医学专题—上皮内瘤变.ppt

消化道上皮内瘤变消化道上皮内瘤变Gastrointestinal intraepithelial neoplasiaGINGIN第一页，共二十七页。送检送检“胃（窦、体、角）胃（窦、体、角）”标本标本(biobn)(biobn)为为全层全层(浅表层浅表层)胃黏膜，显示慢胃黏膜，显示慢性（性（非）萎缩性非）萎缩性胃炎。组织学变化分级：胃炎。组织学变化分级：H.pyloriH.pylori感染感染（0+0+）、）、慢性炎症慢性炎症（0+0+）、）、活动性活动性（0+0+）、）、萎缩萎缩（0+0+）、）、肠化肠化（0+0+）、）、上皮内瘤变（上皮内瘤变（无无/不确定不确定/低级别低级别/高级别）；高级别）；其他其他：若有，具体列出。若有，具体列出。注意：注意：如果送检不止一处组织，要分别描述（分别分类分级）。如果送检不止一处组织，要分别描述（分别分类分级）。慢性胃炎慢性胃炎(wi yn)(wi yn)(wi yn)(wi yn)病理报告格式病理报告格式第二页，共二十七页。注意(zh y)：对于临床考虑萎缩性胃炎的非全层活检小组织见到萎缩性改变，请如下措辞：送检送检“胃（窦、体、角）胃（窦、体、角）”标本为标本为浅表层浅表层胃黏膜，显示慢性胃黏膜，显示慢性萎缩性萎缩性胃胃炎。组织学变化分级：炎。组织学变化分级：H.pyloriH.pylori感染（感染（0+0+）、慢性炎症（）、慢性炎症（0+0+）、活动性（）、活动性（0+0+）、萎缩（）、萎缩（无法分级无法分级）、肠化（）、肠化（0+0+）、上）、上皮内瘤变（无皮内瘤变（无/不确定不确定/低级别低级别/高级别）；其他：若有，具体列出。高级别）；其他：若有，具体列出。慢性胃炎慢性胃炎(wi yn)(wi yn)(wi yn)(wi yn)病理报告格式病理报告格式第三页，共二十七页。注意：对于临床未考虑萎缩性胃炎（或未提示）的非全层活检小组织见到萎缩性改变，请如下措辞：送检送检“胃（窦、体、角）胃（窦、体、角）”标本为标本为浅表层浅表层胃黏膜，显示慢性胃黏膜，显示慢性萎缩性胃炎萎缩性胃炎改变改变。组织学变化。组织学变化(binhu)(binhu)分级：分级：H.pyloriH.pylori感染（感染（0+0+）、慢性炎症）、慢性炎症（0+0+）、活动性（）、活动性（0+0+）、萎缩（）、萎缩（无法分级无法分级）、肠化（）、肠化（0+0+）、）、上皮内瘤变（无上皮内瘤变（无/不确定不确定/低级别低级别/高级别）；其他：若有，具体列出。高级别）；其他：若有，具体列出。慢性胃炎病理报告慢性胃炎病理报告(bogo)(bogo)(bogo)(bogo)格式格式第四页，共二十七页。注意：对于临床未考虑萎缩性胃炎（或未提示）的全层活检小组织见到萎缩性改变，请如下措辞：送检送检“胃（窦、体、角）胃（窦、体、角）”标本为标本为浅表层浅表层胃黏膜，显示慢性胃黏膜，显示慢性萎缩性胃萎缩性胃炎改变炎改变。组织学变化分级：。组织学变化分级：H.pyloriH.pylori感染（感染（0+0+）、慢性炎症）、慢性炎症（0+0+）、活动性（）、活动性（0+0+）、萎缩（）、萎缩（0+0+）、肠化）、肠化（0+0+）、上皮内瘤变（无）、上皮内瘤变（无/不确定不确定/低级别低级别(jbi)(jbi)/高级别）；其他：高级别）；其他：若有，具体列出。若有，具体列出。慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)胃炎病理报告格式胃炎病理报告格式第五页，共二十七页。第六页，共二十七页。