肝肾功能检查.ppt

上海交通大学临床医学院检验系上海交通大学临床医学院检验系 刘刘湘帆湘帆肝功能临床生化实验诊断肝功能临床生化实验诊断ClinicalChemistryForLiverFunctionEstimationhttp:/ 概述概述1 1、肝脏的生理功能、肝脏的生理功能 代谢代谢:糖、蛋白质、脂肪等糖、蛋白质、脂肪等 排泄：胆红素排泄：胆红素 合成：蛋白质、胆汁酸合成：蛋白质、胆汁酸 解毒：生物转化解毒：生物转化2 2、肝功能检查的特点、肝功能检查的特点（1 1）检查指标组织特异性差）检查指标组织特异性差（2 2）肝脏再生、代偿能力很强）肝脏再生、代偿能力很强上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月代谢代谢代谢代谢排泄排泄排泄排泄调节调节调节调节合成合成合成合成解毒解毒解毒解毒上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月代谢功能检查代谢功能检查(metabolism estimationmetabolism estimation)一、糖代谢一、糖代谢 1 1、维持血糖浓度的恒定：、维持血糖浓度的恒定：糖原合成糖原合成 糖原分解糖原分解 糖异生糖异生肝功能受损：肝功能受损：饥饿时易发生低血糖饥饿时易发生低血糖(hypoglycemia)(hypoglycemia)上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月空腹：低血糖空腹：低血糖空腹：低血糖空腹：低血糖2 2 2 2、糖耐量检查（肝源性低血糖）糖耐量检查（肝源性低血糖）糖耐量检查（肝源性低血糖）糖耐量检查（肝源性低血糖）空腹空腹空腹空腹 降低降低降低降低服糖服糖服糖服糖 增增增增高高高高恢复恢复恢复恢复 延长延长延长延长糖原合成糖原合成糖原合成糖原合成与与与与分解分解分解分解 糖异生糖异生糖异生糖异生 其他单糖的转化其他单糖的转化其他单糖的转化其他单糖的转化进食：餐后高血糖进食：餐后高血糖进食：餐后高血糖进食：餐后高血糖上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月二二.脂代谢脂代谢(lipid metabolism):(lipid metabolism):1.1.1.1.消化、吸收消化、吸收消化、吸收消化、吸收 :胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸 肝功能受损肝功能受损肝功能受损肝功能受损：“脂肪泻脂肪泻脂肪泻脂肪泻”2.2.2.2.合成、运输：合成、运输：合成、运输：合成、运输：（1 1 1 1）合成：）合成：）合成：）合成：TGTGTGTG、ChEChEChEChE/Ch/Ch/Ch/Ch、PLPLPLPL、LCATLCATLCATLCAT、酮体酮体酮体酮体（2 2 2 2）运输：运输：运输：运输：VLDLVLDLVLDLVLDL、HDLHDLHDLHDL 肝功能受损：脂肪肝功能受损：脂肪肝功能受损：脂肪肝功能受损：脂肪 PL PL PL PL “脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝”LCAT LCAT LCAT LCAT 血血血血ChEChEChEChE/Ch/Ch/Ch/Ch上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月血清血清LPXLPX（脂蛋白脂蛋白X X、阻塞性脂蛋白）阻塞性脂蛋白）脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即LPXLPX。上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月三三.蛋白质代谢蛋白质代谢(protein metabolism)(protein metabolism)：1.1.蛋白质的合成：蛋白质的合成：合成：合成：自身蛋白自身蛋白血浆蛋白血浆蛋白 清蛋白清蛋白 凝血因子凝血因子 肝功能受损：清蛋白肝功能受损：清蛋白 水肿、水肿、A/GA/G 凝血因子凝血因子 凝血障碍凝血障碍上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月几种疾病的蛋白电泳变化病名病名白蛋白白蛋白12肾病肾病肝硬化肝硬化-桥桥原发性肝癌原发性肝癌AFP多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤慢性炎症慢性炎症无无-球蛋白血症球蛋白血症双白蛋白血症双白蛋白血症双峰双峰上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月蛋白质蛋白质(Proteins)(Proteins)代谢代谢血清蛋白电泳：醋酸纤维薄膜电泳血清蛋白电泳：醋酸纤维薄膜电泳(CAME)(CAME)球蛋白一直球蛋白一直 20%20%慢性肝炎慢性肝炎(chronic hepatitis)(chronic hepatitis)桥桥 肝硬化肝硬化(hepatocirrhosishepatocirrhosis)+桥桥桥桥上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v生物转化生物转化（biotransformationbiotransformation）:将体内外非营养物质在体内的种种代谢转将体内外非营养物质在体内的种种代谢转变的过程变的过程,称为生物转化称为生物转化.