出凝血课件(终版).ppt

出血、血栓、止血检测出血、血栓、止血检测江西省儿童医院检验科江西省儿童医院检验科 柯柯 江江 维维血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血血液凝固血液凝固 血液由流动的血液由流动的液体液体状态变成不流动的状态变成不流动的凝胶凝胶状状血块的过程称为血块的过程称为凝血凝血。血浆血浆：内有纤维蛋白原和凝血因子内有纤维蛋白原和凝血因子 血清血清：缺少纤维蛋白原和部分凝血因子，缺少纤维蛋白原和部分凝血因子，但但 增添了一些由血管内皮细胞和血小板增添了一些由血管内皮细胞和血小板 释放的化学物质。释放的化学物质。人体止血包括人体止血包括血管、血小板、凝血血管、血小板、凝血和纤溶系统和纤溶系统四个主要方面，这四方面四个主要方面，这四方面之间又相互作用和调控。之间又相互作用和调控。作为一个检验医生作为一个检验医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何建议医生正确选择实验室如何建议医生正确选择实验室检查项目检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果抗凝机制抗凝机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制血管壁血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWF一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性二、血小板的作用二、血小板的作用血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()()Fg Fg PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速 (）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。透性和脆性。血小板止血功能血小板止血功能粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释释放放活活性性物物质质，促促进进血血小小板板聚聚集集，增增强强血血管管收缩收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指一期止血缺陷指血管壁和血小板血管壁和血小板的缺陷。的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）出血时间（出血时间（BTBT）血小板计数（血小板计数（PLTPLT）血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血血液液由由流流动动状状态态变变为为凝凝胶胶状状态态称称血血液液凝凝固固。是是由由一一系系列列凝凝血血因因子子参参加加的的、复复杂杂的的酶酶促促反反应应和和分子聚合过程。分子聚合过程。血液凝固血液凝固l血管损伤后出血血管损伤后出血l止血过程：止血过程：1.血管收缩血管收缩血管变窄血管变窄目的是减少血液流向受损区域目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积血小板堆积血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处粘附在血管壁上粘附在血管壁上凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似该作用类似“多米诺骨牌多米诺骨牌”Structure of Blood Clot在损伤处形成凝块在损伤处形成凝块:内皮细胞释放内皮细胞释放抗凝物质抗凝物质(肝素肝素,AT AT 蛋白蛋白C).C).历史历史 l1717世纪中叶世纪中叶 -从血细胞和血清中分出从血细胞和血清中分出“凝块纤凝块纤 维维”，进行形态研究，进行形态研究l1919世纪初世纪初 -现代凝血概念的起源现代凝血概念的起源 -“-“凝块纤维凝块纤维”来源于血浆，命名来源于血浆，命名为为 纤维蛋白纤维蛋白 -发现发现“凝血酶凝血酶”l 20 20世纪初世纪初 -提出凝血理论，是外源凝血途径提出凝血理论，是外源凝血途径 的基础的基础 -认为认为Fg、II、TF、Ca2+2+参与凝血。参与凝血。l 1964 1964年年 -“-“瀑布学说瀑布学说”，少量，少量FXII即能使大即能使大 量凝血酶原转为凝血酶量凝血酶原转为凝血酶 -内源凝血途径的基础。内源凝血途径的基础。l 上世纪上世纪9090年代后年代后 -组织因子途径学说组织因子途径学说 n存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原n血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。n当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成有活性的酶，形成“瀑布样反应瀑布样反应”。n凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程一旦开始，一定会进行到底；n凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个个(经典经典），以及高分子量激肽原，以及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无活性状态无活性状态1 1维生素维生素K K依赖的凝血因子依赖的凝血因子包括包括FII、VII、IX和和X（PC、PS）共同特点：分子结构中的氨基（共同特点：分子结构中的氨基（N）末端）末端含有含有-羧基谷氨酸残基（羧基谷氨酸残基（-Gla）-Gla在肝细胞内的生物合成依赖在肝细胞内的生物合成依赖VitK的的介导介导具有结合具有结合Ca2+的能力，并借助于的能力，并借助于Ca2+与磷与磷脂膜结合，脂膜结合，Ca2+起起“搭桥搭桥”作用作用（-羧基谷氨酸羧基谷氨酸Ca2+2+-磷脂膜）磷脂膜）若缺乏若缺乏Vit K 或上述或上述4个因子个因子N端无端无-Gla 则无凝血活性，可导致新生儿则无凝血活性，可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病。出血或获得性成人出血性疾病。1)因子因子II-凝血酶原，凝血酶原，prothrombin分子量分子量7200072000，血浆浓度，血浆浓度1500nmol/L生理活化途径：生理活化途径：FIIA和和B两条两条肽链构成肽链构成的凝血酶的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶凝血酶原酶精精274274-苏苏275275肽键断裂，肽键断裂，释放出释放出F1+2中间中间产物产物凝血酶原酶凝血酶原酶精精323323-异亮异亮324324肽键断裂肽键断裂凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，为常染色体隐性遗传性疾病。为常染色体隐性遗传性疾病。2)因子因子VII-VII-稳定因子稳定因子，stable factor l分子量分子量48000，血浆浓度，血浆浓度10nmol/Ll组织损伤时，组织损伤时，TF释放到血液中，释放到血液中，lFVII与其结合，分子构型改变，与其结合，分子构型改变，l暴暴露露活活性性部部位位，成成为为VIIa，凝凝血血活活性增强约性增强约100倍倍lTF-FVIIa-Ca2+可可 激激 活活 FX和和 IX，使使 内源及外源凝血途径相沟通内源及外源凝血途径相沟通l由由TF释释放放到到TF-FVIIa-Ca2+形形成成的的过程是体内最重要的凝血途径过程是体内最重要的凝血途径lFVII缺陷常合并严重出血。缺陷常合并严重出血。3)因子因子IX-血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分，plasmathromboplastincomponent,PTC C分子量分子量5700057000，血浆浓度，血浆浓度8080nmol/L。C可被可被FXIa或或TF-FVIIa-Ca2+2+复合物激活复合物激活 FIXFXIa精精146146-丙丙147147肽键断裂肽键断裂无活性无活性双链双链-FIXFXIa使重链上使重链上的精的精181181-缬缬182182肽键断裂肽键断裂有活性有活性-FIXa FIX缺乏为血友病缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗，是一种性联隐性遗传性疾病传性疾病4)4)因子因子X-stuart-prower因子因子 分子量分子量5500055000，血浆浓度，血浆浓度160 160 nmol/L。处于处于-内源、外源及共同途径的交点，内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义。具有重要的生理和病理意义。可被可被IXa-VIIIa-Ca2+2+-磷脂、磷脂、TF-FVIIa-Ca2+2+激活激活有活性有活性的的-FXaFX重链上的精重链上的精5151-异亮异亮5252肽键断裂，从其肽键断裂，从其N端端释出一小肽释出一小肽从其从其C端释出含端释出含1717个氨基酸残基个氨基酸残基的一小肽的一小肽有酶活性有酶活性的的-FXa FX缺缺陷陷为为常常染染色色体体隐隐性性遗遗传传性性疾疾病，两性均可受累病，两性均可受累。2接触凝血因子接触凝血因子指参与内源性凝血途径接触相激活的指参与内源性凝血途径接触相激活的凝血因子，包括凝血因子，包括FXII、XI、PK、HMWK 共同特点共同特点：通过接触反应启动内源通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系等系统相联系缺乏并不出现出血现象（除缺乏并不出现出血现象（除FXI缺乏缺乏有轻度出血外），反而表现出不同有轻度出血外），反而表现出不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降降1)1)因子因子XII-XII-接触因子接触因子，hageman factor,HFl为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。lFXII的的激激活活不不再再是是体体内内凝凝血血的的一一个个重重要要环环节节，而对纤溶系统的激活作用更大）而对纤溶系统的激活作用更大）l体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXIIFXII的激活：的激活：固相激活固相激活l与带负电荷的物质接触与带负电荷的物质接触 -体内：胶原、微纤维、基底膜体内：胶原、微纤维、基底膜 长链脂肪酸等长链脂肪酸等 -体外：玻璃、白陶土、硅藻土等体外：玻璃、白陶土、硅藻土等l分子构型发生改变分子构型发生改变l活性部位暴露活性部位暴露FXIIaFXII的激活：的激活：液相（酶类）激活液相（酶类）激活单链单链FXII激肽释放酶激肽释放酶纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶胰蛋白酶等胰蛋白酶等在精在精353353-缬缬354354肽键处断裂肽键处断裂-FXIIa（重链和重链和轻链，酶轻链，酶活性中心活性中心位于轻链位于轻链）激肽释放酶激肽释放酶在重链精在重链精334334处裂解处裂解-FXIIa仍有酶活性仍有酶活性血液中血液中FXI是与是与HMWK结合成结合成 复合物的形式存在。