p不典型增生/非典型增生 Epithelial atypia l诊断病理学上诊断病理学上“不典型增生不典型增生”被人轻易使用，既被作为被人轻易使用，既被作为描述性描述性词汇词汇描述描述(mio sh)潜在肿瘤性上皮的细胞学和（或）结构特征，潜在肿瘤性上皮的细胞学和（或）结构特征，也被作为诊断性词汇来定义那些与正常不同但在组织学上又不也被作为诊断性词汇来定义那些与正常不同但在组织学上又不能达到真正肿瘤标准临界的上皮性病变。能达到真正肿瘤标准临界的上皮性病变。l作为诊断性词汇，它未能在全球病理界达成共识，临床医师则感作为诊断性词汇，它未能在全球病理界达成共识，临床医师则感觉很含混，正因为如此，应避免将其用在消化道、肝、胆管和胰觉很含混，正因为如此，应避免将其用在消化道、肝、胆管和胰的病理诊断上。的病理诊断上。几个几个(j)(j)(j)(j)概念概念第七页，共二十七页。p异型增生(zngshng)Dysplasial传统上将异型增生定义为在组织学上具有明确的传统上将异型增生定义为在组织学上具有明确的肿瘤性上皮肿瘤性上皮，但无组织浸润的证据。它同上皮内瘤变的概念有区别，因为异型但无组织浸润的证据。它同上皮内瘤变的概念有区别，因为异型增生指的是存在肿瘤的形态学特征。增生指的是存在肿瘤的形态学特征。几个几个(j)(j)(j)(j)概念概念第八页，共二十七页。p上皮内瘤变 intraepithelial neoplasia l通常表现为细胞学或组织结构存在改变，这些改变被发现可通常表现为细胞学或组织结构存在改变，这些改变被发现可以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子学异常。以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子学异常。l上皮内瘤变的类型以及形态学特征上皮内瘤变的类型以及形态学特征(tzhng)与这些浸润性肿瘤的前与这些浸润性肿瘤的前驱病变相关，每个器官各不相同。驱病变相关，每个器官各不相同。l上皮内瘤变一词包括了所有浸润性癌的癌前病变，上皮内瘤变一词包括了所有浸润性癌的癌前病变，不论其不论其是否存在传统肿瘤的形态学特点。是否存在传统肿瘤的形态学特点。l上皮内瘤变定义的关键在于，所有病变均上皮内瘤变定义的关键在于，所有病变均具有可辨识的形态具有可辨识的形态，具具有恶变倾向有恶变倾向且且无浸润无浸润。几个几个(j)(j)(j)(j)概念概念第九页，共二十七页。p1.无上皮内瘤变（无异(w y)型增生）p2.不确定的上皮内瘤变（不确定的异型增生）p3.上皮内瘤变（异型增生）l低级别上皮内瘤变（低级别异型增生）低级别上皮内瘤变（低级别异型增生）l高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）（含原位癌含原位癌）p4.浸润性癌消化道消化道鳞状上皮鳞状上皮癌前病变癌前病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)-癌癌（含食管和肛管）（含食管和肛管）（含食管和肛管）（含食管和肛管）p胃炎报告胃炎报告(bogo)(bogo)上的表述：上的表述：上皮内瘤变：无上皮内瘤变：无/不确定不确定/低级别低级别/高级别高级别 第十页，共二十七页。p（鳞状上皮）上皮内瘤变（异型增生）l组织学上，上皮内瘤变具有组织结构异型性和细胞学异型性。组织学上，上皮内瘤变具有组织结构异型性和细胞学异型性。组织结构异型性包括细胞排列组织结构异型性包括细胞排列(pili)紊乱、极向消失及上皮紊乱、极向消失及上皮向下生长。细胞学异常包括核增大、深染，细胞核与细胞浆向下生长。细胞学异常包括核增大、深染，细胞核与细胞浆比例增大，核分裂像增多。比例增大，核分裂像增多。l在低级别上皮内瘤变中，异型性局限于上皮的下在低级别上皮内瘤变中，异型性局限于上皮的下1/2；而高级别；而高级别上皮内瘤变则累及了上皮的上上皮内瘤变则累及了上皮的上1/2，且细胞学异型性较低级别上皮，且细胞学异型性较低级别上皮内瘤变更明显。