上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月 一、生物转化（一、生物转化（biotransformationbiotransformation）的概念的概念外源性非营养物质外源性非营养物质（药物、毒物、（药物、毒物、致癌物）致癌物）内源性非营养物质内源性非营养物质（激素、神经递质、（激素、神经递质、胺类、胺类、NHNH3 3、BilBil)肝肝极性极性/水溶性水溶性尿和胆汁尿和胆汁上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月二、反应类型二、反应类型第一相反应：氧化，还原，水解第一相反应：氧化，还原，水解 （使极性增加）（使极性增加）第二相反应：结合第二相反应：结合（SAMSAM，乙酰乙酰CoACoA，甘氨酸，甘氨酸，GaGa，GSHGSH，H H2 2SOSO4 4），），进一步增加极性，掩盖有毒基团进一步增加极性，掩盖有毒基团上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月致癌物质致癌物质活化产物活化产物致癌作用致癌作用灭活反应灭活反应多环芳烃多环芳烃7,8-二氢二醇二氢二醇-9,皮肤癌皮肤癌重排、水化，重排、水化，(3,4-苯并芘苯并芘)10环氧苯并芘环氧苯并芘与与GSH结合排出结合排出黄曲霉素黄曲霉素环氧化黄曲霉素环氧化黄曲霉素B1肝癌肝癌生成黄曲霉素醇类生成黄曲霉素醇类上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月肝脏实验室检测指标的来源和基础肝脏实验室检测指标的来源和基础一、以肝脏产生的物质为底物一、以肝脏产生的物质为底物Albumin、cholinesterase、coagulationfactors二、以肝脏代谢的物质为底物二、以肝脏代谢的物质为底物Drugs、bilirubin、cholesterol、triglyceride三、以组织破坏释放物质为底物三、以组织破坏释放物质为底物肝细胞损伤释放：肝细胞损伤释放：ALT、AST肝微管膜、胆管、中央或外周静脉上皮释放：肝微管膜、胆管、中央或外周静脉上皮释放：5-NT、-GT四、以肝脏清除物质为底物四、以肝脏清除物质为底物内源性：内源性：bileacids、bilirubin、ammonia外源性：外源性：drugs、galactose等等上海交通大学医学院上海交通大学医学院胆红素的代谢和生化检测胆红素的代谢和生化检测bilirubin metabolism and clinical assayshttp:/ l 运输运输l l 肝内代谢肝内代谢l l 肝外代谢肝外代谢l l 排泄排泄上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月-次甲基桥键次甲基桥键次甲基桥键次甲基桥键 上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v血红素血红素 4 4个次甲基碳桥个次甲基碳桥 红色红色v胆绿素胆绿素 3 3个次甲基碳桥个次甲基碳桥 蓝色蓝色v胆红素胆红素 2 2个次甲基碳桥个次甲基碳桥 黄色黄色v胆素原胆素原 0 0个次甲基碳桥个次甲基碳桥 无色无色v胆素胆素 1 1个次甲基碳桥个次甲基碳桥 棕褐色棕褐色上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月胆色素（胆色素（bile pigments):bile pigments):衰老衰老RBC RBC HbHb 肌红蛋白肌红蛋白 过氧化酶过氧化酶 细胞色素细胞色素 铁卟啉化合物铁卟啉化合物 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 （红）（红）（蓝）（蓝）（黄）（黄）胆色素原族胆色素原族 胆素族胆素族 （无色）（无色）（棕色）（棕色）肠道肠道肠道肠道oo衰老红细胞衰老红细胞、无效造血、无效造血以及含有血红素辅基的以及含有血红素辅基的蛋白质分解蛋白质分解20%上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v间接胆红素间接胆红素(indirectbilirubin):不能与重氮试剂直接反应的胆红素,需要加入一些加速剂(如甲醇、苯甲酸钠等)v非结合胆红素（非结合胆红素（unconjugatedbilirubin）:未经肝脏转化的胆红素与血浆清蛋白等结合形成的复合物，不能通过肾小球v游离胆红素游离胆红素(freebilirubin)：从胆绿素刚刚转化而来，未与白蛋白结合的胆红素。（正常从胆绿素刚刚转化而来，未与白蛋白结合的胆红素。