、尸检按照解剖尸体规则执行。二、病理科诊断室工作制度1 .诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不 符者应立即与技术室取得联系。2 .在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。若制片质量不佳 影响诊断时，应要求技术室重新制片。3 .严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权。4 .对疑难病例科内首先组织会诊读片。需送外院会诊或者参加读片的病例由负责诊 断医师复核同意后可送出。5 .所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应认真核对，以防错漏。6 .病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意 后方能够补发。7 .按规定时间发送诊断报告书。若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发 出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。8 .病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收。三、技术室工作制度1 .严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录。2 .各类试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓 度、配制日期并建立技术室工作记录。3 .组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。4 .贵重仪器设备专人保管，定期做好设备的清洁保养工作。5 .易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。四、细胞室工作制度L严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系。发现干 涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。马林作固定液）；大标本可在不影响要紧病灶的情况下剖开固定，并添加固定液。7 .关于微小标本，务必认真核对是否确有组织及其块数。8 .核实无误后才能接收，编号登记，标本安全存放，并让接收者签收。9 .取材结束后病理医师应向技术员当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作 单上，技术员签收。10 .有要求特殊处理的标本（如脱钙等）应当向技术组说明并作文字记载。二、病理标本查对制度L收集标本时，所负责的技术员要查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、科室, 标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，如申请单填写 字迹潦草或者有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师核实后再送检。2 .取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单 顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问， 可请标本收取者核对，无误后再取材。3 .标本取材时，要做好大体标本的描述及记录用材块数，做好记录，取材过程中及 取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员 放入脱水机中。有脱钙应在申请单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4 .技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5 .制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况, 在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6 .医师在诊断过程中，如有疑问，特别在申请单填写不全或者与临床诊断不符时, 应及时与送检医师联系。7 .诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、 临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？ ”号标明。三、病理标本取材与记录制度1 .取材者应穿戴好手套、口罩。2 .取材者与接收者一起，逐例按申请单的记载，认真核对标本的内容与数量是否一 致。如有误差，应立即反馈，查明原因，妥善处理。3 .在取材操作过程中，注意临床医生有无特殊要求，进一步核实。发现问题及时解 决，必要时请临床医师前来辨认标本，协助确认病灶，无疑问后再进行检查、取材。4 .取材医师对标本看、触、测量并切取，全面地描述标本大小、形状，表面与切面 的颜色、硬度、病变部位、特点与周围组织的关系等。5 .尽可能地全面记录用材的描述、测量数据与重量。认真记录特殊部位取材情况并 严格编号区分，保证取材块与其病例一致，最后核实总块数，予以记录。6 .所有标本检查完毕后务必清洁工作桌面与地面，用紫外线灯消毒半小时。7 .