医学专题—外科病人的体液失衡(20160421).ppt

外科病人的体液外科病人的体液(ty)(ty)失调失调主讲主讲(zhjing)：赵：赵梓斌梓斌第一页，共一百一十页。引子引子(yn zi)：在自然界，有在自然界，有“自然环境自然环境”，我们得以在地球上繁衍生息！，我们得以在地球上繁衍生息！在人体，有在人体，有“内环境内环境”，我们得以健康成长！，我们得以健康成长！第二页，共一百一十页。电解质电解质 渗透压渗透压 酸碱度酸碱度人人体体(rnt)“内内环环境境”如何维持如何维持“内环境内环境”的稳定的稳定(wndng)？神经神经-内分泌系统内分泌系统的调节的调节 水水空气空气(kngq)(kngq)阳光阳光（温度）（温度）体体 液液第三页，共一百一十页。体液体液(ty)的分布的分布1.1.主要成分主要成分：水、电解质水、电解质2.2.含含 量：量：男性女性男性女性 儿童成年儿童成年(chngnin)(chngnin)老年老年体液总量：男体液总量：男 60%60%女女 505055%55%新生儿新生儿 80%80%60%50%80%男性男性(nnxng)(nnxng)女性女性n新生儿新生儿“水、电解质水、电解质”的基本知识的基本知识第四页，共一百一十页。n体液体液(ty)是由是由“水水”和和“溶质溶质”组成。组成。n体液的体液的“溶质溶质”主要包括：主要包括：无机盐（电解质，如无机盐（电解质，如Na+、K+、Cl-等）等）蛋白质（电解质）蛋白质（电解质）葡萄糖（非电解质）葡萄糖（非电解质）第五页，共一百一十页。3.3.体液在细胞体液在细胞(xbo)(xbo)内外的分布内外的分布细胞内液（男细胞内液（男 40%40%，女，女 35%35%）细胞外液（细胞外液（20%20%）血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性细胞功能性细胞(xbo)(xbo)外液外液（组织液、（组织液、淋巴液）淋巴液）13%13%无功能性细胞无功能性细胞(xbo)(xbo)外液（脑外液（脑脊液、关节液）脊液、关节液）2%2%第六页，共一百一十页。细胞细胞(xbo)(xbo)内液内液：主要阳离子：主要阳离子：K K K K+,Mg,Mg2 2+主要阴离子：主要阴离子：HPOHPO4 4-，蛋白质，蛋白质电解质的分布电解质的分布(fnb)(fnb)细胞细胞(xbo)(xbo)外液外液：主要阳离子：主要阳离子：NaNaNaNa+主要阴离子：主要阴离子：CICI-,HCO,HCO3 3-,蛋白质蛋白质第七页，共一百一十页。重要电解质的生理重要电解质的生理(shngl)作用作用钠的生理作用钠的生理作用维持细胞外液维持细胞外液渗透压渗透压及细胞外液及细胞外液容量容量；维持神经维持神经(shnjng)、肌肉兴奋性；、肌肉兴奋性；参与水代谢和酸碱平衡调节。参与水代谢和酸碱平衡调节。钾的生理作用钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞新陈代谢；维持维持细胞内液的渗透压细胞内液的渗透压（决定性作用）；（决定性作用）；维持维持心肌舒张心肌舒张；保持；保持心肌正常兴奋性心肌正常兴奋性；维持维持神经、肌肉兴奋性神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互与酸碱平衡相互(xingh)(xingh)关联和影响。关联和影响。高高K K+酸中毒；低酸中毒；低K K+碱中毒碱中毒第八页，共一百一十页。l、可可增高增高神经、肌肉神经、肌肉兴奋性兴奋性；、缺乏缺乏(quf)(quf)时，神经、肌肉兴奋性时，神经、肌肉兴奋性下降下降。lCaCa 、MgMg2 2 、H H可可降低降低神经、肌肉神经、肌肉兴奋性兴奋性；CaCa+、MgMg 2 2 、H H+缺乏缺乏时，神经、肌肉兴奋性时，神经、肌肉兴奋性增高增高。注意注意(zh y)(zh y)：那（钠）家（钾）伙真厉害那（钠）家（钾）伙真厉害(l hi)！第九页，共一百一十页。l钠钠（NaNa+）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：分布分布(fnb)：代谢：代谢：特点：特点：食盐食盐(shyn)(shyn)（主要）（主要）4.54.56.06.0 g/g/d d小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（尿钠）第十页，共一百一十页。l钾钾（K K+）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：分布：分布：代谢代谢(dixi)：特点特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3 34 4 g/g/d d消化道消化道主要存在于主要存在于细胞细胞(xbo)(xbo)内内肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃多吃多排、少吃少排、不吃也也排排（尿钾）（尿钾）第十一页，共一百一十页。