（正常人体内不存在游离胆红素，它具有亲脂性，是核黄疸的原因）人体内不存在游离胆红素，它具有亲脂性，是核黄疸的原因）关于胆红素的概念关于胆红素的概念上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v直接胆红素（直接胆红素（directbilirubin）:能与重氮试剂直接发生反应的胆红素v结合胆红素（结合胆红素（conjugatedbilirubin）:胆红素进入肝脏后与葡萄醛酸结合形成的复合物，可以通过肾小球v胆红素（胆红素（bilirubinbilirubin）：）：胆红素与白蛋白共价结合，在血中滞留时间长，胆红素与白蛋白共价结合，在血中滞留时间长，称称胆红素。胆红素。胆红素部分是由一种或几种胆胆红素部分是由一种或几种胆红素成分组成，与重氮试剂呈直接反应红素成分组成，与重氮试剂呈直接反应上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月胆红素的特点胆红素的特点（1 1）起源于血清中的结合胆红素）起源于血清中的结合胆红素（2 2）与白蛋白结合）与白蛋白结合（3 3）稳定，存在时间比其他胆红素长）稳定，存在时间比其他胆红素长（4 4）80%80%胆红素呈直接反应胆红素呈直接反应上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（1 1）修正血清总胆红素的含义）修正血清总胆红素的含义 胆红素主要存在高结合胆红素血症中，占胆红素主要存在高结合胆红素血症中，占8%-90%8%-90%（2 2）解决了长期以来临床难以解释的一些现象）解决了长期以来临床难以解释的一些现象 有些黄疸患者血清中结合胆红素有些黄疸患者血清中结合胆红素 很高，但尿中不出现胆红素。很高，但尿中不出现胆红素。肝炎患者恢复期尿胆红素已消失，肝炎患者恢复期尿胆红素已消失，而血清中直接胆红素含量仍很高。而血清中直接胆红素含量仍很高。胆红素的临床意义胆红素的临床意义上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v尿胆原（尿胆原（urobilinogen）：）：结合胆红素经胆道进入肠道后分解形成尿胆原结合胆红素经胆道进入肠道后分解形成尿胆原v尿胆素（尿胆素（urobilin）:尿胆原在肠道内氧化形成尿胆素尿胆原在肠道内氧化形成尿胆素上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月一、一、胆红素的生成胆红素的生成网状内皮系统网状内皮系统HbHb 血红素血红素 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 疏水基团在外疏水基团在外 亲水基团内部亲水基团内部 （亲脂性物质）（亲脂性物质）珠珠珠珠蛋白蛋白蛋白蛋白血红素加氧酶系血红素加氧酶系血红素加氧酶系血红素加氧酶系COCOFe2Fe2+胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆绿素还原酶NADPH+HNADPH+H+NADPNADP+上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月二、胆红素在血中的运输胆红素在血中的运输 血液：胆红素血液：胆红素-清蛋白清蛋白 间接胆红素间接胆红素 未结合胆红素未结合胆红素 结合可逆结合可逆 游离胆红素游离胆红素意义：（意义：（1 1）有利于运输）有利于运输 （2 2）限制胆红素进入细胞，造成细）限制胆红素进入细胞，造成细 胞毒性。胞毒性。（3 3）每）每100100毫升白蛋白可以结合毫升白蛋白可以结合34-34-43 43 mol/L,mol/L,因此白蛋白运输潜力大因此白蛋白运输潜力大上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月三、胆红素在肝细胞中的代谢三、胆红素在肝细胞中的代谢摄取摄取 结合结合 排泌排泌（一）摄取（一）摄取胆红素胆红素-清蛋白清蛋白 清蛋白清蛋白 载体载体胆红素胆红素-Y-Y蛋白蛋白 胆红素胆红素-Z-Z蛋白蛋白上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（二）结合（滑面内质网）（二）结合（滑面内质网）胆红素胆红素BGTBGT：胆红素尿苷二磷酸胆红素尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转葡萄糖醛酸基转 移酶移酶苯巴比妥药物治疗新生儿产生黄疸的原因苯巴比妥药物治疗新生儿产生黄疸的原因的机理的机理UDPGAUDPGAUDPUDPBGTBGT胆红素葡萄糖醛酸苷胆红素葡萄糖醛酸苷 （结合胆红素结合胆红素）（直接胆红素直接胆红素）上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月胆红素的排泄过程最容易受到损伤，因此当肝细胆红素的排泄过程最容易受到损伤，因此当肝细胞受损时，最先导致胆红素排泄障碍，结合胆红胞受损时，最先导致胆红素排泄障碍，结合胆红素返流入血。素返流入血。