内瘤变更明显。l鳞状上皮原位癌包含于高级别上皮内瘤变范畴内。鳞状上皮原位癌包含于高级别上皮内瘤变范畴内。l建议：未取到全层的活检标本，如见到明显的异型性，可建议：未取到全层的活检标本，如见到明显的异型性，可以是描述为以是描述为“非全层鳞状上皮，伴轻非全层鳞状上皮，伴轻/中中/重度不典型增生重度不典型增生”。第十一页，共二十七页。p1.无上皮内瘤变（无异型增生）p2.不确定的上皮内瘤变（不确定的异型增生）p3.上皮内瘤变（异型增生）l低级别低级别(jbi)上皮内瘤变（低级别上皮内瘤变（低级别(jbi)异型增生）异型增生）l高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）（高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）（含腺原位癌含腺原位癌）p4.黏膜内（腺）癌p5.浸润性癌 消化道消化道腺上皮腺上皮癌前病变癌前病变-癌癌（含食管、胃、小肠（含食管、胃、小肠（含食管、胃、小肠（含食管、胃、小肠(xiochng)(xiochng)(xiochng)(xiochng)、结肠和肛管）、结肠和肛管）、结肠和肛管）、结肠和肛管）p胃炎报告上的表述：胃炎报告上的表述：上皮内瘤变：无上皮内瘤变：无/不确定不确定(qudng)(qudng)/低级别低级别/高级别高级别 第十二页，共二十七页。p无上皮内瘤变（无异型增生(zngshng)）l这个类型包括炎症、化生或反应性的良性黏膜病变。这个类型包括炎症、化生或反应性的良性黏膜病变。第十三页，共二十七页。p不确定的上皮内瘤变（不确定的异型增生）l用此名称是应对不明确形态学表型的一种实际解决办法，用此名称是应对不明确形态学表型的一种实际解决办法，但不是最终诊断。但不是最终诊断。l这个类型倾向于在这个类型倾向于在难以确定病变是肿瘤或非肿瘤性质（即反应性难以确定病变是肿瘤或非肿瘤性质（即反应性或再生性的）时使用或再生性的）时使用，即病变达到不典型，但还尚未至异型，即病变达到不典型，但还尚未至异型增生，且不典型（异型增生增生，且不典型（异型增生样样）改变不出现于表面上皮，只）改变不出现于表面上皮，只在隐窝基底部时。在隐窝基底部时。l特别是在炎症明显的小活检标本时以及特别是在炎症明显的小活检标本时以及(yj)伴有炎性溃疡性病变伴有炎性溃疡性病变的病例使用。的病例使用。l建议：为了减少临床困惑，尽量少出建议：为了减少临床困惑，尽量少出“不确定的不确定的IN”第十四页，共二十七页。p上度内瘤变（异型增生）l这个类型由具有不同程度的细胞和结构的不典型性的、这个类型由具有不同程度的细胞和结构的不典型性的、具具有明确上皮肿瘤性增生特征有明确上皮肿瘤性增生特征的病变组成，但没有肯定的侵袭性的病变组成，但没有肯定的侵袭性生长生长(shngzhng)的证据的证据l上皮内瘤变（异型增生）分为两级，低级别或高级别。上皮内瘤变（异型增生）分为两级，低级别或高级别。第十五页，共二十七页。p低级别上皮内瘤变（低级别异型增生）l表现轻微的结构紊乱，只有表现轻微的结构紊乱，只有轻轻-中度中度细胞异型。细胞核伸长、细胞异型。细胞核伸长、有极向、位于基底部，有有极向、位于基底部，有轻到中度轻到中度核分裂活性。核分裂活性。p高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）l构成肿瘤的细胞通常呈立方形而不是柱状的，核浆比例高，有构成肿瘤的细胞通常呈立方形而不是柱状的，核浆比例高，有明显的双嗜性核仁，有更明显的结构紊乱和更多的核分裂，可明显的双嗜性核仁，有更明显的结构紊乱和更多的核分裂，可能是不典型核分裂。