医学专题—无创呼吸机应用.ppt

无创机械通气无创机械通气(tngq)技术技术济南市中心医院呼吸科济南市中心医院呼吸科李军李军第一页，共五十页。2概念(ginin)v广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、人工气囊(qnng)、膈肌起博等。v狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。第二页，共五十页。无创正压呼吸机结构(jigu)模式图n空气过滤空气过滤n大气大气n涡轮机涡轮机n(流量传感器流量传感器)n病人病人n管道管道n压力压力(yl)控制阀控制阀n气体气体(qt)释放释放第三页，共五十页。有创通气(tngq)与无创通气(tngq)的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制第四页，共五十页。有创通气(tngq)与无创通气(tngq)的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)第五页，共五十页。有创通气(tngq)与无创通气(tngq)的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合第六页，共五十页。无创人工通气(tngq)的优点n1.减少气管插管及其合并症减少气管插管及其合并症n2.减少病者的痛苦（不适）减少病者的痛苦（不适）n3.无需用镇静剂无需用镇静剂n4.正常吞咽、进食正常吞咽、进食n5.能讲话能讲话n6.生理性咳嗽生理性咳嗽n7.保留上气道加温、湿化和过滤功能保留上气道加温、湿化和过滤功能n8.可以使用不同的通气可以使用不同的通气(tngq)模式、间歇使用、容易脱机模式、间歇使用、容易脱机第七页，共五十页。适应症适应症 轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭 呼吸衰竭前期呼吸衰竭前期已存在已存在(cnzi)呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳但未达到衰竭的标准但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：COPD ARDS早期早期 心源性肺水肿心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化肺间质纤维化第八页，共五十页。适应症v呼吸困难，动用辅助呼吸肌肉，胸腹矛盾运动。v血气表现(bioxin)PH7.35，PaCO245mmHg或SpO290%，PaO260mmHg。v相对禁忌症：严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20第九页，共五十页。NPPV临床(lnchun)应用vAECOPDAv心源性肺水肿Av免疫功能受损合并呼吸衰竭BvAECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）Av支气管哮喘CvALI/ARDSCv肺炎Cv外科手术后呼衰Bv拒绝插管者Cv睡眠呼吸暂停综合征Bv胸部外伤B无创正压通气临床应用专家(zhunji)共识中华结核和呼吸杂志2009第十页，共五十页。绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸心跳呼吸(hx)停止停止 昏迷昏迷 自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者 误吸可能性高误吸可能性高 不合作不合作 面部创伤、术后、畸形：面部创伤、术后、畸形：不能佩戴面罩者不能佩戴面罩者 合并其他脏器功能衰竭合并其他脏器功能衰竭n禁忌症禁忌症第十一页，共五十页。相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多，排痰障碍气道分泌物多，排痰障碍 严重严重(ynzhng)感染感染 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭:严重的氧血症（严重的氧血症（pao245mmHg,严重的酸中毒（严重的酸中毒（pH25cmH2O时，易发生胃肠胀气第十七页，共五十页。18第十八页，共五十页。19NIPPV优缺点n吸气相压力较低吸气相压力较低n不易密闭易漏气不易密闭易漏气n死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸n局部压伤：颜面局部压伤：颜面(ynmin)(ynmin)、眼睛眼睛n胃肠胀气胃肠胀气n咽部发干咽部发干n胃内容物吸入胃内容物吸入n不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流n加温、加湿、加温、加湿、FiOFiO2 2调节不调节不充分充分 n保留加温、湿化和免疫功能保留加温、湿化和免疫功能n避免有创通气并发症避免有创通气并发症n避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤n减少或避免减少或避免VAP的发生的发生n保持说话保持说话(shuhu)、咳嗽、进、咳嗽、进食能力食能力n减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用n痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机n可间断使用、家庭使用和长期使可间断使用、家庭使用和长期使用用n减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用第十九页，共五十页。20面罩不适是不耐受(nai shu)的主要原因解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度(chngd)以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。第二十页，共五十页。无创通气(tngq)的应用程序-连接阶段开机设置呼吸机模式:S/T,PC-BIPaP，CPAP，参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（810cmH2O），EPAP(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等适应性连接(linji)（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）第二十一页，共五十页。22三、通气(tngq)模式的选择v单纯低氧睡眠呼吸暂停(zntn)/低通气综合征v低氧合并CO2潴留COPD心力衰竭神经肌肉疾病哮喘限制性胸肺疾病持续持续(chx)气道正压气道正压CPAP双水平气道正压双水平气道正压BiPAPS/T模式模式第二十二页，共五十页。模式模式CPAP(continuouspositiveairwaypressure)持续气道正压持续气道正压 特点：只提供恒定的压力特点：只提供恒定的压力(yl)IPAP=EPAP CPAP需设定的值需设定的值1.cpap:420cmH2O 适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人第二十三页，共五十页。S(spont):自主呼吸模式自主呼吸模式 自主呼吸稳定的患者自主呼吸稳定的患者 完全由患者触发完全由患者触发(chf)每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAP和和EPAP压力支持压力支持T(time):强制模式强制模式 给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定呼吸机决定S/T：自主：自主/时间模式时间模式 自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者 在有自主呼吸时以在有自主呼吸时以S模式为主模式为主 在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T第二十四页，共五十页。25四、通气参数(cnsh)的设定v吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；v呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度(gud)充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。v支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。