动脉血气分析的临床应用进展.ppt

动脉血气分析的临床应用进展第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生 一、动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡 (一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg 3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭 举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭 (二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱)2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱 (2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡 二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症 2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值:动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿 3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿 4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下（PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37）测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿 5.缓冲碱（buffer base，BB）体液中所用缓冲阴离子总和 包括HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（base defect,BD）它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 全血碱剩余BEbBE15ABE 细胞外液碱剩余BE5BEECFSBE 7.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24 mmol/L)物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L)正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3-值8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量，理论上应与HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干扰，比HCO3-偏高。其意义同HCO3-值。9.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0 PvO2正常值40mmHg PvO2受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代。10.血氧饱和度（SO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。依据PaO2、血红蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和。理论上讲每克血红蛋白可结合 1.39 ml氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为 1.34 ml。故临床常用的动脉血氧合量（CaO2）由下列公式计算：CaO21.34ml/gHb（g/100 ml）SaO2（）0.003（ml/mmHg.100 ml）PaO2（mmHg）。按上述计算，在一般正常条件下每100 ml的血约含20 ml氧。三、动脉血气分析测定方法动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：正确的动脉血样品的采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性 (一)样品的采集与保存要获得准确的血气与pH测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。1.样品的采集 样品采集的主要要求：合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟 后再采取,否则应注明吸氧浓度 采血部位与方法：采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PCO2下降。首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可。为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配成1 000 U/ml)湿润2 ml注射器内壁并充满死腔(肝素含量约为4050 U)。动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。2.样品的保存 采血后应尽快进行测定 原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（0）或放置冰箱内，最好不超过两小时。（二）静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血，但在临床上常可遇到病人动脉穿刺困难，特别是婴幼儿，此时往往用静脉血取代动脉血测定。但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。其理由为：动、静脉血pH、PCO2、HCO3-有明显替代 关系，即 静脉血pH较动脉血pH低0.030.05 静脉血PCO2较动脉血PCO2高57mmHg 动、静脉血HCO3-大致相等静脉血PO2不仅受呼吸功能影响，而且 受循环功能影响，当微循环障碍时，血 液在毛细血管停留时间延长，组织利用 氧增加，回到静脉血PCO2可明显下降，此时可表现为PaO2正常,而PvO2明显下降。七、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。下面主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差 目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降 反之亦相同 (2)原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混 合性酸碱失衡存在PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒 pH 7.40pH 24 mmol/L24 mmol/L、PaCOPaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg 呼酸呼酸pH 7.40pH 7.40、HCOHCO3 3-24 mmol/L24 mmol/L、PaCOPaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg 代碱代碱pH 7.40pH 7.40、HCOHCO3 3-24 mmol/L24 mmol/L、PaCOPaCO2 2 40 mmHg 7.40pH 7.40、HCOHCO3 3-24 mmol/L24 mmol/L、PaCOPaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg 呼碱呼碱 举例：pH 7.32、HCO3-15 mmol/L、PaCO2 30 mmHg分析：PaCO230 mmHg40 mmHg，可能为呼碱；HCO3-1524mmol/L，可能代酸，但因pH 7.327.40偏酸结论：代酸 举例：pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48 mmHg分析：PaCO2 48mmHg40mmHg，可能呼酸 HCO3-3224mmolL，可能代碱，但因pH 7.457.40偏碱结论：代碱 举例：pH 7.42、HCO3-19 mmol/L PaCO2 29 mmHg分析：PaCO2 29mmHg40mmHg，可能呼碱 HCO3-1924 mmolL，可能代酸 但因pH 7.427.40偏碱结论：呼碱 举例：pH 7.35、HCO3-32 mmol/L PaCO2 60 mmHg分析：PaCO260mmHg40mmHg,可能呼酸 HCO3-3224 mmol/L,可能代碱,但因pH 7.357.40偏酸结论：呼酸 3.分析单纯性和混合性酸碱 失衡 根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸举例：pH 7.22、HCO3-20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析：PaCO2 5040 mmHg HCO3-2024 mmol/L结论：呼酸并代酸 (2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱举例：pH 7.57、HCO3-28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析：PaCO23240mmHg HCO3-2824 mmolL结论：呼碱并代碱 PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。举例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42 mmolL分析:PaCO275明显大于40 mmHg HCO3-42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断：PaCO2 7540 mmHg，提示有呼酸可能 用公式计算HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 预计HCO3-=2412.255.58 =36.255.58=41.8330.67实测HCO3-4241.83 mmolL，提示代碱存在。结论：呼酸并代碱 (4)部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。举例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO2 7040 mmHg，可能为呼酸 HCO3-4124mmol/L可能为代碱 pH 7.397.40，偏酸性，提示：可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计HCO3-=2410.55.58 =34.55.58=28.9240.08 实测HCO3-4140.08mmol/L，提示代碱存在结论：呼酸并代碱 4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。举例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能按代碱公式计算:PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg预计PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg实测PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示：有呼碱成立 虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。举例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在。按代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2182 =2922731 mmHg 实测PaCO22427mmHg提示:呼碱存在。虽然pH 7.39在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。举例举例:pH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg、HCOHCO3 3-35 mmol/L35 mmol/L分析分析:根据动脉血气分析结果，判断为：根据动脉血气分析结果，判断为：HCO HCO3 3-353524 mmol/L24 mmol/L，可能为代碱，可能为代碱 PaCO PaCO2 2 525240 mmHg40 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 pH7.45 pH7.457.407.40，偏碱，偏碱结论结论:代碱代碱 若按代碱公式计算：若按代碱公式计算：预计预计PaCOPaCO2 2正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 240400.90.9（35-35-2424）5549.9549.9544.944.954.9 mmHg54.9 mmHg实测实测PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg在此代偿范围内。在此代偿范围内。结论结论:代碱代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之之COCO2 2排出后碱中毒（排出后碱中毒（post hypercapnic akalosispost hypercapnic akalosis）。）。必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。具体步骤为：先用预计代偿公式计算出HCO3-抑或PCO2-代偿范围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡；计算AG，判断是否并发高AG代酸；计算潜在HCO3-，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在 HCO3-，用潜在 HCO3-替代实测 HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计 HCO3-相比，若潜在 HCO3-大于预计 HCO3-，即可判断并发代碱存在；结合临床综合分析判断。l经皮血氧饱和度监测是一无创监测技术l临床上广泛应用l危重病人监测中发挥了重要作用l不能替代动脉血气分析检查l经皮血氧饱和度无正常参考值l作为个人而异，动态监测有价值lSTO290%时，PaO2约为60mmHgl危重病人监测时出现STO2变化不大l病情明显恶化lPaCO2升高可能l必须及时行动脉血气分析检查l休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义 谢 谢