儿童抽动障碍.pptx

儿童抽动障碍儿童抽动障碍福建省妇幼保健院儿童心理保健科欧 萍第一页，共三十九页。儿童抽动障碍主要包括儿童抽动障碍主要包括一过性抽动障碍一过性抽动障碍慢性运动或发声性抽动障碍慢性运动或发声性抽动障碍发声与多种运动联合抽动障碍发声与多种运动联合抽动障碍TouretteTourette综合征，综合征，TSTS第二页，共三十九页。儿童抽动障碍流行病学儿童抽动障碍流行病学患病率患病率0.05%-3%0.05%-3%，但近年本病有增加趋势，但近年本病有增加趋势男女比例约为男女比例约为6-4:16-4:1第三页，共三十九页。病因和发病机制病因和发病机制一遗传因素一遗传因素 在发病中起了重要作在发病中起了重要作用，用，35%35%的的TSTS患者的一级亲属有抽动；患者的一级亲属有抽动；发病一致率发病一致率 单卵双生子达单卵双生子达100%100%，而双卵，而双卵双生子那么为双生子那么为8%8%。第四页，共三十九页。病因和发病机制病因和发病机制二神经递质二神经递质 纹状体多巴胺活动过度纹状体多巴胺活动过度突触后多巴胺受体超敏突触后多巴胺受体超敏其它神经递质如去甲肾上腺素、其它神经递质如去甲肾上腺素、5-5-羟色胺、羟色胺、内啡肽及内啡肽及rr氨基丁酸等的失调氨基丁酸等的失调第五页，共三十九页。病因和发病机制病因和发病机制三免疫功能紊乱三免疫功能紊乱 TS TS的发生与免疫功能紊乱也有一定关系。的发生与免疫功能紊乱也有一定关系。抗人抗人T T淋巴细胞单克隆抗体检测外周血淋巴细胞单克隆抗体检测外周血T T细胞亚群和自然杀伤细胞活细胞亚群和自然杀伤细胞活性：性：CD4+CD4+细胞百分率下降，细胞百分率下降，CD8+CD8+细胞百分率上升，结果导致细胞百分率上升，结果导致CD4+/CD8+CD4+/CD8+比例明显降低，自然杀伤细胞活性也明显下降，揭示存在比例明显降低，自然杀伤细胞活性也明显下降，揭示存在着较严重的细胞免疫功能紊乱。着较严重的细胞免疫功能紊乱。第六页，共三十九页。病因和发病机制病因和发病机制病毒感染是造成细胞免疫功能障碍的重要原因病毒感染是造成细胞免疫功能障碍的重要原因继发于链球菌感染的自身免疫过程亦被认为是导致继发于链球菌感染的自身免疫过程亦被认为是导致TSTS的潜在因素。的潜在因素。第七页，共三十九页。病因和发病机制病因和发病机制四环境和社会心理因素四环境和社会心理因素 母孕期和出生时不利因素、社会母孕期和出生时不利因素、社会心理应激与心理应激与TSTS发病呈正相关。发病呈正相关。诱发抽动的环境因素主要是：诱发抽动的环境因素主要是：1 1长时间看电视，玩游戏机或迷长时间看电视，玩游戏机或迷恋于电脑中的游戏软件；恋于电脑中的游戏软件；2 2家庭不和睦，特别是父母吵架以及家庭不和睦，特别是父母吵架以及打麻将牌等赌博不顺时向患儿谩骂发泄；打麻将牌等赌博不顺时向患儿谩骂发泄；3 3最突出的那么是学最突出的那么是学习压力和各种心理压力。习压力和各种心理压力。第八页，共三十九页。病因和发病机制病因和发病机制总之总之 遗传、生化、免疫、感染、社会心理因素有遗传、生化、免疫、感染、社会心理因素有关，但是哪一因素又都不能完全解释疾病的特殊表关，但是哪一因素又都不能完全解释疾病的特殊表现和严重程度。可能是遗传现和严重程度。可能是遗传 与环境或非遗传因素与环境或非遗传因素共同发挥作用所致。基因的别离和最后成因还有待共同发挥作用所致。基因的别离和最后成因还有待于进一步研究。于进一步研究。第九页，共三十九页。表现表现一特点：不自主抽动，最常见的是突然、快速、无目的、重复一特点：不自主抽动，最常见的是突然、快速、无目的、重复的运动性抽动的运动性抽动眨眼、清嗓，皱眉、擤鼻、吸吮般轻声、做鬼脸、摇头、歪眨眼、清嗓，皱眉、擤鼻、吸吮般轻声、做鬼脸、摇头、歪脖、缩颈、耸肩、侧视，胸腹背躯干部或腰腿等处某块肌肉脖、缩颈、耸肩、侧视，胸腹背躯干部或腰腿等处某块肌肉骤然抽动；有时膈肌抽动，剑突下肌肉内缩，并闻其声。骤然抽动；有时膈肌抽动，剑突下肌肉内缩，并闻其声。第十页，共三十九页。表现表现少数少数2-32-3岁幼儿甚至更小婴儿可表现为单一的摇头、点头、岁幼儿甚至更小婴儿可表现为单一的摇头、点头、歪头、眨眼、清嗓等运动性抽动，也常呈丛集性发作，入歪头、眨眼、清嗓等运动性抽动，也常呈丛集性发作，入睡即消失，常持续多天后自行缓解，不久又出现，易被误睡即消失，常持续多天后自行缓解，不久又出现，易被误诊为癫痫等疾病，尤其在脑电图有某些异常时。