医学专题—妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015.pptx

妊娠期肝内胆汁淤妊娠期肝内胆汁淤积症症诊疗(zhnlio)指南指南 （2015版）版）第一页，共二十五页。妊娠期妊娠期肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症（）是一种重要）是一种重要的妊娠期的妊娠期并发症并发症，主要导致围产儿，主要导致围产儿死亡率增加。死亡率增加。高危因素高危因素临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗产科产科(chnk)(chnk)处理处理第二页，共二十五页。高危高危(o wi)因素因素有慢性有慢性肝胆基肝胆基础疾病，如丙型肝炎疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬、非酒精性肝硬变、胆、胆结石或石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎胆囊炎、非酒精性胰腺炎，有口服避，有口服避孕孕药诱导的肝内胆汁的肝内胆汁(dnzh)淤淤积症症病史者；病史者；有有家族史者家族史者；前次前次妊娠有病史，妊娠有病史，再次妊娠再次妊娠其复其复发率在率在；双胎妊娠双胎妊娠孕孕妇发病率病率较单胎妊娠胎妊娠显著著升高；升高；人工授精人工授精妊娠的孕妊娠的孕妇，发病危病危险度相度相对增加。增加。第三页，共二十五页。临床表现皮肤瘙痒皮肤瘙痒黄疸黄疸(hungdn)皮肤抓痕皮肤抓痕其他其他第四页，共二十五页。皮肤皮肤(p f)瘙痒瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒为主要主要(zhyo)的首的首发症状，初起症状，初起为手掌、脚掌手掌、脚掌或或脐周瘙痒周瘙痒，可逐，可逐渐加加剧而延及四肢、躯干、而延及四肢、躯干、颜面部；面部；瘙痒程度各有瘙痒程度各有不同不同，夜，夜间加重，加重，严重者甚至引起失眠重者甚至引起失眠。以上以上发生在生在妊娠晚期妊娠晚期，平均，平均发病孕周病孕周为周，周，也有少数在孕中期出也有少数在孕中期出现瘙痒的瘙痒的病例病例。瘙痒大多在分娩。瘙痒大多在分娩后后缓解，少数在以上。解，少数在以上。第五页，共二十五页。黄疸黄疸(hungdn)瘙痒出瘙痒出现后后周内部分患者可出周内部分患者可出现黄疸，黄疸，黄疸黄疸发生率生率较低，多数低，多数仅出出现轻度度(qn d)黄疸，于分娩后周黄疸，于分娩后周内消退。内消退。第六页，共二十五页。皮肤皮肤(p f)抓痕抓痕不存在原不存在原发皮皮损，但因瘙痒抓，但因瘙痒抓挠皮肤皮肤(p f)可出可出现条状抓痕，皮肤活条状抓痕，皮肤活组织检查无异常无异常发现。第七页，共二十五页。其他其他(qt)少数孕少数孕妇可有可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性微脂肪痢等非特异性症状症状(zhngzhung)，极少数孕极少数孕妇出出现体体质量量下降下降及及维生素相关凝血因子缺乏，而生素相关凝血因子缺乏，而后者可能增加后者可能增加产后出血的后出血的风险。第八页，共二十五页。辅助助(fzh)检查血清血清(xuqng)胆汁酸水平胆汁酸水平肝肝酶系列系列胆胆红素素病毒学病毒学检查肝胆肝胆B超超第九页，共二十五页。血清血清(xuqng)胆汁酸水平胆汁酸水平血清胆汁酸水平改血清胆汁酸水平改变是最主要的是最主要的实验室室证据据目前目前，血清胆汁酸水平的，血清胆汁酸水平的测定定(cdng)主要包括主要包括总胆汁酸胆汁酸和甘胆酸和甘胆酸。鉴于甘于甘胆酸在胆酸在诊断与断与程度分程度分类中的中的稳定性差，故在定性差，故在诊断及断及监测中以中以总胆汁酸水平胆汁酸水平作作为检测指指标更合理。更合理。现对胆汁酸系列的胆汁酸系列的临床价床价值比比较一致的一致的评价是：（）价是：（）孕孕妇胆汁酸水平胆汁酸水平较健康孕健康孕妇显著上升；（）著上升；（）总胆汁酸水平胆汁酸水平升高升高，伴或不伴肝，伴或不伴肝酶水平升高就足以支水平升高就足以支持的持的诊断和断和严重重程度的判程度的判别。第十页，共二十五页。肝肝酶系列系列(xli)、血清、血清谷胱甘谷胱甘肽转移移酶在患在患者中表者中表现为轻度升高度升高不明原因的肝不明原因的肝酶、和（或）胆汁酸水平异常、和（或）胆汁酸水平异常足以支持的足以支持的诊断断(zhndun)，但缺乏循，但缺乏循证证据，据，为临床床实践践观点点第十一页，共二十五页。