l水的来源水的来源(liyun)：水水1 1）饮水）饮水 1000100015001500 m ml l/d d2 2）食物）食物(shw)(shw)(shw)(shw)中含的水中含的水 700700 m ml l/d d3 3）代谢产生的水）代谢产生的水 300 300 m ml l/d d主要主要(zhyo)来源来源人体各组织或器官的含水量人体各组织或器官的含水量第十二页，共一百一十页。水的生理功能水的生理功能维持容量维持容量参与化学反应参与化学反应(huxu fnyng)运输物质运输物质调节体温调节体温滑润组织滑润组织第十三页，共一百一十页。l水的排出水的排出(pi ch)：1 1）肾肾 1000 100015001500m ml l/d d 尿液尿液2 2）皮肤皮肤 500m 500ml l/d d 皮肤蒸发皮肤蒸发 3 3）肺肺 400m 400ml l/d d 呼出的水汽呼出的水汽 4 4）大肠大肠 100m 100ml l/d d 未被吸收的水、消化液未被吸收的水、消化液5 5）分泌液分泌液 很少很少 泪液泪液(liy)(liy)、唾液等、唾液等 机机体体能能通通过过(tnggu)(tnggu)调调节节排排尿尿量量，使使水水的的排排出出量与摄入量相适应，以保持机体的量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡水平衡。最主要途径第十四页，共一百一十页。第十五页，共一百一十页。管理管理“内环境内环境(hunjng)”的司令部的司令部 -神经神经-内分泌系统内分泌系统“两个两个(lin)”系统系统抗利尿抗利尿(l nio)激素激素（ADH）：恢复和维持：恢复和维持“渗透压渗透压”血容量减少血容量减少ADH释放释放尿量减少尿量减少血容量恢复血容量恢复肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统：恢复和维持：恢复和维持“血容量血容量”血容量恢复血容量恢复肾素肾素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活血容量减少血容量减少尿量减少尿量减少此两系统共同作用于此两系统共同作用于肾脏肾脏，调节，调节水水及及钠钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡的目的。体液平衡的目的。第十六页，共一百一十页。第一节第一节 水和钠的代谢水和钠的代谢(dixi)紊紊乱乱第十七页，共一百一十页。n在细胞外液中，水和钠的关系在细胞外液中，水和钠的关系(gun x)(gun x)非常非常 密切，缺水和失钠常同时存在。密切，缺水和失钠常同时存在。n由于病因不同，水和钠的丢失比例也不同。失水失水 失钠失钠 高渗性缺水高渗性缺水 失水失水 失钠失钠 低渗性缺水低渗性缺水 失水失水 =失钠失钠 等渗性缺水等渗性缺水n血清钠正常值为血清钠正常值为135135145145mmol/Lmmol/L 渗渗=钠钠第十八页，共一百一十页。缺水时的体液缺水时的体液(ty)分分布布细胞间液细胞间液血液血液ICF等渗性等渗性缺缺水水低渗性低渗性缺缺水水正常体液正常体液(ty)(ty)容量容量高渗性缺水高渗性缺水 ECFICFICF：细胞：细胞(xbo)(xbo)内液内液ECFECF：细胞外液：细胞外液第十九页，共一百一十页。（一）（一）等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)n等渗性缺水：又称等渗性缺水：又称急性急性或混合性缺水或混合性缺水n外科患者最易发生。外科患者最易发生。病因病因：1.1.消化液消化液急性急性丧失（丧失（肠瘘肠瘘、呕吐等）、呕吐等）2.2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积 烧伤等）烧伤等）体液改变特点体液改变特点：失水失水失水失水=失钠失钠失钠失钠，血清血清(xuqng)(xuqng)钠正常，渗透压正常。钠正常，渗透压正常。早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液也减早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液也减少。少。调节过程调节过程：肾素：肾素-醛固酮醛固酮 钠水重吸收钠水重吸收 血容量增加血容量增加第二十页，共一百一十页。n等渗性缺水的临床表现等渗性缺水的临床表现：脱水表现脱水表现：尿少，厌食，恶心，乏力，舌尿少，厌食，恶心，乏力，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。不口渴不口渴低血容量表现：低血容量表现：（丧失体重的（丧失体重的%）即）即脉搏脉搏细速细速，肢端湿冷，肢端湿冷，血压不稳或下降血压不稳或下降。休克表现：休克表现：（丧失体重的（丧失体重的6 67%7%），则有更），则有更严重严重(ynzhng)(ynzhng)的休克表现，常合并有代谢性酸中毒。