诊为癫痫等疾病，尤其在脑电图有某些异常时。第十一页，共三十九页。表现表现二发声抽动二发声抽动 一般出现较晚，表现为无意义的出声一般出现较晚，表现为无意义的出声或吼叫，甚至在上课时大叫一声，或吼叫，甚至在上课时大叫一声，也可表现为口吃，喃喃自语，甚至动辄叫骂某一固定脏话。也可表现为口吃，喃喃自语，甚至动辄叫骂某一固定脏话。第十二页，共三十九页。诊断诊断一起病于一起病于1818岁以前；岁以前；二有反复性不自主、重复的、快速的、无目的二有反复性不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉，或有多种发声抽动同时出的抽动，影响多组肌肉，或有多种发声抽动同时出现不一定必须同时存在，能受意志克制数分钟现不一定必须同时存在，能受意志克制数分钟至至1 1小时或更久些；小时或更久些；第十三页，共三十九页。诊断诊断三抽动三抽动1 1日发作屡次，几乎日日如此，日发作屡次，几乎日日如此，1 1年中病症缓解不超年中病症缓解不超过过2 2个月以上；个月以上；四睡眠后病症多消失；四睡眠后病症多消失；五头颅五头颅CTCT或或MRIMRI多无异常发现，脑电图亦为非特异性脑电图异常；多无异常发现，脑电图亦为非特异性脑电图异常；第十四页，共三十九页。鉴别诊断鉴别诊断 肌阵挛性癫痫肌阵挛性癫痫小舞蹈症小舞蹈症肝豆状核变性肝豆状核变性Wilson diseaseWilson disease等。等。第十五页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准一一过性抽动障碍诊断指标过性抽动障碍诊断指标diagnostic standard of diagnostic standard of transient tic disordertransient tic disorder1 1、一种或多种运动性和或发声性抽动，表现为突然的、快速、一种或多种运动性和或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复性的、非节律性的及刻板的动作或发声。的、反复性的、非节律性的及刻板的动作或发声。2 2、每天发作屡次，持续至少、每天发作屡次，持续至少4 4周，但不超过周，但不超过1212个月。个月。3 3、上述病症引起明显不安，影响社交、就业等领域的活动。、上述病症引起明显不安，影响社交、就业等领域的活动。第十六页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准4 4、发病于、发病于1818岁前。岁前。5 5、上述病症不是由某些药物如兴奋剂或内科疾病如病毒感染、上述病症不是由某些药物如兴奋剂或内科疾病如病毒感染后脑炎引起。后脑炎引起。6 6、不符合慢性运动性或发声性抽动障碍或、不符合慢性运动性或发声性抽动障碍或TouretteTourette综合征的诊断指综合征的诊断指标。标。第十七页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准二慢性运动性抽动障碍二慢性运动性抽动障碍chronic motorial tic disorderchronic motorial tic disorder或慢性发声性抽动障碍或慢性发声性抽动障碍chronic phonated tic disorderchronic phonated tic disorder1 1、一种或多种或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复、一种或多种或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复性、非节律性的、刻板的动作或发声，在病程中不同时出现。性、非节律性的、刻板的动作或发声，在病程中不同时出现。第十八页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准2 2、每天发作屡次，可每天发作或有间歇，病程超、每天发作屡次，可每天发作或有间歇，病程超过过1 1年，在此期间，其无抽动的间歇期持续不超过年，在此期间，其无抽动的间歇期持续不超过2 2个月。