切组织时做到“三对”、“三查”，即对姓名、对病理号、对组织；查标本取自何处、 查临床医生的诊断即特殊要求。8 .病理医师在对每例标本进行取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标本与 申请单的有关内容是否一致。9 .取材时要尽量保持标本完整，不一致部位均要取材制片，特别注意取病变与正常 组织交界，避免取坏死组织。细小组织要用滤纸或者纱布包好，以免制片过程丢失。10 .每例标本取材前后，应用流水完全清洗取材台面与有关器物，严防检材被无关组 织污染。病理医师在取材后，应核对取材内容。11 .标本取材后剩余组织应置于适当容器内，妥善储存，通常储存至病理学诊断报告 书发出两周。四、对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序（一）蜡块、切片及取材的规定1 .技术人员应在脱水前核对取材总块数。如为自动化操作应于包埋前核对取材总块 数，发现不符时，应与取材者联系，共同清查。2 .包埋时，应严格分件包埋，并同时包人相应的小号码，切勿包错。不得将来历不 明的碎 织块（屑）任意包人，以防包埋过程中的污染。3 .切片、裱（贴）片应严格分蜡块完成，切忌在裱（贴）片水内残留上一切片的碎片， 以杜绝裱（贴）片过程中的污染。4 .裱（贴）片时，务必注意蜡块编号与载玻片上编号的完全一致，杜绝因编号错误导 致的误差。5 .封片完毕后，应加贴有编号之标签。标签的编号务必与载玻片的编号完全一致。6 .全部工作完毕后，技术人员在制片人栏内签字，并将蜡块按顺序归档。如有专人 保管栏案，则由保管人员核对蜡块总数与取材总数，两者相符合，由保管人员签字归档。7 .收集标本时，技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/ 科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液。如申请 单填写字迹潦草或者有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或者患者核实后再送 检。8 .取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单顺序一致。 取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收 取者核对，无误后再取材。9 .标本取材时，要做好大体标本的描述及记录用材块数，并在申请单做好记录，取 材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块数，并放入脱 水机中。有脱钙、再固定等应在申请单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。10 .技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单再次核对。11 .制片后，切片与申请单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在申请 单上注明，由技术员负责重新制片。12 .医师在诊断过程中，如有疑问，特别在申请单填写不全或者与临床诊断不符时， 应及时与送检医师联系。13 .诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、 临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？ ”号标明。14 .报告打印后，病理医师应认真核对患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临 床诊断、送检部位及病理诊断结果，无误后在报告单上签名，发放报告。（二）病理组织处理及制片制度1 .巨检结束后清点数，记录并双方签字接收。2 .组织包埋完成后务必进行清点蜡块数量3 .大标本固定时间不得少于6小时；小标本不得少于3小时。4 .固定液务必及时更换，固定后务必流水冲洗。固定、脱水温度不得高于37。Co5 .试剂务必及时更换。6 .切片厚度3-5微米，切片完整无污染，无皱褶。7 .胃镜、纤支镜等小活检组织切片务必作连续性切片。8 .组织片贴附，应在除去标签位置后玻片的中间。封固前务必经酒精充分脱水、二 甲苯透明、湿封。封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。9 .标签务必贴于玻片左侧，编号字迹务必清晰。10 .切片完成后交付医师时务必按照记录当面清点。对每天的切片进行检查，发现 质量问题及时登记并要求整改。五、病理科活体组织检查工作流程1 .认真做好标本接收工作；严格查对；及时登记、编号，务必保证申请单、标本、 号码标签及登记本号码四者的完全一致；加足福尔马林固定液，大标本表面复盖沙布；2 .当天下午检查标本；每例标本检查时需再一次核对，检查时需做好全面记录；3 .标本检查完后进入制片程序，务必保证标本与号码标签进入同一脱水标本匣内。4 .在整个制片过程进行程序中务必始终保持号码标签与标本不分离，在送出切片 前需再次核对。5 .在接到标本的5天内完成病理诊断，发出报告；在进行显微镜检查及抄写，打 印报告时务必再次进行核查；疑难病例及需要进行特殊检查的病例或者需脱.钙的病例 按需要可延迟发报告时间；冰冻一切片30分钟内发出报告。6 .大体标本保留至发报告后一周，切片，蜡块及申请单长期储存。六、病理标本接收、固定及登记制度（一）收检标本时务必认真检查：1 .送检的标本与送检单上所写的是否符合（常规、冷冻、细胞学检查或者其他）；2 .