的休克表现，常合并有代谢性酸中毒。第二十一页，共一百一十页。n等渗性缺水的诊断等渗性缺水的诊断：1.1.病史：病史：肠瘘、肠瘘、大量腹泻、烧伤等大量腹泻、烧伤等2.2.临床表现临床表现：少尿、乏力、口舌干燥：少尿、乏力、口舌干燥 眼窝凹陷、皮肤干燥等眼窝凹陷、皮肤干燥等3.3.实验室检查：实验室检查：尿比重尿比重升高升高，血液浓缩，血液浓缩(nn su)(nn su)（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显升高）升高）第二十二页，共一百一十页。等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗1.1.去除病因去除病因2.2.补充血容量补充血容量（纠正减少的细胞外液纠正减少的细胞外液）n补什么？等渗液（即补什么？等渗液（即平衡平衡(pnghng)(pnghng)盐溶液盐溶液“2 2种种”）：）：1.86%1.86%乳酸钠：复方氯化钠（林格氏液）乳酸钠：复方氯化钠（林格氏液）1 1：2 2 即即“乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液”1.25%1.25%碳酸钠：碳酸钠：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 1 1：2 2n补多少？补补多少？补3000ml3000ml（60kg60kg体重），快速静滴。体重），快速静滴。另外加补当日需要量另外加补当日需要量2000ml2000ml和氯化钠和氯化钠4.5g4.5g第二十三页，共一百一十页。（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(qu shu)n低渗性缺水低渗性缺水 又称又称 慢性慢性 或或 继发性继发性 缺水缺水主要病因：主要病因：1.1.胃肠道消化液持续丧失，如呕吐胃肠道消化液持续丧失，如呕吐(u t)(u t)、胃肠减压、胃肠减压2.2.大创面的慢性渗液或大面积烧伤大创面的慢性渗液或大面积烧伤3.3.肾排水钠过多：如应用排钠利尿剂（依他尼酸）肾排水钠过多：如应用排钠利尿剂（依他尼酸）4.4.等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗性缺水治疗时补充水分过多第二十四页，共一百一十页。n体液变化的特点：体液变化的特点：1.1.水和钠同时缺失水和钠同时缺失(qu sh)(qu sh)2.2.失水失水 失钠失钠3.3.血清钠血清钠4.4.细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态低渗性低渗性缺缺水水淡了第二十五页，共一百一十页。n低渗性缺水低渗性缺水-机体的代偿机制：机体的代偿机制：早期，因细胞外液呈低渗状态，导致早期，因细胞外液呈低渗状态，导致抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌，使，使水在肾小管内的再吸收减少，水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出尿量排出，从而提高细胞外液，从而提高细胞外液的渗透压。的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，为了避免循环血量的再减少，机但这样会使细胞外液总量更为减少，为了避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持体将不再顾及渗透压的维持(wich)(wich)。此时。此时肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统，使肾，使肾减少排减少排NaNa+，增加，增加ClCl-和水的再吸收；同时和水的再吸收；同时抗利尿激素抗利尿激素分泌也分泌也，进一步增加水的再吸收。进一步增加水的再吸收。尿量减少。尿量减少。如果上述代偿功能无法维持血容量，将出现如果上述代偿功能无法维持血容量，将出现休克休克。第二十六页，共一百一十页。n临床表现临床表现：随缺钠多少而异：随缺钠多少而异 轻度缺钠轻度缺钠 Na Na+135mmol/L135mmol/L，缺，缺NaCl 0.5g/kgNaCl 0.5g/kg 软弱无力软弱无力(run ru w l)(run ru w l)，头晕，手足麻木，无口渴。，头晕，手足麻木，无口渴。中度缺钠中度缺钠 Na Na+130mmol/L130mmol/L，缺，缺NaCl 0.5NaCl 0.5 0.75g/kg0.75g/kg，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，视，恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，视力模糊，站立性眩晕，尿量减少。力模糊，站立性眩晕，尿量减少。