癌症与静脉营养.ppt
Cancer and Parenteral NutritionCancer and Parenteral Nutrition癌症與靜脈癌症與靜脈營養營養癌症與代謝障礙癌症與代謝障礙腫瘤病患前瞻性的營養評估腫瘤病患前瞻性的營養評估使用靜脈營養的爭議使用靜脈營養的爭議營養支持時併用營養支持時併用Albumin?提供靜脈營養的考量提供靜脈營養的考量靜脈營養的選擇靜脈營養的選擇Peripheral TPNPeripheral TPN的臨床應用的臨床應用龐振宜 藥師Abnormal Metabolic Changes in Cancer 碳水化合物代謝碳水化合物代謝Whole Body and Skeletal Muscle Glucose MetabolismHepatic Glucose Metabolism氨基酸代謝氨基酸代謝脂肪代謝脂肪代謝碳水化合物的代謝障礙碳水化合物的代謝障礙37%37%的癌症病人具血糖不耐性的癌症病人具血糖不耐性大多數大多數CachexiaCachexia有不正常的葡萄糖耐性有不正常的葡萄糖耐性周邊控制葡萄糖利用的周邊控制葡萄糖利用的GLUT-4 TransporterGLUT-4 Transporter受損受損一一般般的的血血糖糖值值是是正正常常的的，但但是是在在飢飢餓餓狀狀態態下下的的血血糖卻可以上昇維持在糖卻可以上昇維持在110-120 110-120 mg/dlmg/dl持續減低葡萄糖利用率持續減低葡萄糖利用率Nutritional Oncology 1999 Chapter 36 p.519-536葡萄糖做為能量的利用性不如脂肪或氨基酸葡萄糖做為能量的利用性不如脂肪或氨基酸宿主宿主宿主宿主CytokineCytokineCytokineCytokineProductionProductionProductionProduction腦腦無食慾無食慾?脂肪酸脂肪酸脂肪脂肪脂肪酸脂肪酸 甘油甘油 釋出釋出脂肪儲存脂肪儲存腫瘤腫瘤生長生長乳酸乳酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸三酸甘油脂三酸甘油脂肝臟肝臟葡萄糖生成葡萄糖生成蛋白質合成蛋白質合成肌肉肌肉合成合成合成合成分解分解分解分解氨基酸氨基酸脂肪酸脂肪酸氨基酸氨基酸?Proposed mechanism of cancer cachexia無氧反應無氧反應(-2 ATP)Cori cycle(-4 ATP)TCA Cycle(-36 ATP)Loss more 300Kcal/dayKern&Norton:JPEN;1988.12:287癌症惡體質的糖類代謝癌症惡體質的糖類代謝J.Am,College of Nutrition 445-456,1992葡萄糖利用性不良葡萄糖利用性不良A.S.P.E.N.23rd Clinical Congress p.244,1999氨基酸的代謝障礙氨基酸的代謝障礙Anorexia and Imbalance Amino AcidBLOODCNSPlasma TRPPlasma LNAA(BCAA+Phe+Tyr+Met)CSF TRPHypothalamus SerotoninANOREXIALCangiano C;Nutrition 1996;12:S48-S51由骨骼肌內流失，併減少蛋白質合成由骨骼肌內流失，併減少蛋白質合成BLOODBRAINBARRIER脂肪的代謝障礙脂肪的代謝障礙葡萄糖的輸注亦無法抑制脂肪的分解葡萄糖的輸注亦無法抑制脂肪的分解Triglycerides 氧化受損氧化受損高血脂與降低脂肪的儲存高血脂與降低脂肪的儲存升高的血脂引起免疫系統的抑制升高的血脂引起免疫系統的抑制不會耗盡宿主的脂肪用以支持其生長不會耗盡宿主的脂肪用以支持其生長腫瘤因缺乏腫瘤因缺乏FFA 及及酮體酵素酮體酵素對脂肪利用性對脂肪利用性不良不良Laviano A;Nutrition 1996;12:358-371 腫瘤病患前瞻性的營養評估腫瘤病患前瞻性的營養評估A Proactive,Integrated Approach to the Cancer Patient癌症病人的體重下降是營養不良的前兆癌症病人的體重下降是營養不良的前兆癌症病人體重的下降常是可以避免的癌症病人體重的下降常是可以避免的穩定的維持或改善治療時的療效穩定的維持或改善治療時的療效營養支持的主要目標營養支持的主要目標:幫助抗腫瘤治療能達到其目標幫助抗腫瘤治療能達到其目標整體營養狀況評量表整體營養狀況評量表 PG-SGA(The Patient-Generated Subjective Global Assessment)Ottery;Seminars in Oncology;1995:22,S3,98-111靜脈營養的靜脈營養的爭議爭議“If the Gut Works,Use It”Is EN Really Better than PN?A look at the Evidence for Cancer patientsTimothy;21st clinical