重要的是，细胞核通常延伸能是不典型核分裂。重要的是，细胞核通常延伸(ynshn)到细胞到细胞的腔面，核的极向通常丢失。的腔面，核的极向通常丢失。“原位癌原位癌”包含于高级别上皮内瘤变概念内。包含于高级别上皮内瘤变概念内。第十六页，共二十七页。p黏膜内腺癌 l该病变定义该病变定义(dngy)癌已经侵袭到固有膜，但未穿透粘膜肌层。癌已经侵袭到固有膜，但未穿透粘膜肌层。第十七页，共二十七页。p识别胃上皮内瘤变（异型增生）的主要问题l将上皮内瘤变与活动性炎症相关的反应性或再生性病变区别。将上皮内瘤变与活动性炎症相关的反应性或再生性病变区别。l以及同粘膜以及同粘膜(zhn m)内癌和侵袭性癌的区别。内癌和侵袭性癌的区别。注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)！第十八页，共二十七页。p低级别上皮内瘤变与活动性炎症相关的反应性或再生性病变区别l两者常常区别困难。后者细胞也常表现不成熟，细胞大，胞两者常常区别困难。后者细胞也常表现不成熟，细胞大，胞浆双嗜染，粘液分泌减少，细胞核排列可以浆双嗜染，粘液分泌减少，细胞核排列可以(ky)正常或轻度正常或轻度紊乱，可见核分裂像，腺体排列密集。与低度异型增生相比，紊乱，可见核分裂像，腺体排列密集。与低度异型增生相比，增生的细胞形状和大小相对较一致，细胞排列位于基底，腺增生的细胞形状和大小相对较一致，细胞排列位于基底，腺体无明显结构及分化异常，无病理性核分裂像，往往伴有粘体无明显结构及分化异常，无病理性核分裂像，往往伴有粘膜活动性炎症。膜活动性炎症。l建议：如果难于判断就诊断为建议：如果难于判断就诊断为“不确定的上皮内瘤变不确定的上皮内瘤变”第十九页，共二十七页。p高级别上皮内瘤变与粘膜内癌的区别l高度异型增生与粘膜内癌有时也很难鉴别。细胞及结构异常，高度异型增生与粘膜内癌有时也很难鉴别。细胞及结构异常，但没有浸润进入固有膜，定为高度异型增生；浸润进入固有膜但没有浸润进入固有膜，定为高度异型增生；浸润进入固有膜便诊为粘膜内癌。小腺体的生芽常与浸润难以便诊为粘膜内癌。小腺体的生芽常与浸润难以(nny)区别，腺体区别，腺体轮廓的不规则伴浸润进入固有膜应高度怀疑固有膜浸润，建议轮廓的不规则伴浸润进入固有膜应高度怀疑固有膜浸润，建议行胃切除手术。行胃切除手术。l建议：对于活检标本，不能排除为粘膜内癌时，报告建议：对于活检标本，不能排除为粘膜内癌时，报告“高高级别上皮内瘤变，局灶疑有浸润级别上皮内瘤变，局灶疑有浸润”。第二十页，共二十七页。l胃上皮的上皮内瘤变（异型增生）可能呈息肉样、扁平或胃上皮的上皮内瘤变（异型增生）可能呈息肉样、扁平或轻度凹陷性生长方式。轻度凹陷性生长方式。l在欧洲和北美，在欧洲和北美，“腺瘤腺瘤”这一名称用于形成了一个独立的、隆起这一名称用于形成了一个独立的、隆起性肿瘤性增生病变性肿瘤性增生病变(bngbin)，然而在日本，然而在日本，“腺瘤腺瘤”包括所有大体包括所有大体类型（即扁平、隆起和凹陷）。类型（即扁平、隆起和凹陷）。l因此，腺瘤可以理解为隆起性因此，腺瘤可以理解为隆起性/息肉状的息肉状的IN（多数（多数IN都是扁平都是扁平或凹陷病变，尤其在胃）。或凹陷病变，尤其在胃）。l建议建议1 1：“某种腺瘤伴不典型增生某种腺瘤伴不典型增生”应改为应改为“某种腺瘤伴高某种腺瘤伴高级别上皮内瘤变级别上皮内瘤变”；注意：不应有；注意：不应有“某种腺瘤伴低级别上皮某种腺瘤伴低级别上皮内瘤变内瘤变”的诊断。的诊断。l建议建议2 2：弃：弃“腺瘤性息肉腺瘤性息肉”，用，用“管状腺瘤管状腺瘤”；因为前者易使；因为前者易使人误为非肿瘤性的。人误为非肿瘤性的。注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)！