重度缺钠重度缺钠 Na Na+120mmol/L120mmol/L，缺，缺NaCl 0.75NaCl 0.75 1.25g/kg,1.25g/kg,神志不清神志不清,肌痉挛肌痉挛,反射减弱反射减弱,休克休克 第二十七页，共一百一十页。n低渗性缺水的诊断低渗性缺水的诊断 1 1、病史：反复腹泻，创面慢性渗液、病史：反复腹泻，创面慢性渗液 2 2、临床表现、临床表现 3 3、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)：血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L135mmol/L 尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重：1.0101.010 尿中的氯化钠尿中的氯化钠 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等低渗性低渗性缺缺水水第二十八页，共一百一十页。n低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗 1 1、去除病因、去除病因 2 2、补液、补液：n补什么？含盐溶液或补什么？含盐溶液或高渗盐水高渗盐水（5%5%氯化钠）氯化钠）n补多少？补多少？轻、中度缺钠根据程度估计轻、中度缺钠根据程度估计(gj)(gj)补补(17mmolNa(17mmolNa+=1g=1g钠盐钠盐)缺钠量缺钠量=体重体重0.5 0.5+4.5+4.5（每日需要的氯化钠量（每日需要的氯化钠量4.5g4.5g）怎么补？怎么补？先快后慢，分次补足先快后慢，分次补足重度缺钠重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶体液后：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶体液后 胶体液），再补高渗液。胶体液），再补高渗液。补钠量补钠量mmolmmol=（血钠正常值（血钠正常值-血钠测得值血钠测得值)体重体重00.6 6（女（女0 0.5 5）注意注意:NaHCO:NaHCO3 3、K K+补充补充第二十九页，共一百一十页。注意事项：n17mmo17mmol lNaNa+=lg=lg钠盐钠盐n日需量：日需量：q水量水量(shu lin)(shu lin)：2000ml2000mlq氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5gq氯化钾量：氯化钾量：3 36g6gq尿量尿量40ml/h40ml/hn高渗盐水（高渗盐水（5%5%氯化钠）滴速氯化钠）滴速100100150ml/h150ml/hn晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1第三十页，共一百一十页。（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水(qu shu)高渗性缺水高渗性缺水 又称又称 原发性缺水原发性缺水主要原因：主要原因：1.1.水的摄入不足水的摄入不足(bz)(bz)，如食道癌，如食道癌 2.2.水分丧失过多，大量出汗、烧伤等水分丧失过多，大量出汗、烧伤等体液变化特点体液变化特点：1.1.水钠同时丧失水钠同时丧失 2.2.失水失钠失水失钠 3 3.血清钠血清钠 4 4.细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高 高渗性缺水高渗性缺水 咸了第三十一页，共一百一十页。n机体调节过程机体调节过程：1.1.下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋-口渴口渴-饮水饮水2.2.细胞外高渗细胞外高渗-抗利尿激素抗利尿激素-少尿少尿3.3.血容量减少血容量减少(jinsho)(jinsho)-肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统-钠水钠水重吸收重吸收4.4.细胞外高渗细胞外高渗-细胞内水外移细胞内水外移高渗性缺水高渗性缺水 第三十二页，共一百一十页。n高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)的临床表现的临床表现 主要为主要为“口口渴渴”.轻度缺水轻度缺水：2 24%4%体重，体重，口渴，口渴，尿少，尿比重尿少，尿比重高。高。.中度缺水中度缺水：4 46%6%体重，体重，极度口渴，极度口渴，乏力，唇乏力，唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁。干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁。.重度缺水重度缺水：6%6%体重，精神过度兴奋（狂躁，体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等），昏迷。