congress of ASPEN 1997 減少減少 serum albumin,減少減少tissue edema動物試驗，動物試驗，Hypoalbuminemia可引起腸道水腫可引起腸道水腫 及不正常蠕動與吸收及不正常蠕動與吸收低白蛋白症會因腸道水腫引起管灌耐受性不良低白蛋白症會因腸道水腫引起管灌耐受性不良IV albumin 預防或治療預防或治療 enteral feeding有關的有關的腹瀉腹瀉低白蛋白症若引起低白蛋白症若引起poor outcome，則調整則調整albumin應可改善應可改善outcome營養支持時併用營養支持時併用Albumin?Vanek;Nutrition in Clinical Practice 1998;13:110-122以前的認知以前的認知:營養支持時併用營養支持時併用Albumin?低白蛋白引發低白蛋白引發 間質性間質性albumin含量減少含量減少,單純的增加管單純的增加管內膠體壓力是無意義的內膠體壓力是無意義的動物實驗引起的低白蛋白是快速除去循環中蛋白質而動物實驗引起的低白蛋白是快速除去循環中蛋白質而非因非因 cytokine 引起的合成減少或分解增加引起的合成減少或分解增加低白蛋白與管灌耐性不良並不一致低白蛋白與管灌耐性不良並不一致album的提昇並非永遠能改善管灌有關的腹瀉的提昇並非永遠能改善管灌有關的腹瀉低白蛋白若非造成低白蛋白若非造成poor outcome的原因，則無理由期的原因，則無理由期望調整望調整albumin可改善可改善outcomeVanek;Nutrition in Clinical Practice 1998;13:110-122目前的發現目前的發現:Albumin Adverse Effects0.01%的過敏反應的過敏反應因體液擴增與稀釋循環的因體液擴增與稀釋循環的clotting factors Coagulation defects albumin 抑制血小板凝集與抑制血小板凝集與 heparin-like activity prothrombin time and partial thromboplastin time鈉鹽鈉鹽 elimination,clearance and filtered load serum alminium,nickel,and chromium conc.Direct myocardial depressant effects,bind serum Ca,ionized Caand myocardial dysfunctionVanek;Nutrition in Clinical Practice 1998;13:110-122Albumin Adverse EffectsCardiac arrest or shock時輸注時輸注albumin 復甦復甦後高血壓後高血壓輸注輸注albumin 時的體液時的體液擴增擴增 precipitate congestion heart failure and pulmonary edemaCirrhotic with portal hypertension and ascites esophageal varices and GI bleedingAlter serum amino acids profiles relative isoleucine deficiency 抑制蛋白質合成與加速抑制蛋白質合成與加速白蛋白的分解白蛋白的分解Vanek;Nutrition in Clinical Practice 1998;13:110-122靜脈營養在腫瘤治療的使用靜脈營養在腫瘤治療的使用40%的病人死於因營養不良引起的併發症的病人死於因營養不良引起的併發症靜脈營養直接獲得身體方面的益處靜脈營養直接獲得身體方面的益處食慾不振、極度營養狀況不良、體力衰弱、和長食慾不振、極度營養狀況不良、體力衰弱、和長常期嘔吐常期嘔吐缺乏口服飲食而非癌症引起的惡體質缺乏口服飲食而非癌症引起的惡體質精神上的慰藉精神上的慰藉Fainsinger RL;J.of Palliative Care;1997:48-51靜脈營養的意義靜脈營養的意義The meaning of Parenteral Nutrition管灌餵食的問題管灌餵食的問題Tube feeding problem侵入性特殊性英勇性的護理侵入性特殊性英勇性的護理尊嚴的貶損尊嚴的貶損無希望的感覺與自暴自棄無希望的感覺與自暴自棄有力的希望象徵有力的希望象徵緩和攝食不足的焦慮緩和攝食不足的焦慮“良好的形象良好的形象”增加病患的尊嚴與家屬的舒適感增加病患的尊嚴與家屬的舒適感Maillet JO;The Hospice J.1993:9:P37-54靜脈營養的意義靜脈營養的意義使用靜脈營養的考量使用靜脈營養的考量HPNHPN是須要多重的評估是須要多重的評估營養的適應症營養的適應症病人的意願病人的意願經濟能力經濟能力看顧者與醫療體系的可行性看顧者與醫療體系的可行性胃腸胃腸/靜脈營養設備的取得靜脈營養設備的取得醫師的倫理觀醫師的倫理觀病人的預後、病人及家屬病人的預後、病人及家屬/看顧者對疾病的認知看顧者對疾病的認知生活品質的構成要素生活品質的構成要素Ottery