上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月四、胆红素在肠中的变化及肠肝循环四、胆红素在肠中的变化及肠肝循环结合胆红素结合胆红素肠道细菌（水解）肠道细菌（水解）肠道细菌（水解）肠道细菌（水解）GAGA未结合胆红素未结合胆红素肠道细菌（还原）肠道细菌（还原）肠道细菌（还原）肠道细菌（还原）胆色素原族胆色素原族中胆素原中胆素原中胆素原中胆素原粪胆素原粪胆素原粪胆素原粪胆素原尿胆素原尿胆素原尿胆素原尿胆素原80-90%80-90%OO胆素胆素（粪排）（粪排）10-20%10-20%门门V V肝肝体循环体循环肾肾（尿胆素原）（尿胆素原）OO 尿胆素尿胆素（尿排）（尿排）胆汁胆汁2-5%上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月非非非非结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素肠肝循环肠肝循环上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月尿三胆的概念：尿三胆的概念：尿胆红素尿胆红素（结合胆红素）（结合胆红素）（结合胆红素）（结合胆红素）尿胆素原尿胆素原 尿胆素尿胆素 影响尿三胆排出的因素影响尿三胆排出的因素 1.1.尿尿pHpH 2.2.与胆红素的生成量与胆红素的生成量 3.3.肝脏功能肝脏功能 4.4.胆道情况胆道情况上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月血清胆红素与黄疸（血清胆红素与黄疸（jaundicejaundice）（一）正常血清：一）正常血清：1 1、总胆红素（、总胆红素（Total Total bilirubinbilirubin）：）：少量未结合胆红素（间接胆红素）少量未结合胆红素（间接胆红素）极少量结合胆红素（直接胆红素）极少量结合胆红素（直接胆红素）TBTB：1.71-17.1 mol/L 1.71-17.1 mol/L DBDB：0.51-3.42 mol/L 0.51-3.42 mol/L 上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（二）高结合胆红素血症患者血清中的胆红素（二）高结合胆红素血症患者血清中的胆红素（HPLCHPLC）1 1、分类分类 非结合胆红素非结合胆红素 8-55%8-55%（27%27%）胆红素单葡萄糖醛酸苷胆红素单葡萄糖醛酸苷8-37%8-37%胆红素双葡萄糖醛酸苷胆红素双葡萄糖醛酸苷7-21%7-21%胆胆红素红素 胆素蛋白（胆素蛋白（biliproteinbiliprotein）1-77%1-77%上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（三）黄疸三）黄疸 1 1、黄疸的概念：、黄疸的概念：多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染。进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染。隐性黄疸：隐性黄疸：TBTB：17.1-34.2mol/L17.1-34.2mol/L 显性黄疸：显性黄疸：TBTB：34.2mol/L34.2mol/L 轻度轻度：34.2-171mol/L；中度：中度：171-342mol/L重度：重度：34.2mol/L上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月2 2、黄疸的分类、黄疸的分类 溶血性黄疸溶血性黄疸haemolytichaemolytic（肝前性）（肝前性）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸hepatohepato-cellular-cellular（肝性）（肝性）阻塞性黄疸阻塞性黄疸cholestaticcholestatic（肝后性）（肝后性）上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月血清血清血清血清STB 1.7-17.1STB 1.7-17.1STB 1.7-17.1STB 1.7-17.1CB CB CB CB 无或极微无或极微无或极微无或极微UCB UCB UCB UCB 有有有有尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阴性阴性阴性阴性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 阳性阳性阳性阳性粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 浅黄色浅黄色浅黄色浅黄色上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月血清血清血清血清STB STB STB STB 增加增加增加增加CB CB CB CB 正常正常正常正常UCB UCB UCB UCB 增加增加增加增加尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阴性阴性阴性阴性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 增加增加增加增加粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 变深变深变深变深上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月血清血清血清血清STB STB STB STB 