谵妄，幻觉等），昏迷。第三十三页，共一百一十页。n高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)的诊断的诊断1 1、病史：食道癌，高热，出汗、病史：食道癌，高热，出汗2 2、临床表现：、临床表现：3 3、实验室检查：、实验室检查：尿钠尿钠 尿比重尿比重 红细胞计数红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容、血红蛋白量、红细胞比容 轻度轻度 血清钠升高血清钠升高150 mmol/L150 mmol/L高渗性缺水高渗性缺水 第三十四页，共一百一十页。n高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗（一）去除病因（一）去除病因（二）补液（二）补液1.1.补液种类：低渗液（补液种类：低渗液（0.45%0.45%氯化钠溶液）氯化钠溶液）2.2.补液量：补液量：*根据体重百分比，根据体重百分比，每丧失每丧失1%1%体重补体重补400400500500mlml*按血清钠浓度计算按血清钠浓度计算,补水量补水量ml=ml=（血清钠测得值（血清钠测得值血清血清钠正常值）钠正常值）体重（体重（kgkg）44（分两天补给（分两天补给(b j)(b j)）注意：适当补钠及补钾；注意：适当补钠及补钾；还应补给每天正常需要量还应补给每天正常需要量2000ml2000ml。第三十五页，共一百一十页。（四）水过多（四）水过多n水过多水过多 又称又称“水中毒水中毒”或或“稀释性低血钠稀释性低血钠”病因病因(bngyn)(bngyn)：摄入水过多，输液过多，肾功能：摄入水过多，输液过多，肾功能不全不全临床表现临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。等，常被原发病掩盖。治疗治疗：限制入水，增加排水（速尿），防重：限制入水，增加排水（速尿），防重 于治。于治。第三十六页，共一百一十页。第三十七页，共一百一十页。血 钠（mmol/L)尿比重口 渴红细胞比容血 压等渗正常低渗135高渗150小结小结(xioji)：第三十八页，共一百一十页。小结小结(xioji)：水和钠的代谢紊乱（正常血钠：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-145mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC,Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过，站立性晕倒；120mmol/L：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）体重（kg）4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿第三十九页，共一百一十页。第二节第二节 钾的异常钾的异常(ychng)第四十页，共一百一十页。n体内钾总含量的体内钾总含量的9898存在于细胞内，是细胞内存在于细胞内，是细胞内最主要最主要的电解的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的质。细胞外液的含钾量仅是总量的2 2，但它具有重要性。，但它具有重要性。正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L。n钾的生理功能：钾的生理功能：n1 1、参与、维持细胞正常代谢；、参与、维持细胞正常代谢；n2 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当当PHPH值值7.357.35，钾离子进入细胞外，钾离子进入细胞外，“高钾血症高钾血症”；当当PHPH值值7.457.45，钾离子进入细胞内，钾离子进入细胞内，“低钾血症低钾血症”；n3 3、维持神经、维持神经(shnjng)(shnjng)肌肉组织的兴奋性；肌肉组织的兴奋性；n4 4、维持心肌正常功能、维持心肌正常功能。第四十一页，共一百一十页。一、低钾血症一、低钾血症（血清（血清(xuqng)钾钾5.5mmol/L）病因：病因：1 1、摄入过多：、摄入过多：库存库存(kcn)(kcn)血血、含钾药；、含钾药；2 2、肾排钾功能减弱：、肾排钾功能减弱：保钾利尿药保钾利尿药、肾衰、肾衰3 3、细胞内钾的移出：溶血、组织损伤、细胞内钾的移出：溶血、组织损伤n临床表现：临床表现：1 1、无特异性，可有四肢软弱、感觉异常、神志、无特异性，可有四肢软弱、感觉异常、神志 淡漠或神志模糊等。淡漠或神志模糊等。2 2、严重者有、严重者有微循环障碍表现微循环障碍表现，常有心动过缓或，常有心动过缓或 心律不齐，可致心搏骤停。心律不齐，可致心搏骤停。第四十九页，共一百一十页。高钾血症高钾血症n治疗：治疗：1 1、停用含钾的药物及溶液。、停用含钾的药物及溶液。