个月。3 3、上述病症引起明显的不安，影响社交、就业和、上述病症引起明显的不安，影响社交、就业和其他重要领域的活动。其他重要领域的活动。第十九页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准3 3、上述病症引起明显的不安，影响社交、就业和其他重要、上述病症引起明显的不安，影响社交、就业和其他重要领域的活动。领域的活动。4 4、发病于、发病于1818岁前。岁前。5 5、上述病症不是直接由某些药物如兴奋剂或内科疾病、上述病症不是直接由某些药物如兴奋剂或内科疾病如病毒感染后脑炎引起。如病毒感染后脑炎引起。6 6、有上述抽动或发声，但不符合、有上述抽动或发声，但不符合TouretteTourette综合征。综合征。第二十页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准三三TouretteTourette综合征综合征Tourette syndromeTourette syndrome1 1、具有多种运动性抽动及、具有多种运动性抽动及1 1种或多种发声性抽动，有时不一定种或多种发声性抽动，有时不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性的、刻板的动作或发声。非节律性的、刻板的动作或发声。2 2、抽动每天发作屡次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断、抽动每天发作屡次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过发作已超过1 1年，其无抽动间歇期连续不超过年，其无抽动间歇期连续不超过2 2个月。个月。第二十一页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准3 3、上述病症引起明显的不安、显著地影响社交、就业和其他、上述病症引起明显的不安、显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。重要领域的活动。4 4、发病于、发病于1818岁前。岁前。5 5、上述病症不是直接由某些药物如兴奋剂或内科疾病如病、上述病症不是直接由某些药物如兴奋剂或内科疾病如病毒感染后脑炎引起。毒感染后脑炎引起。第二十二页，共三十九页。DSM-IVDSM-IV抽动障碍的分类与诊断标准抽动障碍的分类与诊断标准四其他尚未界定的抽动障碍四其他尚未界定的抽动障碍 本类抽动障碍包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，如发病本类抽动障碍包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，如发病持续缺乏持续缺乏4 4周或在周或在1818岁以后起病者。岁以后起病者。第二十三页，共三十九页。治疗治疗可分为药物治疗、心理治疗、神经外科手术治疗。可分为药物治疗、心理治疗、神经外科手术治疗。第二十四页，共三十九页。药物治疗药物治疗药物治疗是主要的治疗方法。药物治疗是主要的治疗方法。药物存在副作用，况且只是对症性的控制抽动病症。药物存在副作用，况且只是对症性的控制抽动病症。在选择药物治疗时，要权衡治疗效果与副作用之间的利弊，只在选择药物治疗时，要权衡治疗效果与副作用之间的利弊，只有治疗的利大于弊时才使用药物治疗。有治疗的利大于弊时才使用药物治疗。对于短暂性抽动和轻度的慢性抽动尽量不用药物，或用副作用小的对于短暂性抽动和轻度的慢性抽动尽量不用药物，或用副作用小的药物。药物。应根据临床表现和病人的具体情况选择不同的药物。应根据临床表现和病人的具体情况选择不同的药物。第二十五页，共三十九页。药物治疗药物治疗1 1、单纯抽动病症的治疗、单纯抽动病症的治疗(1)(1)抗精神病药物：多巴胺抗精神病药物：多巴胺D2D2受体阻制剂，包括氟派啶醇受体阻制剂，包括氟派啶醇haloperidolhaloperidol、哌咪清、哌咪清pimozidepimozide和泰必利。和泰必利。氟哌啶醇对抽动病症的治疗效果最好，是治疗多发性抽动症的首选药物，有效率达氟哌啶醇对抽动病症的治疗效果最好，是治疗多发性抽动症的首选药物，有效率达70%-80%70%-80%。