增加增加增加增加CB CB CB CB 增加增加增加增加UCB UCB UCB UCB 增加增加增加增加尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阳性阳性阳性阳性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 不定不定不定不定粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 变浅或正常变浅或正常变浅或正常变浅或正常上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月血清血清血清血清STB STB STB STB 增加增加增加增加CB CB CB CB 增加增加增加增加UCB UCB UCB UCB 不变或微增不变或微增不变或微增不变或微增尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 强阳性强阳性强阳性强阳性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 减少减少减少减少粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 变浅或白色变浅或白色变浅或白色变浅或白色上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月 血血 粪粪 尿（尿三胆）尿（尿三胆）间间 直直 （颜色）（颜色）尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素正常正常 +-+-黄黄 -+-+溶黄溶黄 增增 -加深加深 -增增 增增肝黄肝黄 增增 增增 变浅变浅 增增 不定不定 不定不定阻黄阻黄 增增 增增增增 变浅白色变浅白色 增增增增 不定不定 不定不定上海交通大学医学院上海交通大学医学院血清胆汁酸检测血清胆汁酸检测serum bile acid estimationhttp:/ 1原料：胆固醇原料：胆固醇2 2部位：肝部位：肝3 3初级胆汁酸初级胆汁酸(primary bile acid)(primary bile acid):肝内以胆固醇肝内以胆固醇(cholesterol)(cholesterol)为原料合成为原料合成的胆汁酸。的胆汁酸。1 1促进脂类消化吸收促进脂类消化吸收2 2调节胆固醇代谢调节胆固醇代谢3 3促进胆汁分泌促进胆汁分泌胆固醇去路：1.合成胆汁酸2.转化为类固醇激素3.7-脱氢胆固醇，转为vitD3上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（二）次级胆汁酸（二）次级胆汁酸(secondary bile acid)(secondary bile acid)（1 1）部位：小肠部位：小肠 、大肠、大肠（2 2）过程：次级胆汁酸的定义过程：次级胆汁酸的定义上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（三）合成过程：（三）合成过程：（1 1）关键酶：）关键酶：7-7-羟化酶羟化酶（2 2）调节：）调节：胆汁酸本身胆汁酸本身 甲状腺激素甲状腺激素上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月四四.胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 意义：意义：有限的胆汁酸发挥最大的有限的胆汁酸发挥最大的乳化作用乳化作用上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月结合型胆汁酸结合型胆汁酸结合型胆汁酸结合型胆汁酸游离型胆汁酸游离型胆汁酸游离型胆汁酸游离型胆汁酸上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（一）空腹血清总胆汁酸测定（一）空腹血清总胆汁酸测定 肝脏疾病一个敏感指标。肝脏疾病一个敏感指标。1 1 对于肝炎、肝硬化等疾病具有诊断意义。尤其对于肝炎、肝硬化等疾病具有诊断意义。尤其是肝硬化患者，阳性率明显高于其他指标。是肝硬化患者，阳性率明显高于其他指标。2 2 有助于疾病的预后和复发监测。有助于疾病的预后和复发监测。上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（二）餐后（二）餐后2h2h血清总胆汁酸测定血清总胆汁酸测定 较空腹较空腹TBATBA测定更加敏感测定更加敏感（三）血清胆酸（三）血清胆酸/鹅脱氧胆酸测定鹅脱氧胆酸测定 正常正常0.5-10.5-1，肝硬化时比值减少；肝外梗阻，肝硬化时比值减少；肝外梗阻 时比值增加（在时比值增加（在TBATBA升高时有意义）升高时有意义）（四）口服胆汁酸负荷试验（四）口服胆汁酸负荷试验 可反映肝功能异常，敏感性强。可反映肝功能异常，敏感性强。上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v脏脏损害的敏感指标脏脏损害的敏感指标,估计预后和提示病情。估计预后和提示病情。v胆道阻塞胆道阻塞BA排泄受阻。排泄受阻。