2 2、降低血钾浓度、降低血钾浓度(nngd)(nngd)：(1)(1)促进促进k k+向细胞内转移向细胞内转移n10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500+500+胰岛素注射液胰岛素注射液10U10U，静点，静点(2)(2)促进促进k k+排泄排泄n利尿剂利尿剂(呋塞米呋塞米4040240mg240mg，稀释后静脉推注，稀释后静脉推注，1 15 5分钟分钟)n阳离子交换树脂（阳离子交换树脂（聚苯乙烯磺酸钠聚苯乙烯磺酸钠，口服或灌肠），口服或灌肠）n透析疗法（血液透析、腹膜透析）透析疗法（血液透析、腹膜透析）3 3、对抗、对抗k k+的心脏和骨骼肌毒性：的心脏和骨骼肌毒性：n10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静注静注（1 13 3分钟）分钟）第五十页，共一百一十页。第三节第三节 低钙血症低钙血症 和低镁血症和低镁血症第五十一页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症n正常正常(zhngchng)的血清钙浓度为的血清钙浓度为2.182.63mmol/L。n成人体内总钙量约成人体内总钙量约10001300g，99%以骨盐形式存在于骨骼和牙以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的齿中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的0.1%，约，约1g左右。左右。n血钙主要以三种形式存在：血钙主要以三种形式存在：游离钙（游离钙（50%），也称离子钙；），也称离子钙；蛋白结合钙（蛋白结合钙（40%）；）；可扩散结合钙（可扩散结合钙（10%）。）。n游离钙（游离钙（50%）起着维持神经、肌肉稳定性的作用。）起着维持神经、肌肉稳定性的作用。n低钙血症低钙血症 2.18mmol/L，属于钙代谢紊乱。，属于钙代谢紊乱。第五十二页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症发病原因：发病原因：1.甲状旁腺功能减退：甲状旁腺功能减退：继发性甲状旁腺功能减退较多见。2.维生素维生素D代谢障碍：代谢障碍：多见于接触阳光过少时。3.肾功能衰竭肾功能衰竭4.药物：药物：用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如二膦酸盐、普卡霉素（光辉霉素）、降钙素、磷酸盐等。抗惊厥药：如苯巴比妥。钙螯合剂：常用的有EDTA、枸橼酸等。膦甲酸：能够螯合细胞外液中的钙并导致低镁血症。5.恶性肿瘤恶性肿瘤(xng zhng li)伴发的低钙血症：伴发的低钙血症：前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病。6.其他：其他：急性出血坏死性胰腺炎；横纹肌溶解。第五十三页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症临床表现：临床表现：1.肌痉挛肌痉挛，腱反射亢进。，腱反射亢进。2.口周和指（趾）麻木及针刺感口周和指（趾）麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛(tngtng)。3.轻症患者可用面神经叩击试验（轻症患者可用面神经叩击试验（Chvostek征）或束臂加压试验（征）或束臂加压试验（Trousseau征）诱发征）诱发典型抽搐典型抽搐。4.严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。5.还可出现精神症状如还可出现精神症状如烦躁不安烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。、抑郁及认知能力减退等。6.其他：如心血管系统，主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤其他：如心血管系统，主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等。等。第五十四页，共一百一十页。一、低钙血症一、低钙血症治治 疗：疗：1.10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml（10ml葡萄糖酸钙含葡萄糖酸钙含90mg元素钙），元素钙），静脉缓慢推注静脉缓慢推注。必要时可在。必要时可在12小时小时内重复一次。内重复一次。2.若抽搐不止，可若抽搐不止，可10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2030ml，加入，加入5%10%的葡萄糖的葡萄糖溶液溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙元素钙/(hkg)体重，体重，23小时后查血小时后查血钙，到钙，到2.22mmol/L(9mg/dl)左右左右(zuyu)，不宜过高。