送检标本容器上是否贴有病人的姓名（或者送检单联号）与病案号及部位的标签; 同一患者同时取有数种组织，或者同一组织由不一致部位取出，是否应分盛容器，分别 注明。是否在病理送检单上注明送检标本的份数及部位。3 .标本是否已固定，固定液的种类与量（固定液的量为标本的35倍）是否合适。4 .送检单是否安要求逐项填写清晰，字迹是否清晰易于辨认。若发现有错误、疑问 或者不符合要求时，应立即查询清晰或者做适当处理。5 .合格者即签收，如标本已干涸或者腐败，则不应接收。6 .标本采集、送达、固定有的时候间记录（时间精确到分钟）7 .标本同意人与送标本人有登记及签字。（二）固定：普通病理检查标本通常用10%的中性甲醛固定液固定。固定液的量很多于 组织体积的3-5倍，特殊要求除外。标本从离体到固定时间不宜超过半小时。空腔标本 与大的实质性脏器务必及时切开，固定过夜，第二天取材。（三）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收与处理标本，需在 限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。（四）对当日送检整体脏器或者大件新鲜标本由当日值班医师进行适当处理，使标本保 持良好的形态与充分固定：（五）收到标本后按标本性质分类编号：1 .活体组织检查标本编号流水号。2 .各类体液、穿刺液、刮片及刷片等检查标本编号以“C”为字首+年份+流水号。3 .尸体解剖标本编号以“A”为字首+年份+流水号。（六）登记：各类标本电脑编号登记，并将标本按顺序放置在规定的地方，以备处理及 检查，不得遗失。七、病理科细胞学检查工作制度与流程1 .收取标本后及时编号、登记，确保申请单、玻片与登记本三者编号的一致。2 .宫颈刮片及时进行固定、染色；胸腹水、尿标本先离心沉淀，取沉淀物涂片后 固定染色；痰液标本应尽量选择有血丝部分或者颗粒状固体物制作2-3张涂片进行固定 染色；纤维支气管镜、肝穿涂片要保证厚薄均匀。3 .诊断医师阅片前及书写报告单时需再次进行核对；显微镜检查应按从左到右， 从上到下顺序阅片，防止遗漏。4 .肿块、淋巴结及甲状腺等部位穿刺应用细针穿刺，躲开大血管；做好患者心理 工作，防止晕针；穿刺物及时均匀涂片，尽量不取血性液体涂片。5 .疑难病例需重复涂片检查，宫颈刮片当天发出报告；疑难病例或者其他特殊情 况将延迟发报告时间。八、病理报告书表述的基本类型、登记、归档及审核制度（一）病理学诊断报告书表述的基本类型：（1） .1类：检材部位、疾病名称、病变性质明确的病理学诊断（2） .II类：不能完全确信疾病名称、病变性质，可在病变名称知情冠以：“符合为”、 “考虑为”、“倾向为”、“提升为"“可能为”、“疑为”之类的词语。（3） .III类：检材切片所显示病变不足以诊断为某种疾病，只能进行病变的形态描述。（4） .IV类：送检标本过于细小、破碎、固定不当、自溶等，无法做出病理学诊断。（二）病理诊断书的登记1 .病理诊断书发出后，应及时将诊断意见在登记本上登记。2 .病理申请单及有关文字资料（如会诊意见等）应及时整理归档。3 .档案管理应力求规范、完整。4 .文字及书面档案应阶段性装订成册，便于查阅。5 .使用微机存档者，应专人操作。病理切片及蜡块应及时归档，6 .病理切片与蜡块的存档时间应在20年以上，最长储存时间报请医院领导批准。（三）病理诊断书的归档1 .所有送检单病例务必进行登记，用计算机管理，要有文字打印材料。2 .切片务必晾干或者烘干后，才能归档。归档切片应按序排列，3 .蜡块务必在切面封上蜡后入柜，归档蜡块应按序排列编号标签应朝上，以利查找。5 .各类档案柜外面应写明年份与编号，以利查找。7 .各类送检单应及时清点，归类（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）, 按年份与顺序装订成册入柜。（四）病理诊断审核制度与质量操纵1 .病理诊断报告内容应包含有患者的基本情况、大体标本病变与镜下病变要点描 述、与病理诊断有关技术的检查结果与其他，详见临床病理操作规范。2 .病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理与层次清晰。关键性 文字，比如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”与数字等，要认真核对，不得有误。3 .计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型性。4 .病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或者已签名的空白报 告单。原报告单假如遗失，经病理科负责人同意后方可补发。5 .通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起35工作日发出。凡因补取 材、深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定会诊而不能如期发出报告时，应口头通 知临床科室或者发出“迟发病理诊断通知单”，说明迟发原因。6 .病理诊断报告书由主管病理医师签发后，应有上级医师进行审核签字后，才能 发送临床科室。7 .病理诊断报告发出前，应及时将诊断结果登记在登记本上。住院患者的病理学诊 断报告书应发送至有关临床科室，并履行签收手续。8 .病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，通常不予补发；必要时经病理科主 任同意能够抄件形式补发。（五）病理诊断复查制度1 .建立病理诊断二级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师以上负责复检。