儿科液体疗法.pptx

液体疗法福建医科大学附属泉州市第一医院儿科见习带教陈激文第一页，共六十五页。静脉输液的目的液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。第二页，共六十五页。判断小儿脱水程度，首先是判断小儿是否有脱水，然后才是程度的判断和脱水性质、原因的分析，最后才能确定补液方案。脱水程度分：轻度脱水、中度脱水、重度脱水。第三页，共六十五页。如何判断小儿脱水程度？要掌握：一看、二问、三摸、四听。一看：脱水的小儿来就诊，首先要做的就是看。看什么？一看精神，二看眼泪，三看眼窝，四看口腔，五看嘴唇，六看呼吸。第四页，共六十五页。娇艳欲滴是形容花儿滋润的好，如果花儿失去水分就会枯萎，所以小儿脱水首先的表现就是精神萎。如果小儿精神尚可，还能大哭大闹或者玩耍自如，这说明脱水程度不重，如果小儿精神萎糜，陌生的接触并不能引起哭闹，表现的异常的安静，那肯定有严重程度的脱水 第五页，共六十五页。二看眼泪：如果哭时有泪，一般脱水不重，如果哭时无泪，那么有中重度的脱水，但也有一些小儿会假哭，如果疑心假哭，那么要动点手脚让他真性情的哭一下给你看看。第六页，共六十五页。三看眼窝，如果眼窝有凹陷，那么脱水已比较严重，如果眼窝无明显改变，那么说明脱水不重 第七页，共六十五页。四看口腔：口腔津液多少是判断脱水的一个指标，津液充足那么脱水较轻，口腔干而粘，脱水程度较重 第八页，共六十五页。五看嘴唇：嘴唇干裂起翘，一般都有较重的脱水。六看呼吸：脱水的小儿如有呼吸急促，那么肯定是中重度脱水，因为存在着中重度的酸中毒。第九页，共六十五页。二问：一问病因：呕吐腹泻是小儿脱水常见的病因，长期的摄入缺乏和不多见的尿崩症也是一个原因，如果疑心小儿有脱水，能问出明确的原因，那么脱水可诊断明确。如果没有明确的液体摄入或体液丧失病因，那么要仔细考虑是否真的是脱水，有时严重的感染表现的跟中重度脱水较为相似 第十页，共六十五页。二问饮水情况，一般脱水后小儿都会口干，家长反响是喝水较多，口干的程度也能初步反响出脱水的程度，有脱水严重的小儿，看到水会迫不及待的去喝，甚至直接咬住自来水龙头狂饮，这种情况偶见于大年龄的小儿。口干剧烈的脱水多见于高渗性脱水，低渗性脱水是不会有口干病症的。第十一页，共六十五页。三问小便情况，少尿或无尿，那么有重度脱水。小便正常也不一定没有脱水，有的小儿会喝许多白开水，看似小便很多，但仍有脱水存在，因为白开水没有张力，进入体内留不住，从小便跑了。第十二页，共六十五页。三摸：一摸前囟，前囟凹陷了，那么脱水程度重了。二摸口唇，口唇湿润，并无大碍。三摸手足，手足温暖，放心好了，手足冰凉，大事不好，休克了。第十三页，共六十五页。四听：听心率，听心音，听肠鸣音。如果心率增快、心音低，肠鸣音稀少或者无，那么要考虑较严重的脱水和低钾血症。第十四页，共六十五页。对于肥胖小儿的脱水，因为皮下脂肪饱满，往往会作出低于实际水平的评估，而营养不良的小儿往往会高估脱水程度，这一点在临床工作中要注意分辨的。第十五页，共六十五页。脱水性质第十六页，共六十五页。脱水程度：分为轻、中、重3度 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔黏膜 稍枯燥 枯燥 极枯燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 略减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10%10%以上第十七页，共六十五页。液体疗法根本原那么“一、二、三、四一个方案 一个24小时方案二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先浓后淡，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。第十八页，共六十五页。10%氯化钠，1毫升，11张，；10%氯化钾，1毫升，8.9张；5%NaHCO3，1毫升，3.5张；11.2%乳酸钠，1毫升，6张！糖不产生张力！第十九页，共六十五页。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值280320mosm/，计算时取平均值300 mosm/相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。第二十页，共六十五页。溶液渗透压=百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数/分子量。如0。9%NaCl溶液渗透压=0.91010002/58.5=308 mosm/794.2KPa该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1 张。第二十一页，共六十五页。又如5%NaHCO3 溶液渗透压=51010002/84=1190.4 mosm/3069.7KPa该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4 张。第二十二页，共六十五页。对以上复杂的计算过程，不要求学生掌握，但要记住张力是物质浓度的一种表达方式，其换算自然亦遵循稀释定律：11=22。第二十三页，共六十五页。几种常用溶液：10%0 张无张力，相当于水0.9%1 张 10%NaCl11 张临床上可按10 张计算10%9 张 5%34 张第二十四页，共六十五页。临床上多数情况下就是用以上几种溶液配制成其它所需的液体进行治疗，只需记住此几种溶液的张力，便可灵活自如地进行配制与计算所需溶液及张力；而不必去追究为什么10%NaCl张力是10 张这一复杂的计算过程。第二十五页，共六十五页。举例说明混合溶液张力的计算例1、10%10+10%90，请问该组溶液张力。根据11=22 列出算式：1010=100，=1 张例2、10%NaCl20+5%NaHCO325+10%255，该组溶液张力。1020+425=300，=1 张。第二十六页，共六十五页。欲配制一组300，2/3 张液体，现已使用5%315，还需10%多少毫升。10+415=2/3300，=14那么，再参加10%271(270)后即可配制成所需液体300-15-14=271，为0 张 第二十七页，共六十五页。21 等张液是抢救休克时扩容的首选溶液，其有固定组份，由2 份等渗盐溶液+1份等渗碱溶液配制而成。学生对配制21液感到十分困难，为了快速计算、配制，便给出一个简单的计算公式推导过程较为复杂，不必阐述第二十八页，共六十五页。配制21 液，那么需10%=/15 5%3=/1210%=-第二十九页，共六十五页。配制21 液300，需10%NaCl、5%3、10%各多少毫升。10%=300/15=205%3=300/12=2510%=300-20-25=255这样，似乎很玄的21 液通过一个简单的公式便可快速配制出来。第三十页，共六十五页。1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150-180ml/kg.第三十一页，共六十五页。脱水程度累积损失量轻 30-50ml/kg中 50-100 ml/kg重 100-120ml/kg继续损失量 丢多少补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d生理需要量 根底代谢 60-80ml/kg/day 第三十二页，共六十五页。2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张 的 4：3：2液4份盐：3份糖：2份碱3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的2：3：1液 2份盐：3份糖：1份碱第三十三页，共六十五页。.记住盐：碱始终为2：1。这里“碱指的是1.4%NaHCO3。