v胆汁中胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调使胆结卵磷脂和胆固醇比例失调使胆结石的重要原因，主要是胆固醇不能溶解，过饱石的重要原因，主要是胆固醇不能溶解，过饱和从结晶析出。和从结晶析出。上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月肝脏酶学检查肝脏酶学检查Diagnostic Enzymology For Liver Disorders上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（1）肝细胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基转移酶）OCT（胍氨酸转移酶）SDH（琥珀酸脱氢酶）丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶（alaninealaninealaninealanine aminotransferase,ALTaminotransferase,ALTaminotransferase,ALTaminotransferase,ALT）l l肝脏：细胞质肝脏：细胞质肝脏：细胞质肝脏：细胞质 线粒体线粒体线粒体线粒体l l参考值：比色法参考值：比色法参考值：比色法参考值：比色法 5-255-255-255-25卡门单位卡门单位卡门单位卡门单位 连续监测法连续监测法连续监测法连续监测法 5-40U/L5-40U/L5-40U/L5-40U/L血清酶学检查血清酶学检查上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（2）肝细胞坏死 AST（天门冬氨基转移酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）MAO（单胺氧化酶）天门冬氨基转移酶天门冬氨基转移酶天门冬氨基转移酶天门冬氨基转移酶（aspartateaspartateaspartateaspartate aminotransferase,ASTaminotransferase,ASTaminotransferase,ASTaminotransferase,AST）肝脏：肝脏：肝脏：肝脏：线粒体线粒体线粒体线粒体 细胞质细胞质细胞质细胞质l l参考值：比色法参考值：比色法参考值：比色法参考值：比色法 8-288-288-288-28卡门单位卡门单位卡门单位卡门单位 连续监测法连续监测法连续监测法连续监测法 8-40U/L8-40U/L8-40U/L8-40U/L上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月AST/ALTAST/ALT比值比值 AST/ALT AST/ALT 正常胞内正常胞内 2.5/1 2.5/1 正常血清正常血清 1.15/11.15/1 急性肝炎急性肝炎 1 1 1 （坏死为主）（坏死为主）肝癌肝癌 3.8/13.8/1上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月胆酶分离胆酶分离v胆酶分离：肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆酶分离：肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象胆红素升高，但转氨酶却降低的现象v常提示肝细胞严重坏死、预后不佳常提示肝细胞严重坏死、预后不佳v胆酶分离应动态观察胆酶分离应动态观察上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（3 3）肝胆阻塞）肝胆阻塞 ALPALP（碱性磷酸酶）碱性磷酸酶）r-GTr-GT（谷胺酰基转移酶）谷胺酰基转移酶）5-NT（5-核苷酸酶）:肝外阻塞碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（alkaline alkaline phosphatase,ALPphosphatase,ALP)vv分布分布分布分布：肝、骨、肾、小肠、胎盘肝、骨、肾、小肠、胎盘肝、骨、肾、小肠、胎盘肝、骨、肾、小肠、胎盘vv代谢：肝脏代谢：肝脏代谢：肝脏代谢：肝脏ALPALPALPALP经经经经胆汁排入小肠胆汁排入小肠胆汁排入小肠胆汁排入小肠 vv意义：增高意义：增高意义：增高意义：增高(胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞、骨疾病骨疾病骨疾病骨疾病)上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月-谷氨酸酰基转移酶谷氨酸酰基转移酶（-glutamyltransfarase-glutamyltransfarase，-GT-GT）vv分布：肾、肝、胰腺分布：肾、肝、胰腺分布：肾、肝、胰腺分布：肾、肝、胰腺 血清中血清中血清中血清中-GT-GT-GT-GT 来源于肝胆系统来源于肝胆系统来源于肝胆系统来源于肝胆系统vv意义：胆汁淤滞意义：胆汁淤滞意义：胆汁淤滞意义：胆汁淤滞 肝癌肝癌肝癌肝癌 嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月（4 