第二十一页，共二十七页。p低级别上皮内瘤变（异型增生）l4050%可消退；可消退；l20%30%持续不变；持续不变；l015%发展为高级别。发展为高级别。l临床处理：内窥镜随访，第一年间隔临床处理：内窥镜随访，第一年间隔3个月；当两次内个月；当两次内 窥窥镜镜(ku jn)多点取材随访阴性时，可间隔多点取材随访阴性时，可间隔6个月。个月。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)病理联系病理联系第二十二页，共二十七页。p高级别上皮内瘤变（异型增生）l5%可消退可消退(xiotu)；l15%持续不变；持续不变；l80-85%进展到癌。进展到癌。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)病理联系病理联系第二十三页，共二十七页。ININ（异型增生）类型（异型增生）类型临床处理方式临床处理方式无无ININ（异型增生）（异型增生）可以不必进一步随访。可以不必进一步随访。不确定的不确定的ININ（异型增生）（异型增生）因病变本质尚不能确定因病变本质尚不能确定,需要随访。需要随访。低级别低级别ININ（异型增生）（异型增生）随访或局部治疗随访或局部治疗高级别高级别ININ（异型增生）（异型增生）局部治疗如内窥镜粘膜切除或局部外科手术局部治疗如内窥镜粘膜切除或局部外科手术浸润性癌浸润性癌外科手术治疗。外科手术治疗。临床病理临床病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)联系联系第二十四页，共二十七页。上皮内瘤变（异型增生）上皮内瘤变（异型增生）不典型增生不典型增生低级别低级别注：多数情况下中度不典型增生划归低级别注：多数情况下中度不典型增生划归低级别ININ轻度轻度中度中度“部分低级别，部分高级别部分低级别，部分高级别”注：极少数情况下中度不典型增生如此描述注：极少数情况下中度不典型增生如此描述中度中度高级别高级别重度重度原位癌原位癌 近似近似(jn s)(jn s)(jn s)(jn s)对应关系，具体应以对应关系，具体应以WHOWHO描述为准！描述为准！第二十五页，共二十七页。谢谢 谢！谢！注：如无特殊情况，泸医附院病理科将于注：如无特殊情况，泸医附院病理科将于注：如无特殊情况，泸医附院病理科将于注：如无特殊情况，泸医附院病理科将于2014201420142014年年年年10101010月月月月1313日起启用新的慢性胃炎诊断规范，同时日起启用新的慢性胃炎诊断规范，同时日起启用新的慢性胃炎诊断规范，同时日起启用新的慢性胃炎诊断规范，同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)消化道癌消化道癌消化道癌消化道癌前病变也改用上皮内瘤变分级系统！前病变也改用上皮内瘤变分级系统！前病变也改用上皮内瘤变分级系统！前病变也改用上皮内瘤变分级系统！第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结消化道上皮内瘤变。对于临床考虑萎缩性胃炎的非全层活检小组织见到萎缩性改变，请如下措辞：。对于临床未考虑萎缩性胃炎（或未提示）的非全层活检小组织见到萎缩性改变，请如下措辞：。对于临床未考虑萎缩性胃炎（或未提示）的全层活检小组织见到萎缩性改变，请如下措辞：。通常表现为细胞学或组织结构存在改变，这些改变被发现(fxin)可以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子学异常。在低级别上皮内瘤变中，异型性局限于上皮的下1/2。谢 谢第二十七页，共二十七页。