复合物的形式存在。CFXIa激活纤溶的作用大于激活激活纤溶的作用大于激活FIX，甚至大于甚至大于FXIIa对纤溶的作用对纤溶的作用 FXI凝血酶凝血酶或或体外体外FXIIa精精369369-异亮异亮370370肽键断裂肽键断裂FXIa（活性中心位于活性中心位于2 2条条轻链轻链C端的丝氨酸残基端的丝氨酸残基）2)2)因子因子XI-XI-血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质，plasma thromboplastin antecedent,PTA 3)激肽释放酶原激肽释放酶原prekallilarein,PK与与FXI相似，相似，PKPK在血液中是与在血液中是与 HMWK结合成复合物的形式存在。结合成复合物的形式存在。PK缺陷与缺陷与FXII一样，病人无任何一样，病人无任何 出血症状，却常合并血栓栓塞性疾病出血症状，却常合并血栓栓塞性疾病PKFXIIa精精371371-异亮异亮372372肽键断裂肽键断裂K（酶活性中心位于轻链，（酶活性中心位于轻链，重链区有于重链区有于HMWK结合结合 的部位）的部位）K的作用是激活的作用是激活FXII、FXI，使使HMWK 激肽，激肽，使使PLG（纤溶酶原）（纤溶酶原）PL 4)4)高分子量激肽原高分子量激肽原 high molecular wight kininogen,HMWK 血血液液中中HMWKHMWK与与PKPK、FXIIFXII结结合合成成复复合合物物的的形式存在，起形式存在，起辅因子辅因子作用。作用。l参与参与FXII、FXI的激活的激活l生生成成的的激激肽肽有有扩扩张张血血管管、增增加加血血管管通通透透性性及及降降低血压的作用低血压的作用lHMWK缺缺陷陷与与其其他他接接触触活活化化因因子子缺缺陷陷病病人人一一样样，无出血症状。无出血症状。3对凝血酶敏感的凝血因子对凝血酶敏感的凝血因子包括包括FI、V、VIII、XIII共同特点：对凝血酶甚为敏感，从而共同特点：对凝血酶甚为敏感，从而 发生酶促反应或被激活发生酶促反应或被激活 1)1)因子因子I-I-纤维蛋白原纤维蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)fibrinogen,Fg(FIB)l为为血血液液凝凝固固的的基基础础物物质质，是是凝凝血血酶酶作作用用的底物。的底物。AABAB（340K）纤维蛋白原纤维蛋白原lFg为两个单体组成的二聚体蛋白为两个单体组成的二聚体蛋白l每个单体都有每个单体都有A、B及及三条肽链三条肽链l分子的三维空间构形是由分子的三维空间构形是由6条肽链形成条肽链形成3个球状区域个球状区域l中央区称中央区称E区，两侧外周区称区，两侧外周区称D区区lFg转变为纤维蛋白的过程：转变为纤维蛋白的过程：纤维蛋白单体纤维蛋白单体（FM）形成形成酸性纤维蛋白肽酸性纤维蛋白肽,18-20,18-20 残基残基-精精-甘甘-裂解部位裂解部位 球状单位球状单位-单体交互作单体交互作用部位用部位“D”区区l在在IIa作用下，作用下，Fg A链上链上精精1616-甘甘1717键和键和B链上链上精精1414-甘甘1515键键 先后被裂解，释放出先后被裂解，释放出FPA、FPB，Fg FM（去去A去去B的的Fg或或 血栓前体蛋白，血栓前体蛋白，PTP）FM的聚合的聚合lFPA、FPB释放后，每个释放后，每个FM分子分子N端区的自身聚合位点暴露，端区的自身聚合位点暴露，与另一分子的与另一分子的D区相应位点结合，形成可溶性区相应位点结合，形成可溶性FMFM聚合物聚合物（SFM）纤维蛋白肽纤维蛋白肽A、B聚合作用聚合作用交联纤维蛋白形成交联纤维蛋白形成lSFM在在FXIIIa和和Ca2+作用下，作用下，链和链和链链之间以共价键之间以共价键（CONH）交交联，形成不溶性联，形成不溶性FM聚合物，即聚合物，即Fb纤维蛋白形成过程纤维蛋白形成过程FgFM纤维蛋白聚合物纤维蛋白聚合物交联交联纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶FXIIIa 2)2)因子因子V-V-易变因子易变因子，labile factorlabile factor 在在体体外外，是是最最不不稳稳定定 的的凝凝血血因因子子，是是FXaFXa的的辅因子辅因子，参与，参与IIII的激活。的激活。起始凝血酶、起始凝血酶、FXaFXaFV FVaFV FVa FVFV缺缺陷陷有有副副血血友友病病之之称称，有有轻轻度度出出血血症症状。状。3)3)因子因子VIIIVIII复合物复合物-抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白，antihemophilic globulin,AHGantihemophilic globulin,AHG 由由因因子子VIIIVIII促促凝凝活活性性与与vWFvWF形形成成复复合合物物形式存在（形式存在（1 1：9999）是是 FIXaFIXa的的 辅辅 因因 子子，可可 被被 IIaIIa激激 活活 FVIIIaFVIIIa FVIIIFVIII缺缺乏乏为为血血友友病病A A，是是最最常常见见的的出出血性疾病。血性疾病。