4）肝癌及肝纤维化）肝癌及肝纤维化 ALPALPALPALP -GT -GT -GT -GT 肝癌肝癌肝癌肝癌 -L-L-L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFUAFUAFUAFU）AFPAFPAFPAFP 单胺氧化酶（单胺氧化酶（单胺氧化酶（单胺氧化酶（MAOMAOMAOMAO）肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化 脯氨酸羟化酶（脯氨酸羟化酶（脯氨酸羟化酶（脯氨酸羟化酶（PHPHPHPH）上海交通大学医学院上海交通大学医学院肝脏功能检查的选择肝脏功能检查的选择http:/ X X X载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白血胆汁酸血胆汁酸血胆汁酸血胆汁酸上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月肝胆疾病的临床酶学肝胆疾病的临床酶学肝胆疾病的临床酶学肝胆疾病的临床酶学肝肝肝肝实质损伤实质损伤实质损伤实质损伤ALT ALT ALT ALT ASTASTASTAST胆汁郁积胆汁郁积胆汁郁积胆汁郁积-GT-GT-GT-GTALPALPALPALP5 5 5 5-NT-NT-NT-NT肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化MAOMAOMAOMAOPHPHPHPH肝癌肝癌肝癌肝癌ALPALPALPALP-GT-GT-GT-GTAFUAFUAFUAFU上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月肝脏分泌与排泌功能试验肝脏分泌与排泌功能试验内源性物质的内源性物质的内源性物质的内源性物质的分泌与排泄分泌与排泄分泌与排泄分泌与排泄胆红素胆红素胆红素胆红素胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸外源性物质的外源性物质的外源性物质的外源性物质的清除能力检测清除能力检测清除能力检测清除能力检测吲哚绿吲哚绿吲哚绿吲哚绿氨基比林氨基比林氨基比林氨基比林利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月肝脏疾病诊断的思路肝脏疾病诊断的思路1.肝脏是否存在损伤？肝脏是否存在损伤？2.肝脏损伤的类型（肝细胞性或阻塞性）肝脏损伤的类型（肝细胞性或阻塞性）3.肝脏损伤的程度和预后情况肝脏损伤的程度和预后情况上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v肝脏功能目前是否受损：肝脏功能目前是否受损：ALT、ASTv肝脏即往是否受损：肝脏即往是否受损：Alb、pre-Alb、CHEv损伤程度：损伤程度：ALT（轻、中、重）等轻、中、重）等胆红素胆红素v损伤原因：肝细胞损伤酶（损伤原因：肝细胞损伤酶（ALT、AST）胆道排泄酶（胆道排泄酶（ALP、GGT等）等）酒精损伤（酒精损伤（-GT-GT、ASTAST等等）上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月复习题复习题v临床上黄疸分为几种？如何进行鉴别？临床上黄疸分为几种？如何进行鉴别？v尿胆原和胆汁酸的肠肝循环？尿胆原和胆汁酸的肠肝循环？v肝脏疾病的诊断思路是什么？肝脏疾病的诊断思路是什么？上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月实验诊断学实验诊断学肾脏功能肾脏功能LIVER FUNCTIONLIVER FUNCTION上海交通大学临床医学院检验系上海交通大学临床医学院检验系 刘湘帆刘湘帆上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月教学内容教学内容v肾脏基本功能和作用肾脏基本功能和作用v肾小球滤过功能肾小球滤过功能v近端肾小管功能近端肾小管功能v远端肾小管功能远端肾小管功能v尿常规和管型尿尿常规和管型尿v肾脏功能检测的选择肾脏功能检测的选择上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月外层：皮质外层：皮质外层：皮质外层：皮质内层：髓质内层：髓质内层：髓质内层：髓质（肾锥体）（肾锥体）（肾锥体）（肾锥体）上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月一、肾脏功能概述一、肾脏功能概述renal functionrenal function（一）肾的基本结构（一）肾的基本结构1 1、肾单位（、肾单位（nephronnephron）肾小体肾小体 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾小管肾小管 近端小管近端小管 髓袢髓袢 远端小管远端小管 近端近端近端近端小管小管小管小管远端小管远端小管远端小管远端小管上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月2、肾小球的滤过功能（1）组成 毛细血管丛 肾小球囊 滤过膜（2）阻止滤过的物质 血细胞 血浆蛋白 上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v肾小球滤过肾小球滤过（glomerularglomerular filtration filtration）:v当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。