FD;Nutrition Support Theory and Therapeutics 1997 Ch.23 p395-409病人有選擇營養支持與否的權利病人有選擇營養支持與否的權利提供適當的生活品質及最少的併發症提供適當的生活品質及最少的併發症使胃腸道阻塞及無法經口攝取病患，不致因無使胃腸道阻塞及無法經口攝取病患，不致因無法經口或管灌引起營養不良法經口或管灌引起營養不良各種營養支持療法均應提供給病人，並應讓病各種營養支持療法均應提供給病人，並應讓病人有選擇與否的權力人有選擇與否的權力即使是已到了疾病的末期，在他們剩餘的人生即使是已到了疾病的末期，在他們剩餘的人生中仍然應獲得其應有的生活品質。中仍然應獲得其應有的生活品質。Echenique MM;Nutrition in Clinical Practice 1999;14:p36-37不應該有病人是被允許因營養不良而死的不應該有病人是被允許因營養不良而死的靜脈營養給予的決定原則靜脈營養給予的決定原則自主權自主權 Autonomy有權依自己的信念價值及生活規劃決定自己有權依自己的信念價值及生活規劃決定自己Start or withhold artificial feeding and fluids行善原則行善原則 Beneficence不傷害原則不傷害原則 Non-maleficence公平正義原則公平正義原則 Justice病人有合理的使用他們所須要的病人有合理的使用他們所須要的延續生命的療護是不應被拒絕、截短或基於政策或非個人的延續生命的療護是不應被拒絕、截短或基於政策或非個人的年齡與診斷而盲從的跟隨年齡與診斷而盲從的跟隨Fainsinger RL;J.Palliative care 1992;8:2,30-32全靜脈營養與周邊靜脈營養全靜脈營養與周邊靜脈營養5.7%嚴重的併發症嚴重的併發症(包括動脈出血及氣胸包括動脈出血及氣胸)9%導管性併發症導管性併發症(包括導管移除的未注意包括導管移除的未注意及中央靜脈栓塞及中央靜脈栓塞)6.5%與中央靜脈導管有關的菌血症與中央靜脈導管有關的菌血症Payne-James,JPEN 1993;17:468-478TPN的問題的問題 較較central line TPNcentral line TPN價格便宜價格便宜 較較central line TPN central line TPN 少併發症少併發症 減低高血糖或高胰島素症減低高血糖或高胰島素症 不論有無不論有無infusion pumpinfusion pump均可使用均可使用 不須要不須要taperingtaperingPeripheral TPN全靜脈營養的第一選擇：周邊靜脈營養路徑全靜脈營養的第一選擇：周邊靜脈營養路徑安全、方便、經濟安全、方便、經濟Payne-James,JPEN 1993;17:468-478適當靜脈營養支持注意要點適當靜脈營養支持注意要點:預防高血糖症預防高血糖症 血糖的平衡血糖的平衡電解質的平衡與鉀電解質的平衡與鉀,鎂鎂,磷磷的監測的監測酸鹼平衡酸鹼平衡Nutrition support overfeeding Respiratory acidosisParenteral nutrition acidosis Metabolic acidosis避免靜脈營養停止時的低血糖症避免靜脈營養停止時的低血糖症周邊靜脈炎周邊靜脈炎(Peripheral Vein Thrombophlebitis)的的預防預防J.Nutrition 1999:129.290S-294SLipid-based or Glucose-based PN?Glucose-based regimen slightly accelerates the replication rate of neoplastics cellsLipid-based parenteral nutrition may reduce the rate of tumor growthClin.Nutr 1991;10:228-232周邊靜脈營養輸液的選擇周邊靜脈營養輸液的選擇Hypocaloric Dextrose solution(5%dextrose solution)Amino acids onlyAmino acids with Sorbitol or XylitolAmino Acids plus DextroseThe Peripheral TPNAmino Acid and Glycerin with Electrolytes(Glycal-Amin)Glycal-AminGlycal-Amin(3%Amino Acid and 3%Glycerin injection with(3%Amino Acid and 3%Glycerin injection with(3%Amino Acid and 3%Glycerin injection with(3%Amino Acid and 3%Glycerin