2 .满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、 临床与病理不相符合的，务必由主治医师及其以上资职人员签发。3 .冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4 .特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5 .经二线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或者安排外院会诊。6 .院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7 .报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8 .病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9 .病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，通常不予补发。必要时，由所在科 室临床医师申请，科主任签字后补发。（六）临床病理讨论制度1选择适当的门诊、在院或者已出院（或者死亡）的病例举行不定期的临床病例（临 床病理）讨论。2临床病例讨论，能够一科举行，也能够多科联合举行。3每次临床病例（临床病理）讨论时，务必事先做好准备，负责主治的科室应当将 有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4讨论时由主治科室的副主任医师或者主治医师或者科主任主持，负责介绍及解答 有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结 束时由主持人作总结。5临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记录本，可将讨论内 容全部或者摘要归入病历内。九、病理科会诊制度（一）科内会诊制度：1 .主检医师不能明确诊断；临床与病理诊断不符。2 .初次诊断为恶性肿瘤的病例；一组病理医师中两人或者多人的诊断意见不一致。3 .患者要求得到另外一位医师的意见；临床医师要求倾听另外一位医师的意见。4 .病理科医师遇有疑难病例，应争取在科内进行会诊。5 .经院内疑难病例会诊仍未作出最终明确诊断的病例，协助患者或者家属携带病理切 片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。6 .会诊意见应记录或者附贴于该例病理检查申请单后，一并归档。（二）科外（院外）会诊制度：1 .同意外院个人、单位送检的病理切片会诊，由高级职称的病理医师签发会诊报告。2 .对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件与诊 断标准，对疾病进行一定的解释。3 .诊断意见务必有会诊病理医师的签字。4 .需要做补做免疫组化、特殊染色与分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说 明收费标准、检查需要的时间，并征得患方同意。5 .电话咨询中只告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告内容，保护患者隐私。十、临床病理讨论制度1 .凡遇疑难病例，由科主任或者主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽 早明确诊断，提出治疗方案。2 .疑难病例包含确诊困难或者疗效不确切、特殊病人的诊治，由专科医师提出，经 专科主治医师查房后仍未能解决问题的病例。3 .科内疑难病例讨论由科主任，召集科内有关的人员进行讨论，讨论内容应包含： 目前的拟似诊断、下一步需要进行的有关检查与治疗、是否转（科）院、是否申请全院 会诊或者请上级医院来院会诊。4 .科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论， 并将讨论结果向业务副院长报告。5 .全院疑难病例讨论时，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘 要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。6 .负责主治的住院医师务必全面做好讨论记录，能够全部或者摘要归入病历内，并 按时完成讨论中决定的各类检查与治疗措施。十一、病理细胞学检查与诊断制度（-*）病理科细胞学检查制度1 .细胞学检测材料使用肿瘤或者脱落细胞检查申请单应单独编号。2 .细胞学送检材料按规范化操作提高阳性率。3 .涂片在固定、染色中切忌污染或者错号。（二）细胞病理学诊断制度1 .从事细胞病理学诊断的医师务必是经执业注册的执业医师。2 .细胞学诊断也可按确信性（I类）、意向性（II类）、技术性（III类）与无法作出（IV 类）诊断四类。报告应尽量使用诊断性名称，如有可能还应说明类型，查见癌细胞时， 尽量提示分类。3 .细胞病理学诊断有一定的局限性，阴性结果并不能否定病变的存在。4 .不能确诊时，可提请再次送检，或者请外院会诊，必要时进一步做活组织检查。5 .细胞病理诊断报告书应在2个工作日内发出，疑难病例与特殊病例除外。十二、病理细胞学诊断规范、准确的有关制度与流程.接收院内外送检的细胞学标本并签收，认真核对病人姓名、科室及标本与申请 单是否一致。1 .针吸细胞学穿刺时，做好消毒并按规范操作。2 .