，不宜过高。3.补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。4.症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素（营养性维生素D或活性维生素或活性维生素D）。）。第五十五页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症n正常的血清镁浓度为正常的血清镁浓度为0.751.25mmol/L。n镁在体内的总量在镁在体内的总量在1000mmol左右左右(22.66g)，是体内除钠、钾、钙外体内居，是体内除钠、钾、钙外体内居第第4位的最丰富的阳离子。位的最丰富的阳离子。50%60%存在于骨骼中，细胞外液中仅占存在于骨骼中，细胞外液中仅占1%。n血浆镁以血浆镁以3种形式种形式(xngsh)存在。存在。游离镁：约占游离镁：约占55%以上；以上；络合镁：约占络合镁：约占15%；蛋白结合镁：约占蛋白结合镁：约占30%，在组织中肌肉组织的镁含量最高。，在组织中肌肉组织的镁含量最高。n镁是细胞代谢中许多镁是细胞代谢中许多酶系统的激活剂酶系统的激活剂，是，是维持维持DNA螺旋结构螺旋结构和核糖体颗粒结构和核糖体颗粒结构的完整性所必需的。镁对维持心肌的正常代谢和的完整性所必需的。镁对维持心肌的正常代谢和心肌兴奋性心肌兴奋性有重要作用。有重要作用。n血清镁血清镁 0.75mmol/L时称为低镁血症。时称为低镁血症。第五十六页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症发病原因：发病原因：1.摄入不足：如营养不良、长期禁食、厌食、小肠大部分切摄入不足：如营养不良、长期禁食、厌食、小肠大部分切除术后除术后“短肠综合征短肠综合征”、长期静脉补液或高营养治疗而未注、长期静脉补液或高营养治疗而未注意补镁等意补镁等。2.镁丧失镁丧失(sngsh)过多：长期消化液丧失过多：长期消化液丧失(sngsh)如肠瘘、胆如肠瘘、胆瘘或慢性腹泻等，是造成低镁血症的主要原因。瘘或慢性腹泻等，是造成低镁血症的主要原因。第五十七页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症临床表现：临床表现：1.面色苍白、萎黄。面色苍白、萎黄。2.神经、肌肉应激性增高：小束肌纤维收缩、震颤，面神经叩击试验（神经、肌肉应激性增高：小束肌纤维收缩、震颤，面神经叩击试验（Chvostek征）征）或束臂加压试验（或束臂加压试验（Trousseau征）阳性。征）阳性。3.中枢神经系统兴奋性增高：精神紧张，焦虑，易激动，记忆力减退，烦躁不安中枢神经系统兴奋性增高：精神紧张，焦虑，易激动，记忆力减退，烦躁不安，甚至神志不清，对声、光反应过强，腱反射亢进等。，甚至神志不清，对声、光反应过强，腱反射亢进等。4.平滑肌兴奋：呕吐平滑肌兴奋：呕吐(u t)、腹泻。、腹泻。5.心血管系统：心律不齐、心房纤颤、高血压。心血管系统：心律不齐、心房纤颤、高血压。第五十八页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症诊诊 断：断：1.血清镁血清镁50%保留在体内为缺镁，保留在体内为缺镁，30%保留可排除缺镁。此试验不能应用在有肾功能不全、心脏传导障碍或呼吸功能不全保留可排除缺镁。此试验不能应用在有肾功能不全、心脏传导障碍或呼吸功能不全的患者。的患者。第五十九页，共一百一十页。二、低镁血症二、低镁血症治治 疗：疗：1.控制原发疾病是防止镁盐过多丢失的根本方法。控制原发疾病是防止镁盐过多丢失的根本方法。2补充镁盐：一般按每日补充镁盐：一般按每日0.25mmol/kg的剂量的剂量(jling)补镁。缺镁严重而肾功能正补镁。缺镁严重而肾功能正常者可增至每日常者可增至每日 1mmol/kg。可为肌注或静点。低镁抽搐，给。可为肌注或静点。低镁抽搐，给10%硫酸镁硫酸镁0.5ml/kg缓慢缓慢静点。完全补足体内缺镁需时较长，需解除症状后持续补镁静点。完全补足体内缺镁需时较长，需解除症状后持续补镁 13周，常给周，常给50%硫酸硫酸镁镁510ml肌注，或稀释后静点。肌注，或稀释后静点。3.静脉补镁时应避免过多过快，以免引起急性镁中毒和心搏骤停。静脉补镁时应避免过多过快，以免引起急性镁中毒和心搏骤停。4.如遇镁中毒时，应立即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液予以对抗。如遇镁中毒时，应立即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液予以对抗。第六十页，共一百一十页。【选择题】【选择题】1.1.正常成人每日水分摄入量为正常成人每日水分摄入量为 .1000.100015001500mlml .1500.150020002000mlml .2000.200025002500mlml .2500.250030003000mlml .3000.300035003500mlml2.2.