injection with Electrolytes)Electrolytes)Electrolytes)Electrolytes)Peripheral TPNPeripheral TPNHypoglycemia with Glycerol Salvage:A Role in Anti-Neoplastic TherapyHong-Yue Wang;Anticancer Research 15:1343-1348(1995)543210Days of incubation024681012Cell number x106Glucose 200Glycerol 50Glycerol 1000(mg/dl)ControlGlycerol 10Glycerol 200Glycerol 100Hypoglycemia with Glycerol Salvage:A Role in Anti-Neoplastic TherapyHong-Yue Wang;Anticancer Research 15:1343-1348(1995)Glycerol 200Glucose 200controlglycerol 10(mg/dl)Glycerol 50Glycerol 100Glycerol 1000012345Days of incubation020406080100Cell viabilities%甘油不支持腫瘤細胞的生長甘油不支持腫瘤細胞的生長Glycerol does not support MCA-sarcoma cell growth Glycerokinase ActivitiesAnticancer Research 15:1343-1348(1995)P0.02氮氮平平衡衡/4日日Glycal-AminGlycal-Amin一般氨基酸加電解質一般氨基酸加電解質TreatmentTreatment0-55-1010顯著的正氮平衡顯著的正氮平衡Freeman:Surgery,Gyn&Obs.Vol.156:p625-631,1983Peripheral TPNPeripheral TPNGlycal-Amin3211 12 23 34 45 51 12 23 34 45 54080120160200240胰島素胰島素依賴型糖尿病依賴型糖尿病非胰島素非胰島素依賴型糖尿病依賴型糖尿病一般氨基酸一般氨基酸+葡萄糖葡萄糖Glycal-AminGlycal-Amindaysdaysdaysdays1 12 23 34 45 51 12 23 34 45 5P Pl la as sm ma a G Gl lu uc co os se e,m mg g/d dl lD Do os se e o of f i in ns su ul li in n I I.V V.,U U/h hF 不依賴胰島素不依賴胰島素F 抗酮體抗酮體F 穩定血糖穩定血糖F 避免體液流失避免體液流失F 減少併發症減少併發症A.LevRan:JPEN 11:271-274,1987Peripheral TPNPeripheral TPN686827271818N=41P0.001葡萄糖葡萄糖基劑的基劑的PPNPPNGlycal-AminGlycal-Amin一般靜脈注射一般靜脈注射一般靜脈注射一般靜脈注射(生理食鹽水生理食鹽水生理食鹽水生理食鹽水)靜脈炎之比較靜脈炎之比較靜脈炎之比較靜脈炎之比較50505050100100100100Eric B.Rypin:The Am.J.of Surg.159,p222-225,1990Peripheral TPNPeripheral TPNGlycal-Amin Glycal-Amin 提供提供TPNTPN的營養的營養Kenneth Waxman:JPEN 16:p374-378,1992Peripheral Peripheral TPNTPN1-31-3L/L/天天,42-125,42-125mL/mL/小小時時 30-90 30-90公克氨基酸公克氨基酸 245-735 245-735卡路里卡路里 併用靜脈脂肪乳劑併用靜脈脂肪乳劑 (1040(1040 Kcal or 1735 Kcal)Kcal or 1735 Kcal)如何使用如何使用Glycal-AminGlycal-AminPeripheral TPNPeripheral TPN 已預混合已預混合PPNPPN 減少藥局調製混合時間減少藥局調製混合時間 減少汙染的發生減少汙染的發生 容易處方容易處方 使用人員操作方便使用人員操作方便 經濟經濟 Glycal-AminGlycal-Amin的利益的利益Peripheral TPNPeripheral TPN管灌或靜脈營養支持的原則管灌或靜脈營養支持的原則永遠是要考慮到必須給予病患足夠永遠是要考慮到必須給予病患足夠的營養以維持其生命的營養以維持其生命而不只是關心其疾病的診斷！而不只是關心其疾病的診斷！Echenique MM;Nutrition in Clinical Practice 1999;14:p36-37