胆胆红素：有关素：有关胆胆红素水平升高的研究素水平升高的研究结果相差果相差颇大。大。一般而言一般而言，血清血清TBIL水平水平正常或正常或轻度升高度升高，DBIL水平水平升高升高为主主。病毒学病毒学检查：诊断断单纯性性应在排除肝炎病在排除肝炎病毒、病毒、巨毒、病毒、巨细胞病毒感染基胞病毒感染基础上。上。肝胆肝胆B超：超：虽然患者肝然患者肝脏无特征性改无特征性改变，但建，但建议(jiny)常常规查肝胆超以排除孕肝胆超以排除孕妇有无肝胆系有无肝胆系统基基础疾病。疾病。第十二页，共二十五页。妊娠期妊娠期筛查高高发地区：由于地区：由于在部分地区在部分地区发病率病率较高，高，临床床无特征性表无特征性表现，因此有，因此有筛查的必要。具体推荐的必要。具体推荐：（）产前前检查应常常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即即测定定(cdng)并并动态监测胆汁酸胆汁酸水平水平变化化；（）有高危因素者，孕周）有高危因素者，孕周时测定定总胆汁酸胆汁酸水平和肝水平和肝酶水平，水平，测定定结果正常者于果正常者于周后复周后复查。总胆汁酸胆汁酸水平正常，但存在无法解水平正常，但存在无法解释的肝的肝功能异常也功能异常也应密切密切随随访，每周复，每周复查次次；（）无瘙痒症状者及非高危孕）无瘙痒症状者及非高危孕妇，孕，孕周常周常规测定定总胆汁酸水平和肝胆汁酸水平和肝酶水平。水平。非非高高发区区孕孕妇：如出：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和和胆胆红素素水平升高，水平升高，应测定血清胆汁酸水平。定血清胆汁酸水平。第十三页，共二十五页。诊断断(zhndun)要点要点出出现其他原因无法解其他原因无法解释的皮肤的皮肤瘙痒：瘙痒瘙痒：瘙痒涉及手掌涉及手掌和和脚掌脚掌具有提示性。尤其需具有提示性。尤其需鉴别皮肤瘙痒皮肤瘙痒严重重导致致的皮肤的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。空腹空腹血血总胆汁酸水平胆汁酸水平升高：升高：总胆汁酸水平胆汁酸水平10mol/L可可诊断断为。胆汁酸胆汁酸水平正常水平正常者：即使者：即使(jsh)胆汁酸水平正常，但有胆汁酸水平正常，但有其其他原因他原因无法解无法解释的肝功能异常，主要是血清和的肝功能异常，主要是血清和水平水平轻、中、中度升高，可度升高，可诊断断为，水平也可升高，可伴血清水平也可升高，可伴血清胆胆红素水平素水平升高，升高，以以DBIL为主主。皮肤皮肤瘙痒和肝功能异常在瘙痒和肝功能异常在产后恢复后恢复正常：皮肤正常：皮肤瘙痒瘙痒多多在在产后消退，肝功能在分娩后周后消退，肝功能在分娩后周恢复正常。恢复正常。第十四页，共二十五页。严重程度重程度(chngd)的判断的判断的分度有助于的分度有助于临床床监护和管理，常用的指和管理，常用的指标包包括括瘙痒程度瘙痒程度和起病和起病时间、血清、血清总胆汁酸、肝胆汁酸、肝酶、胆、胆红素水平，比素水平，比较一致的一致的观点点认为，总胆汁酸水平与胆汁酸水平与围产结局局密切相关。密切相关。轻度：（度：（）血清）血清总胆汁酸胆汁酸10-40mol/L；（）（）临床症状床症状以皮肤瘙痒以皮肤瘙痒为主，无明主，无明显(mngxin)其他症状。其他症状。重度：（重度：（）血清）血清总胆汁酸胆汁酸40mol/L；（）（）临床床症状症状：瘙痒：瘙痒严重；（）伴有其他情况，如多胎妊娠、重；（）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血妊娠期高血压疾病疾病、复、复发性、曾因致性、曾因致围产儿死亡者；（）早儿死亡者；（）早发型：型：国国际上尚无基于上尚无基于发病病时间的分度，但早期的分度，但早期发病者其病者其围产儿儿结局局更更差，也差，也应该归入重度入重度中。中。第十五页，共二十五页。治治疗(zhlio)目目标缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平平(shupng)，改善，改善肝功能肝功能；延；延长孕周，孕周，改善妊娠改善妊娠结局。局。第十六页，共二十五页。住院治住院治疗标准准(biozhn)（）妊娠妊娠 39周周的的轻度度；（）妊娠妊娠36周周的重度的重度；（）伴有先兆早）伴有先兆早产者者；（）伴有）伴有产科科并并发症症或有其他情况需立即或有其他情况需立即(lj)终止妊娠者。