第二十五页，共五十页。无创正压通气参数(cnsh)的常用参考值参数常用值潮气量510ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025cmH2O呼气压力（PEEP）35cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）第二十六页，共五十页。无创通气(tngq)的应用程序-上机疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，一般从8cmH20开始，5-20min逐步增加到合适水平)制定疗程及应用时间:每次用36小时，每天13次,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗(zhlio):湿化.排痰.支持 关机（先调为待机模式）第二十七页，共五十页。疗效判定-有效(yuxio)的指标v病人感觉舒适v同步满意v呼吸频率(pnl)下降潮气量增加v心率下降，氧和改善。vPaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善第二十八页，共五十页。疗效判定(pndng)-可能无效的指征v肺性脑病加重v病人烦躁不安v不能自行清除(qngch)分泌物v没有合适的鼻面罩v血液动力学不稳定v氧合状况恶化进行性高碳酸血症第二十九页，共五十页。疗效(lioxio)判定v1.如果提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。v2.应当具有监护和紧急插管的条件，当无创通气治疗失败后，有可能(knng)发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，治疗后无改善者，应及时插管，给予有创机械通气。第三十页，共五十页。疗程(liochng)v有关每天治疗的时间(shjin)和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用36小时，每天13次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗37天，慢性呼吸衰竭每天治疗4小时,2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。第三十一页，共五十页。撤机v患者舒适(shsh)，临床稳定6小时，逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度或PS至58cmH20。v马上撤机：单纯吸氧。第三十二页，共五十页。常见问题及解决方法(fngf)(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩调机连接同步性差减少漏气恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp第三十三页，共五十页。常见问题及解决(jiju)方法(二):同步差v患者(hunzh)因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张v呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。第三十四页，共五十页。常见问题及解决方法(fngf)(三):口咽干燥v减少经口漏气(luq)v多喝水v使用加温湿化器：水温5070，管口3035第三十五页，共五十页。常见问题及解决(jiju)方法(四):面罩压伤主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放纱布垫可以减轻压力(yl),同样可以减轻漏气。第三十六页，共五十页。常见问题及解决(jiju)方法(五):恐惧获得患者(hunzh)的信任第三十七页，共五十页。常见问题及解决(jiju)方法(六):胃胀气v以最低的压力保证PaO250mmHgv少说话(shuhu)v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压。第三十八页，共五十页。常见问题及解决(jiju)方法(七):误吸v有误吸可能(knng)的患者尽量不用v半卧位v避免饱餐后立即无创通气第三十九页，共五十页。常见问题及解决方法(fngf)(八):排痰障碍鼓励患者主动(zhdng)排痰振动排痰吸痰第四十页，共五十页。常见问题及解决方法(fngf)(九):睡眠性上气道阻塞睡眠(shumin)时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP第四十一页，共五十页。无创呼吸机的常见(chnjin)报警原因常见报警：1.未连接2.低分钟通气量3.窒息原因(yunyn)：1.漏气量太大2.压力监测阻塞3.报警参数设置不合理第四十二页，共五十页。无创通气过程(guchng)中的监护v一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等v呼吸(hx)系统症状和体征：呼吸(hx)频率、胸腹动度、辅助呼吸(hx)肌动用、肺呼吸(hx)音等v呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等v血氧饱和度和血气分析：体表SpO2、pH、PaO2、氧和指数等v不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等v其他：心电监护、胸部X线等第四十三页，共五十页。44治疗失败的原因(yunyn)分析除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：1.适应(shyng)证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。第四十四页，共五十页。45治疗失败的原因(yunyn)分析3.患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助(fzh)通气 不足，造成治疗失败。4.面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。第四十五页，共五十页。46治疗失败(shbi)的原因分析5.气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。6.漏气：罩与面部(min b)之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。第四十六页，共五十页。开展(kizhn)NIPPV的参考工作程序v1.合适的监护条件v2.病人取坐位或卧位（头高30度以上(yshng)，注意上气道的通畅）v3.选择合适的连接器（罩或接口器等）v4.选择呼吸机v5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）v6.开动和连接呼吸机v7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。v第四十七页，共五十页。v8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15ml/Kg）,以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。v9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SpO290%。v10.检查(jinch)漏气，必要时调整固定带的张力。v11.加用湿化器。v12.需要时反复鼓励和检查病人。v13.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）第四十八页，共五十页。谢谢！49第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结无创机械通气技术。7.保留上气道加温、湿化和过滤功能。相对禁忌症：严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20。可间断使用、家庭使用和长期使用。（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜。1.如果提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。2.低氧血症纠正:提高(tgo)FiO2,提高(tgo)IPAP。使用加温湿化器：水温5070，管口3035。胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压。49第五十页，共五十页。