医学专题—糖尿病的急性并发症.ppt

糖尿病急性并发症河北(h bi)(h bi)医科大学第三医院内分泌科 康胜群第一页，共二十八页。糖尿病急性糖尿病急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)并发症并发症l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒第二页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKAdiabetic ketoacidosis,DKA)定义定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当适当(shdng)(shdng)升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。的临床综合征。第三页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒流行糖尿病酮症酸中毒流行(lixng)(lixng)(lixng)(lixng)资料资料l西方国家西方国家19951995年，每年，每10001000个糖尿病入院患者中有个糖尿病入院患者中有4.6-84.6-8例例l多为年轻多为年轻(ninqng)(ninqng)的的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者l发达国家中总体死亡率为发达国家中总体死亡率为2 21010l大于大于6464岁的患者，死亡率达岁的患者，死亡率达2020l年轻人的死亡率为年轻人的死亡率为2 24 4Dan Kraft ，The University of North Carolina第四页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒的分类糖尿病酮症酸中毒的分类(fn li)(fn li)l糖尿病酮症糖尿病酮症l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷(hnm)第五页，共二十八页。诱诱 因因l急性感染急性感染l胃肠疾病（呕吐胃肠疾病（呕吐(u t)(u t)、腹泻等）、腹泻等）l创伤、手术创伤、手术l胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗lCSIICSII使用不当或发生故障使用不当或发生故障有时可无明显诱因有时可无明显诱因第六页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒发病糖尿病酮症酸中毒发病(f bng)(f bng)机理机理激素异常激素异常胰岛素水平降低胰岛素水平降低(jingd)(jingd)（绝对或相对）（绝对或相对）拮抗激素增加拮抗激素增加（绝对或相对（绝对或相对）代谢代谢(dixi)紊乱紊乱l严重脱水严重脱水l电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱l代谢性酸中毒代谢性酸中毒l多脏器病变多脏器病变第七页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒发病糖尿病酮症酸中毒发病(f bng)(f bng)机理机理升糖激素升糖激素(js)增加（增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足胰岛素不足(bz)血糖升高血糖升高FFA增加增加细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内脱水细胞内脱水电解质紊乱电解质紊乱大量酮体产生大量酮体产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒第八页，共二十八页。临临 床床 症症 状状 糖尿病酮症酸中毒症状有：糖尿病酮症酸中毒症状有：v v 烦渴、多尿、夜尿增多烦渴、多尿、夜尿增多v v 体重下降体重下降v v 疲乏无力疲乏无力v v 视力模糊视力模糊v v 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul Kussmaul 呼吸呼吸)v v 腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童)v v 恶心呕吐恶心呕吐v v 腿痉挛腿痉挛v v 精神精神(jngshn)(jngshn)混乱以及嗜睡混乱以及嗜睡v v 昏迷昏迷(发生率为发生率为10%)10%)第九页，共二十八页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)l血糖明显升高（多在血糖明显升高（多在16.716.7mmol/Lmmol/L以上）以上）lHCOHCO3 3-下降（在失代偿期可降至下降（在失代偿期可降至15-1015-10mmol/Lmmol/L以下）以下）l血血PH PH 下降下降l尿糖强阳性尿糖强阳性l尿酮体阳性（当肾功能严重尿酮体阳性（当肾功能严重(ynzhng)(ynzhng)损害时，肾阈升高，损害时，肾阈升高，可出可出 现尿糖及尿酮体下降）现尿糖及尿酮体下降）l血酮体（有条件）定性强阳性，定量血酮体（有条件）定性强阳性，定量55mmol/Lmmol/Ll电解质紊乱电解质紊乱第十页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗(zhlio)(zhlio)原则原则l补液补液l控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用l纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱l寻找病因寻找病因(bngyn)并给予针对性治疗（如抗并给予针对性治疗（如抗感染）感染）第十一页，共二十八页。纠纠 正正 脱脱 水水l液体量：液体量：1 1升升/小时，给小时，给3 3小时小时;此后此后(c hu)(c hu)根据需要调整：通根据需要调整：通常治疗的第一个常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升l液体种类：通常使用等渗盐水；液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至当血糖降至1414mmol/Lmmol/L后，每后，每4-64-6小时使用小时使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠注意注意(zhy)个体化原则个体化原则第十二页，共二十八页。胰岛素的应用胰岛素的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)l初始剂量为初始剂量为0.10.1单位单位/公斤公斤/小时小时(平均平均1-121-12单位单位/小小时时)直到血糖降至直到血糖降至143030ml/hml/h，血血 钾钾5.55.5mmol/L,mmol/L,补补胰胰岛岛素素的的同同时时即即可可开开始始补补钾钾l若若以以后后仍仍5.5330(330mOsm/L)mOsm/L)l无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算方法：有效血浆渗透压的计算方法：血血浆浆有有效效渗渗透透压压=2x(=2x(血血钠钠mmol/L+mmol/L+血血钾钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/Lmmol/L血浆(xujing)渗透压单位：mOsm/L第十九页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)补液补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗因此补液在治疗(zhlio)(zhlio)过程中至关重要。过程中至关重要。l估计患者失水量，决定补液总量估计患者失水量，决定补液总量l补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补考虑每小时补10001000mlml，失水应在失水应在24244848小时内纠正。小时内纠正。l补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。可降低患者血渗透压。l补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。第二十页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)胰岛素应用胰岛素应用l小剂量胰岛素治疗法，静脉小剂量胰岛素治疗法，静脉5 5u u（4 412u12u）/小时滴注小时滴注胰岛素。胰岛素。l之后根据情况调整胰岛素用量。之后根据情况调整胰岛素用量。l非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免下胰岛素注射治疗。为了避免(bmin)(bmin)糖尿病非酮症高渗糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免(bmin)(bmin)使用使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。第二十一页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)补钾补钾lHNKHCHNKHC体内失钾相当多，可达体内失钾相当多，可达510510mmol/Lmmol/L。l输注生理盐水过程输注生理盐水过程(guchng)(guchng)中可出现低血钾。中可出现低血钾。l静脉补钾可按静脉补钾可按10101515mmol/mmol/小时；口服可小时；口服可以每天以每天4 46 6克补氯化钾或克补氯化钾或1010的枸橼酸的枸橼酸钾钾40406060ml ml。第二十二页，共二十八页。乳酸乳酸(r sun)(r sun)(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒 l定义定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过度超过2 2mmol/L mmol/L l诱因诱因(yuyn)(yuyn):糖尿病人糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）染时）体力过度消耗，脱水，或酗酒体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高发生率、诊断率低，死亡率极高第二十三页，共二十八页。临临 床床 症症 状状 多有服用双胍类药物的历史多有服用双胍类药物的历史 临床症状：典型的代谢性临床症状：典型的代谢性酸酸中中毒毒的的症症状状，其其中中包包括括有有Kussmaul Kussmaul 呼呼吸吸(hx)(hx)，不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍、呕呕吐吐以以及及非特异性的腹部疼痛非特异性的腹部疼痛 第二十四页，共二十八页。实验室主要检查实验室主要检查:血浆乳酸血浆乳酸(r sun)(r sun)测值测值:3 34 mmol/L 4 mmol/L 死亡率死亡率50%50%5 5mmol/L mmol/L 死亡率死亡率80%80%血血AGAG测值测值(血清钠血清钠+钾钾-COCO2 2结合力结合力-血清氯血清氯)1818HCO3HCO3明显降低，常明显降低，常1030ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾。监测血钾（通过心电图、血钾测定）。谢谢第二十八页，共二十八页。