这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。第三十四页，共六十五页。糖为5%-10%的GS，盐为NS0.9%NaCl碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)第三十五页，共六十五页。三定原那么“一定补液量轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150-180ml/kg.第三十六页，共六十五页。三定原那么“二定液体性质累积损失量脱水性质 等渗：2:3:1溶液1/2张低渗：4:3:2溶液2/3张高渗：2:6:1溶液1/3张第三十七页，共六十五页。继续损失量 丢什么，补什么 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液 第三十八页，共六十五页。三定原那么“三定补液速度和步骤 轻中度脱水 分二步一步:补充累积损失量 8-12小时内二步:维持补液继续损失量+生理需要量 12-16小时内，第三十九页，共六十五页。重度脱水 分三步一步:扩容阶段 2:1等张含钠液20ml/kg总量300ml)，30分钟内滴完 二步:补充累积损失量，在第一个8小时补足，为1/2总量。再减去扩容量，三步:维持补液 16小时第四十页，共六十五页。熟悉常用液体的种类、成分及配制注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。第四十一页，共六十五页。非电解质溶液：常用的有5GS和10GS，主要供给水分由呼吸、皮肤所蒸发的不显性丧失及排尿丧失的和供给局部热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丧失。5GS为等渗溶液，10GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。第四十二页，共六十五页。电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体体液丧失、电解质和纠正酸、碱失衡 第四十三页，共六十五页。1生理盐水0.9%氯化钠溶液：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度103mmol/L高。输入过多可使血氯过高，第四十四页，共六十五页。故临床常以2份生理盐水和1份1.4NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。第四十五页，共六十五页。高渗氯化钠溶液：常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症，10NaCl多用以配制各种混合液。第四十六页，共六十五页。碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4溶液为等渗液，5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但屡次使用后可使细胞外液渗透压增高。第四十七页，共六十五页。氯化钾溶液：常用的有10氯化钾和15氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成020.3溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。第四十八页，共六十五页。混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其缺乏 第四十九页，共六十五页。所谓张力是指电解质溶液占总溶液的比值。只有糖是非电解质溶液，也就是说把糖除去，其他液体的份数除以总溶液的份数就是该液体的张力。第五十页，共六十五页。例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3 电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张第五十一页，共六十五页。2：3：1液 0.9%NaCl 2份，5%GS 3份，1.4%NaHCO3 电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力=3/6=1/2张第五十二页，共六十五页。1：1液 1份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是1+1=2份，张力=1/2张2：1液 2份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是2+1=3份，张力=1/3张第五十三页，共六十五页。4：1液 4份5%GS 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是4+1=5份，张力=1/5张另外有一种特殊的液体2：1等张含钠液 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 不含糖，所以总溶液就是电解质溶液=1张，所以是等张第五十四页，共六十五页。张力越高，液体含的电解质就越多，如果你要补充更多的电解质就选张力高的！第五十五页，共六十五页。0.9%NaCl 5%GS 1.4%SB 渗 透 压 用 途2:1等张含钠液 2 1 等 张 重度脱水扩容酸 2:3:1溶液 2 3 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 4 3 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 2 6 1 1/3张 高渗性脱水 第五十六页，共六十五页。举例 患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤枯燥，哭时无泪，尿少脉速。第五十七页，共六十五页。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量前训等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg第五十八页，共六十五页。输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700补1/2总量 第五十九页，共六十五页。输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱1.4%NaHCO3相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS第六十页，共六十五页。第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱1.4%NaHCO3相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS第六十一页，共六十五页。第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的2：3：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱1.4%NaHCO3相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS 第六十二页，共六十五页。第六十三页，共六十五页。第六十四页，共六十五页。内容总结液体疗法。要掌握：一看、二问、三摸、四听。口腔黏膜 稍枯燥 枯燥 极枯燥。注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体体液丧失、电解质和纠正酸、碱失衡。张力越高，液体含的电解质就越多，如果你要补充更多的电解质就选张力高的第六十五页，共六十五页。