日剂量日剂量1-12mg1-12mg，一般可以从每次，一般可以从每次0.5mg0.5mg，每日，每日2 2次开始，以每次开始，以每2-3d2-3d增加增加0.5mg0.5mg的速的速度逐渐增加剂量，调整至病症控制、又无明显副作用为止。度逐渐增加剂量，调整至病症控制、又无明显副作用为止。慢性抽动障碍维持治疗慢性抽动障碍维持治疗3-63-6个月个月,多发性抽动障碍维持治疗多发性抽动障碍维持治疗1-21-2年年.第二十六页，共三十九页。药物治疗药物治疗泰必利的治疗效果比氟哌啶醇差，优点是副作用轻易于泰必利的治疗效果比氟哌啶醇差，优点是副作用轻易于被家长接受。对于病症较轻、病程较短的病例可以首先被家长接受。对于病症较轻、病程较短的病例可以首先使用该药，日剂量为使用该药，日剂量为0.1-0.30.1-0.3克，分克，分2-32-3次口服。次口服。哌咪清、利培酮治疗多发性抽动症亦有较好的效果。哌咪清、利培酮治疗多发性抽动症亦有较好的效果。第二十七页，共三十九页。药物治疗药物治疗2 2可乐定可乐定clonidineclonidine a2 a2受体阻滞剂，治疗效果比氟哌啶醇受体阻滞剂，治疗效果比氟哌啶醇差，起效慢，差，起效慢，3-43-4周才产生效果，有效率为周才产生效果，有效率为20%-70%20%-70%。特点是对抽。特点是对抽动病症、注意力不集中、多动都有效，没有锥体外系副作用，动病症、注意力不集中、多动都有效，没有锥体外系副作用，口服日剂量为口服日剂量为0.075-0.3mg0.075-0.3mg，分，分2-32-3次口服。开始用药剂量小，逐渐次口服。开始用药剂量小，逐渐增加剂量。增加剂量。用药前后需检查血压和心电图。用药前后需检查血压和心电图。第二十八页，共三十九页。药物治疗药物治疗3 3其它药物：有一些报道认为肌苷、氟桂嗪对控制抽动病症有效果，可以作为辅其它药物：有一些报道认为肌苷、氟桂嗪对控制抽动病症有效果，可以作为辅助药物使用。助药物使用。2 2、合并其他病症的治疗、合并其他病症的治疗(1)(1)合并多动症：首选药物可乐定或三环抗抑郁剂丙咪嗪和去甲丙咪嗪用药前后合并多动症：首选药物可乐定或三环抗抑郁剂丙咪嗪和去甲丙咪嗪用药前后检查心电图，检查心电图，也可以使用单胺氧化酶抑制剂。氟西丁也可以使用单胺氧化酶抑制剂。氟西丁对于某些两种病症都明显的病例可以在使用氟哌啶醇的根底上试行加用小剂对于某些两种病症都明显的病例可以在使用氟哌啶醇的根底上试行加用小剂量的兴奋剂。量的兴奋剂。第二十九页，共三十九页。药物治疗药物治疗2 2合并强迫病症：首选三环类药物中的氯丙嗪或安拿芬尼合并强迫病症：首选三环类药物中的氯丙嗪或安拿芬尼 剂量剂量2-3mg/(kgd)2-3mg/(kgd)，分，分2-32-3次口服。以小剂量开始，逐渐调整剂量。次口服。以小剂量开始，逐渐调整剂量。氟哌啶醇与氯丙咪嗪合并应用效果可能更好。氟哌啶醇与氯丙咪嗪合并应用效果可能更好。氟西丁治疗这种情况的效果也不错。氟西丁治疗这种情况的效果也不错。第三十页，共三十九页。药物治疗药物治疗3 3难治性抽动症的药物治疗难治性抽动症的药物治疗对于这些治疗效果不好的儿童，首先是要去除各种诱发或加重对于这些治疗效果不好的儿童，首先是要去除各种诱发或加重发作的因素，另外要调整药物治疗方案。发作的因素，另外要调整药物治疗方案。替补的药物如下：替补的药物如下：神经阻滞剂神经阻滞剂 利培酮、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、奥兰扎平等利培酮、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、奥兰扎平等抗抑郁剂抗抑郁剂 氟西丁、帕罗西丁、色曲林、氟伏草胺等氟西丁、帕罗西丁、色曲林、氟伏草胺等第三十一页，共三十九页。药物治疗药物治疗选择性选择性5-5-羟色胺回收阻滞剂羟色胺回收阻滞剂选择性单胺氧化酶抑制剂选择性单胺氧化酶抑制剂 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺等等高效苯二氮卓类药物高效苯二氮卓类药物 硝西泮、氯硝西泮硝西泮、氯硝西泮等等 这些药物可以单独使用。也可以合并应用，其中单胺氧化酶这些药物可以单独使用。也可以合并应用，其中单胺氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用。抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用。此外，有报道使用干扰素、妥泰、丙戌酸钠、知柏地黄丸亦有此外，有报道使用干扰素、妥泰、丙戌酸钠、知柏地黄丸亦有效。效。第三十二页，共三十九页。心理治疗心理治疗心理治疗也是治疗抽动症的重要方法，对于短暂性抽动症和轻心理治疗也是治疗抽动症的重要方法，对于短暂性抽动症和轻度的慢性抽动症，心理治疗是主要治疗方法，可以不用药。度的慢性抽动症，心理治疗是主要治疗方法，可以不用药。心理治疗主要是解决儿童的情绪问题与其它伴随病症，消除诱发心理治疗主要是解决儿童的情绪问题与其它伴随病症，消除诱发因素，恢复儿童的自信心，防止发生其它心理问题，间接的缓解因素，恢复儿童的自信心，防止发生其它心理问题，间接的缓解病症，病症，一些特殊行为治疗也针对抽动病症本身进行治疗。一些特殊行为治疗也针对抽动病症本身进行治疗。心理治疗包括心理治疗包括3 3个方面。个方面。第三十三页，共三十九页。心理治疗心理治疗1 1、对儿童进行支持性心理治疗、对儿童进行支持性心理治疗对疾病有适当了解，纠正对疾病不正确的认识对疾病有适当了解，纠正对疾病不正确的认识日常生活中防止过分疲劳和紧张日常生活中防止过分疲劳和紧张帮助儿童正确处理好与同伴的关系，正确面对同伴的讥讽和嘲笑，帮助儿童正确处理好与同伴的关系，正确面对同伴的讥讽和嘲笑，正确处理好学习问题，改善学习行为，提高自信心。正确处理好学习问题，改善学习行为，提高自信心。第三十四页，共三十九页。心理治疗心理治疗2 2、对家长进行支持指导：、对家长进行支持指导：要缓解家长过分的担忧、紧张的情绪，要缓解家长过分的担忧、紧张的情绪，让家长正确地管理小孩，对孩子的抽动症不能批评指责，也不让家长正确地管理小孩，对孩子的抽动症不能批评指责，也不要总是提醒孩子控制。通过合理安排孩子的生活、学习，转移要总是提醒孩子控制。通过合理安排孩子的生活、学习，转移注意力的方法减轻病症，注意力的方法减轻病症，观察与分析那些因素会引起病症的波动，以便防止这些诱因的观察与分析那些因素会引起病症的波动，以便防止这些诱因的出现，出现，对于那些焦虑情绪明显的家长，有必要对他们进行心理治疗和药对于那些焦虑情绪明显的家长，有必要对他们进行心理治疗和药物治疗，物治疗，第三十五页，共三十九页。心理治疗心理治疗3 3、行为治疗：对于年龄偏大的儿童，可以进行行为治疗。、行为治疗：对于年龄偏大的儿童，可以进行行为治疗。习惯反转训练习惯反转训练habit reversal traininghabit reversal training松驰训练松驰训练 可以借助生物反响的方法进行可以借助生物反响的方法进行 自我监控训练自我监控训练第三十六页，共三十九页。神经外科手术治疗神经外科手术治疗对额叶、丘脑外侧、边缘系统、扣带回等处的白质切断，但对额叶、丘脑外侧、边缘系统、扣带回等处的白质切断，但是效果不肯定。况且花费较高，手术后也可能会出现其它并是效果不肯定。况且花费较高，手术后也可能会出现其它并发症发症一般不提倡外科治疗，除非是那些病症非常严重，且伴有严重强一般不提倡外科治疗，除非是那些病症非常严重，且伴有严重强迫病症的病例，用各种药物无效时才可尝试手术治疗。迫病症的病例，用各种药物无效时才可尝试手术治疗。第三十七页，共三十九页。预后预后由于病因尚未明确，治疗主要是控制病症，且需较长时由于病因尚未明确，治疗主要是控制病症，且需较长时间用服药来维持。间用服药来维持。近年来发现大局部近年来发现大局部TSTS患者到了青春期抽动病症可以患者到了青春期抽动病症可以明显好转，甚至完全消失。明显好转，甚至完全消失。第三十八页，共三十九页。内容总结儿童抽动障碍。诱发抽动的环境因素主要是：1长时间看电视，玩游戏机或迷恋于电脑中的游戏软件。可能是遗传 与环境或非遗传因素共同发挥作用所致。五头颅CT或MRI多无异常发现，脑电图亦为非特异性脑电图异常。开始用药剂量小，逐渐增加剂量。也可以合并应用，其中单胺氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用。对疾病有适当了解，纠正对疾病不正确的认识。近年来发现大局部TS患者到了青春期抽动病症可以明显好转，甚至完全消失第三十九页，共三十九页。