冠脉痉挛综合征.ppt

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识中国专家共识冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识专家组 2015.4历史：历史：1845 1845 年，年，LATHAM LATHAM 提出冠状动脉痉挛提出冠状动脉痉挛(CORONARY(CORONARY ARTERY SPASMARTERY SPASM，CAS)CAS)可导致心绞痛。可导致心绞痛。1959 1959 年年PRINZMETAL PRINZMETAL 观察到一组与劳力性心绞痛不观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图图ST ST 段抬高，命名为变异型心绞痛段抬高，命名为变异型心绞痛冠状动脉痉挛（冠状动脉痉挛（CAS）一、冠状动脉痉挛综合征（一、冠状动脉痉挛综合征（CASS）新概念）新概念 n n 冠状动脉痉挛概念冠状动脉痉挛概念 (coronary artery spasm(coronary artery spasm syndromesyndrome，CASS)CASS)n n冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，现为不同的临床类型，包括包括CASCAS引起的典型变异引起的典型变异型心绞痛、非典型型心绞痛、非典型CASCAS性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死（AMIAMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASSCASS）。二、二、二、二、CASSCASS流行病学流行病学流行病学流行病学 n n目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑来自临床因胸痛怀疑CASSCASS的高危人群。的高危人群。n n日本研究的阳性率为日本研究的阳性率为43%43%，n n韩国研究的阳性率为韩国研究的阳性率为48%48%，n n我国一项研究发现阳性率高达我国一项研究发现阳性率高达75%75%。n n不同研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与不同研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。入选人群的基本特征略有差异相关。三、三、三、三、CASSCASS的临床类型和检测方法的临床类型和检测方法的临床类型和检测方法的临床类型和检测方法 n n（一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种)n n1 1、典型、典型CASCAS性心绞痛（变异型心绞痛）性心绞痛（变异型心绞痛）n n其病理基础是其病理基础是CASCAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，n n心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。力活动也不会诱发。n n发作时心电图呈一过性发作时心电图呈一过性STST段抬高，段抬高，T T波高耸，或波高耸，或T T波假性波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。诱发出局限性或节段性痉挛。（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种种种)n n2 2、非典型、非典型CASCAS性心绞痛性心绞痛 n n病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。n n临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图作的轻度胸闷，伴有心电图STST段下移和（或）段下移和（或）T T波倒置，多数波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。兴奋交感神经的动作减轻。n n冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性性CASCAS，少数为局限性痉挛。，少数为局限性痉挛。（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种种种)n n3 3、CASCAS诱发诱发AMI AMI n n完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMIAMI，多数在夜间或，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，n n临床表现类似临床表现类似STST段抬高段抬高AMIAMI。在症状缓解后或在冠状动脉。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种种种)n n4 4、CASCAS诱发心律失常诱发心律失常 n n严重而持久的严重而持久的CASCAS可诱发各种心律失常，可诱发各种心律失常，n n左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；n n右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。或完全性房室传导阻滞。（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种种种)n n5 5、CASCAS诱发心力衰竭诱发心力衰竭 n n反复发作的弥漫性反复发作的弥漫性CASCAS可导致缺血性心肌病，临床表现为可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或绞痛或AMIAMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（CCBCCB）在改善症）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。