编号后及时离心、涂片、固定、苏木素伊红染色后，封片编号。3 .阅片前认真阅读申请单各项内容，认真阅读全片内容，结合临床写出诊断报告,4 .细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例与特殊病例除外。5 .细胞学筛查工作由具有资质的筛查员进行，由病理医师复审签字发出。6 .细胞病理学诊断报告的签发务必由具有资质的病理医师完成。7 .报告发出后，及时将涂片及申请单归档。十三、病理科知情同意制度1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合 法权益，执行本制度。2、履行知情同意手续的应为本科具有执业资格的人员，在病人需进行术中快速 冰冻检查之前，由我科医师或者临床主管大夫向病人本人或者直系家属充分说明术 中快速冰冻检查的必要性及可能出现的误诊率，征得病人或者家属同意后签署知情 同意书。3、知情同意书由病人本人签字，本人不能签字时由本人委托的直系亲属或者有 关法律规定的有关人员签字方可生效。第五章、病理诊断质量操纵管理制度一、病理质操纵度为持续提高病理诊断准确率及病理医师病理诊断水平，减少差错发生，根据有关 标准力争达到病理切片优良率290%,活检病理诊断准确率299%,细胞学病理诊断准 确率285%,冰冻切片与石蜡切片诊断符合率295%,制定如下措施：1 .每月对病理切片进行抽查评分，找出存在问题，制定改进措施并纠正。2 .病理学诊断报告书由具有执业资格的注册主治医师以上的病理医师签发，常见病的 诊断也可酌情准予资格相当的高年资病理住院医师签发。3 .诊断报告书上应有主检医师亲笔签名，难以明确诊断的应行科内会诊或者院外会 诊。4 .每月统计分析手术前后的诊断结果，统计诊断的符合率，分析原因，制定改进措施。5 .每月统计分析活检参照的细胞学诊断结果、符合率，分析不符原因，制定改进措施。6 .每月统计冰冻诊断与石蜡切片诊断符合率，分析不符原因，制定改进措施。7 .对少数经会诊不能明确诊断的，应力争做到病人随访。8 .科内每年召开一次质控小组会议进行总结。二、病理科医疗质量质控及审查制度病理科是医院重要的辅助科室，病理诊断准确率的高低直接影响患者的治疗与预 后。因此，病理科的全体员工对各项工作做到规范化、程序化、标准化，严把质量关， 杜绝事故，把差错与误诊率降到最低程度。为此，特制定下列制度：1 .医疗质量管理实行主任负责制。2 .严格按照医院、科室制订的规章制度、操作程序、工作规程与服务流程工作。3 .设立质量管理组，防止与处理各类问题。4 .严格实行标本查对制度。从标本的接收、登记、取材、制片、诊断、发报告等, 务必逐条查对。5 .严格执行病理报告二级审核制度。住院医师及主治医师根据医师职责规定签发报告，对疑难病例实行逐级审核。6 .对疑难病例建立会诊制。三、病理科质控标准1 .每月统计冰冻符合率，活检符合率，细胞学符合率，分析不符合原因，提出改进 措施。2 .每月对组织切片进行抽检并统计优良率，分析原因及改进措施。3 .对试剂管理，配置进行记录并每月检查。4 .每周进行业务学习，记录，并检查质控。5 .每月对疑难病例讨论记录进行检查并质控。6 .科室每2个月进行业务培训，记录并质控。7 .每年进行年度业务考核，记录并质控。四、病理诊断质量操纵制度L室内质控各项制度、规范应健全完善，病理科主任、各级病理医师、技术员工作 职责分明。有章可依，落实到人。2 .根据临床病理操作规范提高病理切片质量，做到病理切片厚薄均匀，贴附端 正、平坦无皱褶、色彩分明、透明清晰、树胶适量、编写清晰，定期检查制片及诊断质 量，及时发现问题，确保质量稳固，并做好室内检查评价记录与整改措施记录。3 .根据临床病理操作规范，病理大体检查及取材，做到病理报告书写规范化。4 .严格执行标本接收登记制度、归档制度，资料保管完整。5 .建立仪器维修及试剂保管制度、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有检查、 维修、保养等完整的记录。6 .执行疑难病理送上级医院病理专家会诊组会诊的制度。8 .组织全科人员每月一次业务学习。五、室内质量操纵1 .查室内质操纵片、诊断质量检查记录本，熟悉室内质控评价情况。2 .抽查部分档案，检查所订制度及规范的执行情况、报告发送期限，检查其对存在 问题的整改措施与落实情况。3 .检查使用计算机管理数据及病理资料存档等情况。4 .检查疑难病理处理情况，如是否申请会诊，并进行登记等。六、病理科质量与安全管理小组的构成与职能（一）病理科质量小组的构成：由病理科主任与科室人员构成。（二）质量管理小组的职能是诊断人员与技术人互相监督，共同承担质量责任。1 .定期检查病理切片的优良率及查冷冻切片诊断的复合率。2 .定期检查细胞学诊断的准确率及各类病理报告完成的时间。3 .定期抽查病理报告完成质量及各类病理资料是否按期归档。4 .负责科室医疗安全方面的工作及处理与有关科室及病人的医疗纠纷。5 .负责病理科工作量的统计与病理科医疗质量总结的报告。6 .负责病理科临床教学工作与人员的年度考核与继续教育工作。七、病理医疗质量与安全操纵指标1、病理科医师按照国家中医药管理局有关规定配备，技术人员与辅助人员按照与 医师1:1的比例配置。2、继续教育与技能培训人员2 90%o3、常规报告准确率2 95%o4、病理诊断报告在5个工作日内发出2 85% o5、病理报告单签字与授权文件符合率100%o6、细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人，抽查达到规定要求、90虬细胞 病理学诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例与特殊病例除外。