4)因子因子XIII-纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor,FSF由由2 2个个a亚亚单单位位和和2 2个个b亚亚单单位位组组成成的四聚体（的四聚体（a2b2）活活性性部部位位在在a亚亚单单位位，b亚亚单单位位无无催化活性催化活性FXIIIa2链链IIaCa2+N端的精端的精-甘键断裂甘键断裂无活性的无活性的a2b2Ca2+有谷氨酰胺酶有谷氨酰胺酶活性的活性的FXIIIa(a2)4其他凝血因子其他凝血因子 1)1)因子因子IIIIII-组织因子组织因子，组织凝血活酶，组织凝血活酶 tissue factor,TFtissue factor,TF 广广泛泛存存在在于于各各组组织织细细胞胞中中，特特别别在在脑脑、胎胎盘、肺中含量丰富，盘、肺中含量丰富，正常血中不含正常血中不含TFTF。内皮细胞内皮细胞 内毒素、免疫复合物、内毒素、免疫复合物、单核细胞单核细胞(含低含低TFTF活性活性)IL-1IL-1、TNFTNF等等 刺激下刺激下 可以合成和表现可以合成和表现 TFTF。FIIIFIII(辅因子辅因子)与与FVIIFVII或或FVIIaFVIIa形成复合物。形成复合物。2)2)因子因子IVIV-钙离子钙离子，calcium,CaCa2+2+l与其他二价金属离子（与其他二价金属离子（Mg2+2+和和Zn2+2+）共同参与凝血过程共同参与凝血过程CaCa+参与：参与：FXIFXI和和XIIIXIII的活化。的活化。FIXaFIXa与与FVIIIaFVIIIa、(内源内源)FIIIFIII与与FVIIaFVIIa、(外源外源)FXaFXa与与FVaFVa(共同共同)等复合物的活化。等复合物的活化。在在凝凝血血反反应应中中，CaCa+主主要要促促使使活活化化的的凝凝血血因因子子与磷脂表面形成复合物。与磷脂表面形成复合物。CaCa+对对血血液液凝凝固固起起关关键键作作用用，无无CaCa+血血液液不不能能凝固。凝固。凝血因子特性凝血因子特性 丝氨酸蛋白酶：丝氨酸蛋白酶：IIII、VIIVII、IXIX、X X、酶活性酶活性 XIXI、XIIXII、PKPK 辅因子辅因子 ：IIIIII、V V、VIIIVIII、HMWKHMWK依赖依赖 VitKVitK ：IIII、VIIVII、IXIX、X X在吸附血浆中没有在吸附血浆中没有：VitK依赖因子依赖因子 在血清中没有在血清中没有 ：Fg、V、VIII、XIII储存不稳定储存不稳定：V、VIII 内源内源 ：VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII、PKPK、HMWKHMWK参与凝血途径参与凝血途径 外源外源 ：IIIIII、VIIVII 共同共同 ：I I、IIII、V V、X X、XIII XIII IV 3IV 3个途径都有参与个途径都有参与附表：附表：凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子：是指血浆和组织中直接参与凝血的物质。：是指血浆和组织中直接参与凝血的物质。根据发现的先后顺序，以罗马数字编号：见表根据发现的先后顺序，以罗马数字编号：见表3-1凝血过程凝血过程 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成凝血过程凝血过程 (瀑布学说瀑布学说)凝血过程大体上分为三个基本步骤：凝血过程大体上分为三个基本步骤：凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 凝血机制凝血机制1凝血过程的瀑布学说凝血过程的瀑布学说内源凝血途径（内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由是指由FXIIFXII被激活至被激活至FIXa-VIIIa-CaFIXa-VIIIa-Ca2+2+-PF3-PF3复合物形成过程。复合物形成过程。外源凝血途径（外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从是指从TFTF释放到释放到TF-VIIa-CaTF-VIIa-Ca2+2+复合物形成的过程。复合物形成的过程。共同凝血途径（共同凝血途径（commonpathway）是指从是指从FXFX的激活到纤维蛋白形成的过程。的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一的主要原因之一凝血过程（凝血过程（凝血活酶形成凝血活酶形成）内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径（接触胶原纤维）（接触胶原纤维）（组织因子）（组织因子）Ca2+XIIaXIIVIIaVIIXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XXa，V，Ca2+，磷脂，磷脂VIIICaPF3XXaVCa磷脂磷脂TF-FVIIa-Ca2+凝血过程（凝血过程（凝血酶形成凝血酶形成）XaVaCa2+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血过程（凝血过程（纤维蛋白形成纤维蛋白形成）凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原XIII纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIIa以共价键聚合的纤维蛋白网络以共价键聚合的纤维蛋白网络缓激肽缓激肽起始阶段起始阶段复合物复合物 TF 激活激活复合物复合物凝血酶原酶复合物凝血酶原酶复合物扩增阶段扩增阶段可溶性可溶性Fb不溶性不溶性交联的交联的Fb Fg HMWK PK/K IIaIIa Ca Ca2+2+VIII VIIIa III VIII VIIIa III Plt-PF Plt-PF3 3 Ca