n n6 6、CASCAS诱发无症状性心肌缺血诱发无症状性心肌缺血 n n动态心电图监测可表现为动态心电图监测可表现为STST段抬高或压低而无明显症状。段抬高或压低而无明显症状。（二）检测方法（二）检测方法（4种）种）n n1 1、非激发试验方法、非激发试验方法 n n（1 1）发作时心电图：典型）发作时心电图：典型CASCAS表现为表现为STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV和（或）和（或）T T波高耸（包括波高耸（包括T T波假性正常化），波假性正常化），伴对应导联伴对应导联STST段压低，但临床难以捕捉；非典型段压低，但临床难以捕捉；非典型CASCAS表现为表现为STST段压低或仅段压低或仅T T波倒置；无症状性心肌缺波倒置；无症状性心肌缺血患者仅有上述血患者仅有上述ST-TST-T改变而无胸痛症状。改变而无胸痛症状。n n（2 2）动态心电图：可提高捕捉到发作时心电图的几）动态心电图：可提高捕捉到发作时心电图的几率，但检出率仅为率，但检出率仅为20%-30%20%-30%。（二）检测方法（二）检测方法（二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）种）种）n n2 2、联合负荷试验诊断方案、联合负荷试验诊断方案 n n符合下面三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：符合下面三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：n n（1 1）静息状态下发作胸闷或胸痛；）静息状态下发作胸闷或胸痛；n n（2 2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性性STST段改变，包括段改变，包括STST段抬高或压低段抬高或压低 0.1mV0.1mV；清晨易诱发，；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；午后不易诱发，结合临床综合判断；n n（3 3）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。（二）检测方法（二）检测方法（二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）种）种）n n3 3、非创伤性激发试验、非创伤性激发试验 n n非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但敏感性较低。运动试验等，尽管安全、特异性较高，但敏感性较低。n n联合应用可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳联合应用可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。例如：过度换气与冷加压试验联合，过度换气与运性率。例如：过度换气与冷加压试验联合，过度换气与运动试验联合。动试验联合。（二）检测方法（二）检测方法（二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）种）种）n n4 4、创伤性药物激发试验创伤性药物激发试验n n乙酰胆碱乙酰胆碱/麦角新碱激发试验：麦角新碱激发试验：n n多体位造影确保冠脉无明显狭窄病变；多体位造影确保冠脉无明显狭窄病变；n n分别行左右冠脉激发试验：阶梯剂量；分别行左右冠脉激发试验：阶梯剂量；n n诱发诱发CASCAS，狭窄达，狭窄达90%90%以上；以上；n n规范操作风险并不高；规范操作风险并不高；n n仍是目前公认的仍是目前公认的金标准金标准 CASS临床诊断建议临床诊断建议n n除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断性药物激发试验仍是目前诊断CASSCASS的金标准，的金标准，n n但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；积极但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，逐步积累我国的经验；有条件者可积极开展法，逐步积累我国的经验；有条件者可积极开展创伤性诊断方法。创伤性诊断方法。图图1 冠状动脉痉挛综合征（冠状动脉痉挛综合征（CASS）诊断流程图）诊断流程图 四、四、CASS的治疗的治疗 n n（一）急性发作期的治疗（一）急性发作期的治疗 n n原则：迅速缓解持续性原则：迅速缓解持续性CASCAS状态。状态。n n1 1、硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服、硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服 。n n2 2、CCBCCB：短效：短效CCBCCB，可与硝酸酯类药物联用；推荐地尔硫，可与硝酸酯类药物联用；推荐地尔硫卓静滴或冠状动脉内注射。卓静滴或冠状动脉内注射。n n3 3、镇静镇痛药物：慎用吗啡。、镇静镇痛药物：慎用吗啡。n n 4 4、抗血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林、抗血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林300mg300mg和和氯吡格雷氯吡格雷300600mg300600mg负荷剂量，后续阿司匹林负荷剂量，后续阿司匹林100mg/d100mg/d和和氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d常规剂量维持。常规剂量维持。（二）稳定期治疗（二）稳定期治疗（二）稳定期治疗（二）稳定期治疗 n n原则：坚持长期治疗，目的是防止复发，减少原则：坚持长期治疗，目的是防止复发，减少CASCAS性心绞性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CASCAS诱发的急诱发的急性心脏事件。