高渗性缺水首先表现为：高渗性缺水首先表现为：A.A.烦躁烦躁 B.B.口渴口渴 C.C.粘膜干燥粘膜干燥D.D.尿量减少尿量减少 E.E.皮肤弹性下降皮肤弹性下降 3.3.病人低渗性缺水时，其尿比重：病人低渗性缺水时，其尿比重：A.A.降低降低 B.B.稍增高稍增高C.C.无变化无变化D.D.明显增高明显增高 E.E.无明显变化无明显变化 4.4.关于等渗性缺水，下列哪项不正确？关于等渗性缺水，下列哪项不正确？A.A.口渴不明显口渴不明显 B.B.水、钠急剧丧失水、钠急剧丧失 C.C.血清血清(xuqng)(xuqng)钠明显降低钠明显降低 D.D.外科临床最多见外科临床最多见 E.E.治疗以补充生理盐水为主治疗以补充生理盐水为主 第六十一页，共一百一十页。5 5.关于低钾血症，哪项是错误的：关于低钾血症，哪项是错误的：.常见于胃肠液丢失常见于胃肠液丢失(dis)(dis)后后 .常表现腹胀及肠麻痹常表现腹胀及肠麻痹.应自静脉内迅速注射补钾应自静脉内迅速注射补钾.肾功能衰竭时不能补钾肾功能衰竭时不能补钾.诊断依靠临床表现，血清钾测定及心电图检查诊断依靠临床表现，血清钾测定及心电图检查6 6.输入贮存过久的库存血时，易引起：输入贮存过久的库存血时，易引起：A.A.高钠血症高钠血症B.B.低钙血症低钙血症C.C.高钾血症高钾血症D.D.低钾血症低钾血症 E.E.低钠血症低钠血症 7.7.哪一类水、电解质失衡最容易发生休克：哪一类水、电解质失衡最容易发生休克：A.A.低渗性缺水低渗性缺水 B.B.高渗性缺水高渗性缺水 C.C.等渗性缺水等渗性缺水D.D.水中毒水中毒 E.E.低钾血症低钾血症 第六十二页，共一百一十页。【填空题】【填空题】1.1.失水失水等于等于失钠，是（）缺水，尿比重（），血清钠（）。失钠，是（）缺水，尿比重（），血清钠（）。2.2.失水失水多于多于失钠，是（）缺水，尿比重（），血清钠（）。失钠，是（）缺水，尿比重（），血清钠（）。3.3.口渴症状在（）渗性缺水时表现突出。口渴症状在（）渗性缺水时表现突出。4.4.低钾血症的最早表现是（）。低钾血症的最早表现是（）。5.5.静脉补钾时，输液速度不超过静脉补钾时，输液速度不超过(chogu)(chogu)（）滴（）滴/分，浓度不超分，浓度不超过过(chogu)(chogu)（）（）%。6.6.失水失水少于少于失钠，是（）缺水，尿比重（），血清钠（）。失钠，是（）缺水，尿比重（），血清钠（）。第六十三页，共一百一十页。第六十四页，共一百一十页。第四节第四节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)的失的失调调第六十五页，共一百一十页。电解质电解质 渗透压渗透压 酸碱度酸碱度人人体体(rnt)“内内环环境境”水水空气空气(kngq)(kngq)阳光阳光(ynggung)(ynggung)（温度）（温度）体体 液液第六十六页，共一百一十页。什么什么(shn me)(shn me)是酸和碱？是酸和碱？能能释放释放H+的物质称为的物质称为酸。酸。能能接受接受(jishu)H+的物质称为的物质称为碱。碱。酸总是与相应的碱形成一个共轭体。酸总是与相应的碱形成一个共轭体。nH2CO3 H+HCO3-nNH4+H+NH3nH2PO4-H+HPO42-第六十七页，共一百一十页。一、酸、碱的来源一、酸、碱的来源(liyun)1、酸的来源、酸的来源(liyun)有有“2种种”挥发挥发(huf)(huf)酸酸 指指能能形成气体形成气体CO2，由肺排出体外的酸性物质，如，由肺排出体外的酸性物质，如碳酸（碳酸（H2CO3），为机体代谢过程中），为机体代谢过程中产生最多产生最多的酸性物质，由的酸性物质，由糖、脂糖、脂肪、蛋白质肪、蛋白质的的分解分解代谢产生。代谢产生。非挥发酸非挥发酸非挥发酸非挥发酸 指指不能不能形成气体由肺呼出，而只能通过肾脏排出的酸形成气体由肺呼出，而只能通过肾脏排出的酸性物质。如硫酸、磷酸、性物质。如硫酸、磷酸、尿酸尿酸、甘油酸、乳酸等等。、甘油酸、乳酸等等。第六十八页，共一百一十页。一、酸、碱的来源一、酸、碱的来源(liyun)2、碱的来源、碱的来源(liyun)机体在机体在代谢过程代谢过程中也可产生中也可产生(chnshng)碱性物质碱性物质，如氨基酸脱氨基，如氨基酸脱氨基产生的氨（产生的氨（NH3）。）。食物中的食物中的蔬菜蔬菜、瓜果瓜果中所含的有机酸盐多为中所含的有机酸盐多为碱性盐碱性盐（如柠檬酸（如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐）。盐、苹果酸盐和草酸盐）。人体碱的生成量人体碱的生成量远远少于远远少于 酸的生成量！酸的生成量！第六十九页，共一百一十页。体液酸碱度的相对恒定，是体液酸碱度的相对恒定，是维持内环境稳态维持内环境稳态维持内环境稳态维持内环境稳态的重要组成部分之一。的重要组成部分之一。正常情况下，尽管机体经常摄入一些酸性或碱性食物，在代正常