Ca2+2+IIa IIa Xa Xa V Va V Va Ca Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面HMWKKHMWKKXIIXIIXIIaXIIa 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）XI XIaXI XIaIIaIIa、IXaIXa XIIaXIIa、K K IX IXaIX IXaVIIa VIIVIIa VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa 参加因子参加因子：X X XaXa VIIIVIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3Ca2+Ca2+IIaIIaHMWKHMWKPKPK K K明了化：明了化：血液凝固的机理血液凝固的机理内内源源性性激激活活途途径径外外源源性性激激活活途途径径Tests of thrombus and haemostasis共共 同同 途途 径径四、正常抗凝系统抗凝系统的作用抗凝系统的作用 抗凝系统抗凝系统包括：包括：细胞细胞抗凝系统抗凝系统 体液体液抗凝系统抗凝系统体液抗凝系统中的主要抗凝物质：体液抗凝系统中的主要抗凝物质：抗凝血酶抗凝血酶(AT)肝素肝素蛋白质蛋白质C(PC)n 体外的主要抗凝物质体外的主要抗凝物质：n 降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如：降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如：n 草酸盐草酸盐n 柠檬酸盐柠檬酸盐四、正常抗凝系统细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物体液抗凝作用体液抗凝作用AT-TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子肝素辅因子 APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）wTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、PswTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷深深部部组组织织和和关关节节、肌肌肉肉或或内内脏脏出出血血难难止止为为主。主。创口延迟性出血难止，持续时间较长。创口延迟性出血难止，持续时间较长。压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。输血制品有效，但易复发。二期止血缺陷二期止血缺陷常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）纤维蛋白原含量测定（纤维蛋白原含量测定（FgFg）凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解概念概念:纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶 （简称纤溶酶）水解的过程，（简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。简称纤溶。意义意义:使血液经常保持液态使血液经常保持液态,血流通畅血流通畅,防血栓形成。防血栓形成。纤溶的基本过程包括：纤溶的基本过程包括：纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活纤维蛋白的降解，见图所示纤维蛋白的降解，见图所示:五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创创口口以以渗渗血血为为特特征征，难难于于止止血血，尤尤其其损损伤伤部位。部位。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。多多为为获获得得性性（由由组组织织创创伤伤或或手手术术、挤挤压压造造成的）。成的）。纤溶系统纤溶系统观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs）D-D-二聚体测定（二聚体测定（DDDD）凝血因子纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍的实验室检查止凝血障碍的实验室检查检查目的检查目的止凝血障碍疾病的诊断；止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果判断术前检查术前检查标本采集标本采集病人准备：药物影响。病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APCAPC、避孕药。避孕药。抗凝：抗凝：抗凝剂：抗凝剂：109mmol/L109mmol/L枸橼酸钠枸橼酸钠1:91:9 试管：真空抗凝管、塑料试管试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h2h完成。完成。血管壁检测血管壁检测（血管壁功能试验与应用）（血管壁功能试验与应用）出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT)(BT)。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板相互作用相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！