止妊娠者。第十七页，共二十五页。一般一般(ybn)处理理（）低脂、易于消化）低脂、易于消化(xiohu)饮食食；（）适当休息，左）适当休息，左侧卧卧位位为主，以增加胎主，以增加胎盘血流量，血流量，计数胎数胎动；（）重）重视其他不良其他不良产科科因素的治因素的治疗，如妊，如妊娠期高血娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疾病、妊娠期糖尿病的治疗。第十八页，共二十五页。药物物治治疗(zhlio)的基本原的基本原则尽可能尽可能遵循安全、有效、遵循安全、有效、经济和和简便原便原则。至今尚无一种至今尚无一种药物能治愈，故物能治愈，故临床床以合理延以合理延长孕周孕周为目的目的。无。无论选用何种治用何种治疗方案，治方案，治疗前必前必须检查胆汁酸指胆汁酸指标系列系列、肝、肝功能、胆功能、胆红素及凝血功能，治素及凝血功能，治疗中及治中及治疗后需及后需及时(jsh)监测治治疗效果、效果、观察察药物不良物不良反反应，及，及时调整用整用药。第十九页，共二十五页。药物物(yow)治治疗（）熊去氧胆酸（）熊去氧胆酸（）。疗效效评价：推荐作价：推荐作为治治疗的一的一线药物物。与其。与其他他药物物对照照治治疗相比相比，在，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学解皮肤瘙痒、降低血清学指指标、延、延长孕周、改善母儿孕周、改善母儿预后后方面具有方面具有优势。但停但停药后可出后可出现反跳情况反跳情况。剂量：量：建建议按照按照15mg/kgd的的剂量量分分3-4次次口服，常口服，常规剂量量疗效效不佳不佳，而又未出，而又未出现明明显(mngxin)副反副反应时，可加大可加大剂量量为。胎儿安全性：胎儿安全性：动物物试验证明，在羊水和明，在羊水和脐血中的血中的蓄蓄积量很量很低，低，对胚胎和出生的幼仔无直接胚胎和出生的幼仔无直接损害，害，也未也未发现对人人类胎儿胎儿的毒副作用和造成的毒副作用和造成围产儿儿远期不良影响的期不良影响的报道，妊娠中道，妊娠中晚期晚期使用安全性使用安全性良好。良好。第二十页，共二十五页。药物物(yow)治治疗（）腺苷蛋氨（）腺苷蛋氨酸酸疗效效评价：没有良好的循价：没有良好的循证医学医学证据据证明明的确切的确切疗效和改善效和改善围产结局方面局方面有效，国内有效，国内就其就其治治疗疗效的效的荟萃分析萃分析显示，示，该药可以改善可以改善某些某些妊娠妊娠结局，如降低剖局，如降低剖宫产率、延率、延长孕周等，停孕周等，停药后存在反跳后存在反跳。建。建议作作为临床二床二线用用药或或联合合治治疗。剂量：量：静脉滴注静脉滴注1g/d，疗程程12-14d；口服；口服(kuf)500mg，2次次/d。胎儿安全性：尚未胎儿安全性：尚未发现存在存在对胎儿的胎儿的毒副作用和毒副作用和对新生儿新生儿远期的不良影响期的不良影响。第二十一页，共二十五页。（）降胆酸（）降胆酸药物物(yow)的的联合治合治疗。文献文献报道的道的样本量小或本量小或组合复合复杂，疗效效难以以评价。价。比比较集中的集中的联合方案是：，合方案是：，次，口服，次，口服，联合，次合，次，静脉滴注。建，静脉滴注。建议对于重度、于重度、进展性、展性、难治性治性患者可考患者可考虑两者两者联合治合治疗。第二十二页，共二十五页。产科科(chnk)处理理孕孕妇终止妊娠的止妊娠的时机机（）轻度：孕周度：孕周左右左右终止止妊娠妊娠；（）重度：孕周）重度：孕周终止止妊娠，根据妊娠，根据(gnj)治治疗反反应、有无有无胎儿窘迫、胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并双胎或合并其他母体并发症等因素症等因素综合考合考虑。第二十三页，共二十五页。谢谢(xi xie)！第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 （2015版）。妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 （2015版）。妊娠期肝内胆汁淤积症（）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。胆红素：有关胆红素水平升高的研究结果相差(xin ch)颇大。（）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。谢谢第二十五页，共二十五页。