性心脏事件。n n1 1、危险因素和诱发因素的控制：包括戒烟酒、控制血压、危险因素和诱发因素的控制：包括戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。减轻精神压力等。n n2 2、药物治疗、药物治疗 n nCCBCCB：疗效最肯定且应用最广泛的药物。如地尔硫卓、硝：疗效最肯定且应用最广泛的药物。如地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平和贝尼地平苯地平、氨氯地平和贝尼地平CASS CASS 中中中中CCBCCB的药物。的药物。的药物。的药物。n n(1)(1)地尔硫卓地尔硫卓:适用于心率偏快且心功能良好的患者。适用于心率偏快且心功能良好的患者。n n常用剂量为常用剂量为30 30 60 mg/60 mg/次，每日次，每日3 3 4 4 次。次。n n其缓释或控释制剂其缓释或控释制剂90 mg/90 mg/次，每日次，每日1 1 2 2 次，次，n n清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。n n(2)(2)硝苯地平缓释或控释制剂硝苯地平缓释或控释制剂:主要适用于心动过缓和合并主要适用于心动过缓和合并高血压的高血压的CASS CASS 患者。常用剂量缓释制剂患者。常用剂量缓释制剂20 mg/20 mg/次，每日次，每日2 2 次次;控释制剂控释制剂30 mg/30 mg/次，每日次，每日1 1 2 2 次。次。n n(3)(3)氨氯地平氨氯地平:适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的的CASS CASS 患者。常规剂量患者。常规剂量2.5 2.5 10 mg/10 mg/次，每日次，每日1 1 次。次。（二）稳定期药物治疗（二）稳定期药物治疗（二）稳定期药物治疗（二）稳定期药物治疗n n硝酸酯类药物：其预防硝酸酯类药物：其预防CASSCASS复发的疗效不如复发的疗效不如CCBCCB，常用于，常用于不能使用不能使用CCBCCB时的替代或当时的替代或当CCBCCB疗效不佳时与之联合。由疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下应尽可能留下68h68h的空白期以防发生耐受。的空白期以防发生耐受。n n钾通道开放剂：尼可地尔；禁用于心源性休克、伴有左心钾通道开放剂：尼可地尔；禁用于心源性休克、伴有左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。室衰竭、低血压和特异性体质的患者。n n他汀类药物：改善血管内皮功能，应坚持长期应用，但尚他汀类药物：改善血管内皮功能，应坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。无充分的循证医学证据。（二）稳定期药物治疗（二）稳定期药物治疗（二）稳定期药物治疗（二）稳定期药物治疗n n抗血小板治疗：阿司匹林抗血小板治疗：阿司匹林100mg/d100mg/d，以防发生急性冠状动脉，以防发生急性冠状动脉事件。事件。n n 受体阻滞剂：对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌受体阻滞剂：对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCBCCB和硝酸和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性 受体阻滞剂。受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的对于冠状动脉无显著狭窄的CASSCASS患者禁忌单独使用。患者禁忌单独使用。n n中医药治疗：有研究显示，中成药可用于治疗中医药治疗：有研究显示，中成药可用于治疗CASCAS性心绞痛，性心绞痛，但需循证医学证实。但需循证医学证实。对长期药物治疗的推荐对长期药物治疗的推荐对长期药物治疗的推荐对长期药物治疗的推荐n n以控烟、调整血脂、抗血小板和以控烟、调整血脂、抗血小板和CCBCCB为主的综合防治方案。为主的综合防治方案。n n长效长效CCBCCB是预防是预防CASSCASS复发的主要药物复发的主要药物，其中地尔硫卓和贝尼，其中地尔硫卓和贝尼地平可以作为首选，地平可以作为首选，n n若效果欠佳或不能耐受，可换用不同的若效果欠佳或不能耐受，可换用不同的CCBCCB；若单一药物治；若单一药物治疗控制不理想，可以联合应用疗控制不理想，可以联合应用CCBCCB和硝酸酯类；若仍不理想和硝酸酯类；若仍不理想可以换用可以换用CCBCCB与尼可地尔联合；若与尼可地尔联合；若CASSCASS合并显著血管狭窄或合并显著血管狭窄或心肌桥，在使用心肌桥，在使用CCBCCB及硝酸酯类无效的情况下，方可考虑及硝酸酯类无效的情况下，方可考虑CCBCCB和（或）硝酸酯类与和（或）硝酸酯类与 受体阻滞剂的联合应用。所有受体阻滞剂的联合应用。所有CASSCASS患者均不主张单用患者均不主张单用 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。n n抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。3 3、非药物治疗、非药物治疗、非药物治疗、非药物治疗 n n经皮冠状动脉介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗：CASSCASS患者原则上不主张介入治疗，患者原则上不主张介入治疗，个案报告显示，中重度冠状动脉狭窄基础上合并个案报告显示，中重度冠状动脉狭窄基础上合并CASCAS者可者可能从介入治疗中获益。能从介入治疗中获益。n n埋藏式自动除颤起搏器：对于因埋藏式自动除颤起搏器：对于因CASCAS诱发的持续性室性心诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。谢谢！谢谢！