7、院级会诊资料完整，通过业务主管部门批准。抽查达到规定要求、90%o8、标本交接制度与流程有关人员知晓率100%。9、取材后剩余的标本在标本柜中妥善储存至病理报告发出后的2周。10、常规制片应在取材后厂2个工作日内完成。内镜小的活检、穿刺等需连续切片 很多于6片。常规切片的优良率应290%。11、术中快速病理诊断准确率应2 90%o12、病理科应当加强病理档案的储存与管理，其中病理切片、蜡块与阳性涂片储存 期限为20年，阴性涂片储存期限为1年。13、建立质量管理记录，包含标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放与试剂、 耗材、仪器使用与室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录储存期为1年。八、病理诊断及制片质量考核制度1 .随机抽取20份病理报告检查报告书写及及时发出是否按规范要求。字迹清晰， 无涂改。有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。签发报告人亲笔签名。2 .随机抽取5份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率2 90%、报告发出是否及时，并查找分析原因。3 .随机抽取10份细胞学与活检或者手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出 是否及时，并查找分析原因。4 .随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。5 .以上考评结果科主任查阅并签字，并在科室上总结，提出整改措施。九、病理诊断阅片诊断报告制度1 .病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标木种类及组织块是否相符； 应认真阅读申请单提供的各项资料与大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。 注意各类有意义的病变。必要时应向有关临床医师熟悉更多的临床信息。2 .进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。2 .收到标本后，根据各类标本的不一致操作规则与制片要求及时制成涂片。3 .严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳固。4 .建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片不能确定诊断，可转上级医院会诊。5 .做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加盖玻片封固储存。6 .废弃的细胞学标本应无害化处理。五、考勤制度1 .强化工作纪律，增强组织纪律观念，确保各项工作顺利进行。2 .本科人员应认真执行院有关纪律考勤的各项规章制度，切实做到赏罚分明。3 .本科室考勤人员在科主任的领导下，应坚持原则、秉公办事，绝不同意弄虚作假。4 .职工请假须本人申请3日内由主任签署意见后报医务科批准后方可离开，休假期 满返岗，应办理销假手续，未经科主任与院人事科批准续假无效。5 .职工病假务必持有保健科医生“病情证明”，经科主任批准方可准假。6 .上班迟到、脱岗、无故不到岗，视情节轻重依照医院有关规定予以惩处。7 .休病假，事假，工休假，探亲假，婚，产假等，应按国家政策规定执行。8 .科主任每月应按要求如实准确地及时统计填写考勤表，如发现问题及时纠正。六、进修实习人员管理制度1 .按时上下班，不准迟到早退；上班时间监守工作岗位，不准擅离职守。2 .有事要请假，否则视情节轻重给予批判教育，直至予以辞退。3 .上下班前主动搞卫生。4 .进修生要严格管理认真负责，要培养他们高尚的敬业精神，严谨的工作作风，技 术操作规范化与标准化，杜绝一切差错或者事故苗头发生。5 .负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语言服务。6 .进修生要尊重老师与工作人员，虚心学习，努力工作。七、病理档案管理制度（一）资料归档制度1 .医师在诊断工作结束后，资料应及时归档。2 .所有送检申请单及玻片资料，均务必进行登记，及时清点，分类、归档。3 .文字资料按年份与顺序装订成册，上架或者入柜。4 .如用计算机管理的，务必有资料备份。5 .切片务必晾干，才能归档，归档切片应按顺序排列。6 .蜡块务必在切面封上蜡后才能入柜。7 .归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，各类档案柜外面应写明年份与编号。（二）借片管理制度1 .活体组织检查及尸体检查的文字资料，切片，蜡块原则上都要长期储存。如要销 毁储存20年以上的资料，需经医院有关领导批准，并做好记录。2 .细胞学检查宫颈刮片，胸腹水及痰涂片阴性片不保留外，其余资料都需长期储存。3 .负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切 片数，必要时亲自观察标本，补充或者订正病变描述，指导或者亲自补取组织块。4 .应熟悉患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅有关切片等病理学检查资料， 以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5 .主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患 者或者患者亲属，熟悉病情。