上海交通大学医学院上海交通大学医学院（3 3 3 3）决定滤过的因素：）决定滤过的因素：）决定滤过的因素：）决定滤过的因素：结构基础：结构基础：结构基础：结构基础：滤过膜通透性滤过膜通透性滤过膜通透性滤过膜通透性内皮细胞层（对内皮细胞层（对内皮细胞层（对内皮细胞层（对蛋白不阻止）蛋白不阻止）蛋白不阻止）蛋白不阻止）基基基基 膜膜膜膜 层（阻止蛋白）层（阻止蛋白）层（阻止蛋白）层（阻止蛋白）足足足足 细细细细 胞胞胞胞间间间间 隙隙隙隙 滤膜屏障滤膜屏障滤膜屏障滤膜屏障机械性屏障机械性屏障机械性屏障机械性屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障电荷屏障 Alb Alb Alb Alb 负电荷负电荷负电荷负电荷 非非细胞层细胞层48nm裂裂孔孔主要根据孔径大小和分主要根据孔径大小和分子形状等子形状等上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月v滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白等带有负电荷的物质发挥作用等带有负电荷的物质发挥作用。v4nm的物质几乎不能通过的物质几乎不能通过上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFRGFRGFR）(glomerularglomerularglomerularglomerular filtration filtration filtration filtration raterateraterate):单位时间内两肾生成的单位时间内两肾生成的单位时间内两肾生成的单位时间内两肾生成的滤液量。滤液量。滤液量。滤液量。125ml/min 180L125ml/min 180L125ml/min 180L125ml/min 180L上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月二、肾功能试验：二、肾功能试验：肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定GlomerularGlomerular Filtration Function Tests Filtration Function Tests 1.1.肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerularglomerular filtration rate,filtration rate,GFR)GFR)单位时间内（每分钟）经两侧肾小球滤出的单位时间内（每分钟）经两侧肾小球滤出的血浆液体量血浆液体量125ml/min125ml/min上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月2.2.清除率清除率（clearance rateclearance rate）（1 1）定义：定义：肾脏在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中肾脏在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（的某物质清除出去。（ml/minml/min）。）。（2 2）表示方法表示方法 U V CU V C：清除率清除率(ml/min)(ml/min)C=C=V V：每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min)P P U:U:尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（mmolmmol/L)/L)P:P:血中测定物质的浓度（血中测定物质的浓度（mmol/Lmmol/L）UVUVUVUV 1.73 1.73 1.73 1.73C=C=C=C=x x x x P A P A P A P AA A A A个体的体表面积个体的体表面积个体的体表面积个体的体表面积上海交通大学医学院上海交通大学医学院2009年年3月月3 3、菊粉（、菊粉（inulininulin）清除率清除率（1 1 1 1）菊粉的特点：）菊粉的特点：）菊粉的特点：）菊粉的特点：不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球自由通过肾小球自由通过肾小球自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收不被肾小管分泌和重吸收不被肾小管分泌和重吸收不被肾小管分泌和重吸收因此可以较好反映肾小球的滤过率因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前是目前GFR检测的检测的