高度怀疑血管因素异常时才做！参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长意意 义义BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 50 50 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严严重重缺缺乏乏血血浆浆某某些些凝凝血血因因子子，血血管管性性假假性性血血友友病病（VWDVWD）、）、DICDICBTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 血小板检测血小板检测血小板计数血小板计数血小板平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)和血小板分布宽度和血小板分布宽度(PDW)(PDW)测定测定 参考值参考值MPVMPV为为7 711fL;11fL;PDW PDW为为15%15%17%17%。临床意义临床意义 MPVMPV增加增加:血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者;MPV MPV增加是造血功能恢复的首要表现。增加是造血功能恢复的首要表现。MPVMPV减低减低:骨髓造血功能不良，血小板生成减少骨髓造血功能不良，血小板生成减少;MPV MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。有半数白血病患者有半数白血病患者MPVMPV减低减低;PDW PDW增高增高:表明血小板大小悬殊，见于表明血小板大小悬殊，见于AMLAML、巨幼贫、巨幼贫、CMLCML、脾切除、巨大、脾切除、巨大 血小板综合征、血栓性疾病等。血小板综合征、血栓性疾病等。PDWPDW减低：减低：表明血小板的均一性高，无临床意义。表明血小板的均一性高，无临床意义。血小板形态与功能密血小板形态与功能密切相关。通过血小板切相关。通过血小板形态的检查，对疾病形态的检查，对疾病的诊断、鉴别诊断以的诊断、鉴别诊断以及发病机制的探讨，及发病机制的探讨，都有十分重要的意义。都有十分重要的意义。正常血小板形态：血正常血小板形态：血小板胞体为圆形、椭小板胞体为圆形、椭圆型或不规则形，直圆型或不规则形，直径径23m。血小板相关免疫球蛋白检测血小板相关免疫球蛋白检测(1)原理：原理：ELISA法法(双抗体夹心双抗体夹心)法。法。(2)参参考考值值：PAIgG：0一一78.8ng107血血小小板板；PAIgM：0 7.0ng 107血血 小小 板板；PAIgA:0-2.0ng/107血小板。血小板。临床意义临床意义1)PAIg增高：见于增高：见于ITP、同种免疫性血小板减、同种免疫性血小板减少性紫癜少性紫癜(多次输血、输血后紫癜多次输血、输血后紫癜)、药物免疫、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株综合征、良性单株丙球蛋白血症等。丙球蛋白血症等。90以上以上ITP患者的患者的PAlgG增高，若同时测定增高，若同时测定PAlgM、PAIgA和和PAC3，则，则阳性率可高达阳性率可高达100。2)观察病情：经治疗后，观察病情：经治疗后，ITP患者的患者的PAIgG水平下降；复发后，则又可升高。水平下降；复发后，则又可升高。临床应用临床应用-主要凝血试验主要凝血试验（凝血因子异常的实验诊断）凝血因子异常的实验诊断）活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定凝血酶时间凝血酶时间D-DD-D二聚体二聚体FDPFDP活化部份凝血活酶时间APTT是是反反映映内内源源性性凝凝血血途途径径 中中 VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因因子子水水平平的的实实验验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。反映内源凝血的筛选实验反映内源凝血的筛选实验参考范围参考范围 32-4332-43秒，受检者较正常对照值延长秒，受检者较正常对照值延长10s10s以以上才有意义。上才有意义。l白陶土（接触因子激活剂）白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）部分凝血活酶（脑磷脂）l Ca2+凝固时间凝固时间血浆血浆APTT的临床意义的临床意义APTTAPTT延长：延长：、和和因因子子中中某某一一项项或或几几项项因因子子水水平平缺缺乏乏；血血友友病病甲甲、血友病乙。血友病乙。当当凝凝血血酶酶原原、纤纤维维蛋蛋白白原原及及因因子子V V、X X缺缺乏乏时时，但但敏敏感感性性略略差差；如如肝脏疾病、肝硬化肝脏疾病、肝硬化 DICDIC后期继发纤溶亢进时后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，一般在肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的倍适宜。倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于501050109 9/L/L需需暂时停药。暂时停药。溶栓治疗时，溶栓治疗时，ATPPATPP与与PTPT、TTTT应将值控制在正常值的应将值控制在正常值的2 2倍。倍。APTT APTT缩短：缩短：见于血液呈高凝状态，见于血液呈高凝状态，DICDIC早期、血栓前状态、血栓早期、血栓前状态、血栓性疾病。性疾病。凝血