疑难病例由上级医师复核并签署全名。6 .对各类病理组织学变化作准确的描述，作为诊断根据，但要密切结合临床。如与 临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或者再深切蜡块、重取 组织；或者与临床医师商榷。7 .疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或者电镜，并应请示科主任或者提请 全科会诊及院外专家会诊。8 .主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、有关技术检查结果、有 关临床资料与参考病理会诊意见等，作出病理诊断或者提出病理诊断意见，清晰地书写 于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9 .经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或者复印件附贴存档。10 .病理科自同意送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，通常情况下为5个 工作日以内。由于某些原因（包含脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化 学染色、疑难病例会诊或者传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告 书时，应以口头或者延迟报告形式告知有关临床医师或者患方说明原因。11 .病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师与患方人员提供有 病理医师签名的空白病理学诊断报告书。12、病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。十、服务质量管理制度（一）上班工作制度1 .每天上班提早5分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣帽端正。2 .工作人员要认真负责，做到态度与蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争 吵。应向病人认真解释提出的问题，并告知取报告单的时间。3 .上班时间不干与工作无关的情况。4 .严格执行查对制度与各类操作规程，查对病人姓名、性别、年龄、住院号与有无 漏收费及错误收费的情况。5 .组织标本取材台要严格按无菌操作与消毒隔离制度要求进行操作，戴口罩、帽子。6 .正确处理好医患关系，努力塑造医院科室新形象。7 .若发现因态度不好而受到投诉者，经查实按规定处罚。（二）差错事故医疗纠纷处理登记制度1 .经常进行医德医风教育，加强病理工作人员的责任心与自觉执行各项制度规程。2 .认真执行各项查对制度，如标本的接收、编号、病理申请单的各项内容、标本的 质量、试剂的品种与质量、仪器的运行状态、病理诊断结果核对、质控情况等。3 .严防病理标本丢失或者损坏，防止漏检、错检。4 .操作严格按规程，避免过失误差。5 .正确对待各类差错，发现差错力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或者医 疗事故后立即组织抢救，并报告医务科、院领导。6 .对各类差错与事故的处理、补救与善后措施应作简明的记录。7 .视差错的不一致情况对有关责任人进行批判教育，按医院有关规定严肃处理加强 对差错事故的防范管理及对工作人员的安全医疗教育，经常检查分析，发现隐患及时解 决。（三）与临床联系制度1 .在病理诊断过程中如有疑问，及时与临床医师联系，及时在相应患者的病理申请 单上记载临床医生提供的有用信息。2 .建立病理科与临床联系登记本，及时记载临床反馈的各类信息。3 .与临床各科室保持联系，改进临床病理检查过程中存在的不足。4 .定期到临床科室联系，与临床科室医师互通信息，提出病理工作中存在的问题与 不足加以改正。十一、病理诊断医师分级授权制度与程序（一）分级授权制度：出具病理诊断报告的医师务必具有临床执业医师资格并具备初 级以上病理学专业技术职务任职资格，经病理诊断专业知识培训或者专科进修学习1年。1、实习医师：负责病理科标本取材。2、住院医师：标本大体取材、细胞学检查等项病理常规工作，对常见病、多发病 可做出病理诊断，对复杂病变、恶性病变做出初步诊断。3、主治医师：指导住院医师进行标本大体取材，签发常规病理及细胞学报告。4、高年资主治医师（具有5年以上病理工作经验）：审核下级医师疑难报告，签 发书中快速冰冻报告。5、副主任医师及主任医师：审核下级医师疑难报告，签发书中快速冰冻报告，会 诊外院疑难病例切片。（二）病理诊断医师分级授权程序实习医师I通过病理诊断专业知识培训或者专科进修学习3年、科室考核合格住院医师I病理诊断工作3-5年，通过国家专业技术考试、科室考核合格主治医师I病理诊断工作5年、科室考核合格高年资主治医师I通过国家专业技术考试、科室考核合格十二、病理技术人员分级授权制度与程序（一）病理技术人员分级授权管理制度1 .副主任医师对科室的工作全面负责，包含试剂的订购，科室收入与支出汇总，进 修实习人员的培训考核，科室常规工作的安排及质量操纵。2 .主管技师应对科室的试剂使用情况全面熟悉，定期上报试剂使用情况及订购表， 并对技师的工作进行指导。3 .技师对科室常规务必熟练掌握，参与科室的业务学习，对常规工作同意科室医师 的质量检查及考核；管理科室文字材料，切片、蜡块储存归档，对特殊病例资料的调取 及归档，严格履行病理科资料的管理制度。4 .病理科技术人员