单肺通气的问题和解决方法.ppt

单肺通气的问题和解决方法西南医院麻醉科毕敏单肺通气对胸科手术帮助很大，但在操作中常常遇到困难，不尽人意。下面讨论一些常见的问题，供大家参考。单肺通气时缺氧的原因单肺通气时上侧肺无通气，形成额外分流。因为动脉血中混有低饱和度（氧含量）的静脉血，结果使动脉血氧饱和度下降。此种缺氧血不能用吸入高浓度氧纠正，当分流量为心排量的30%时，吸入纯氧只能使动脉氧分压达到100mmHg。分流量为心排量50%时，吸入纯氧,基本上不能使氧分压升高。此种缺氧处理上较为困难，只能用减少分流量或避免心排量降低，才能减少其严重程度，不能根本解决问题。单肺通气时分流性缺氧的代偿单肺通气后使正常的分流量（约为心排量的3-5%）几乎达到心排量的一半。但实际上较上述理论值为低。因为有代偿机制缺氧性肺血管收缩使上侧肺动脉内血流量减少使通气/血流比改善下肺血流因为在心脏下方，血液易于流向该侧也使分流量减少影响单肺通气时缺氧血的因素分流量增加导管位置不正常痰液的阻塞回心血流量氧饱和度降低代谢增加心排量减少双腔气管导管位置改变是分流量增加的常见原因在短期内氧饱和度迅速降低，可能伴有气道压的变化。手术操作和改变体位是常见原因其中最不易保持正常位置的是右侧导管。因为要求将右支气管侧孔保持对齐右上叶开口回心静脉血氧饱和度(氧含量)低同样大小分流量，回心静脉血氧含量低者进入动脉系统后，对动脉饱和度的影响大若肺微血管氧含量为20ml%,分流量为50%,混合静脉血氧含量为15ml%,则动脉血氧含量计算应为17.5ml%。当混合静脉血氧含量为10ml%，其他条件不变，动脉血氧含量应为15%，降低到原有量的85%。心排量降低使血液经过组织时，组织吸收更多的氧，以满足组织的氧供的需要结果使局部静脉血的氧含量降低心排量降低使全身回心血液的氧含量降低手术时若术者操作妨碍心脏正常工作，可使饱和度下降代谢率提高，使氧耗增加在心排量不变的情况下，同样也可发生回心静脉血氧饱和度降低，是动脉氧饱和度低的另一个原因正确置入双腔气管导管双腔气管导管能否放置在正确位置是防止缺氧的关键步骤要确定的事项为；确定支气管远端开口是进入左或右肺支气管确定导管插入过深或过浅。上叶支气管通气未受阻进入何侧支气管 最好按一定次序来加以确认插入后首先将二个套囊充气，并将气管通气管阻断，利用支气管远端通气，测定气管插管是否插入一侧支气管如确认插入支气管腔，则是否为预计插入相应的支气管侧是否过深 过深时气管开口也进入支气管腔支气管开口可对同侧肺通气用气管开口通气时则阻力极大由于气管开口进入支气管腔内，前后均有套囊阻断，此时通气阻力极大过浅远端支气管出口也进入气管腔，表现为；支气管开口通气时双肺均有呼吸音气管开口通气阻力大或不可能气管开口有前后二套囊阻塞上叶支气管被导管套囊阻塞增大分流量，造成维持血氧饱和度有困难。右上叶支气管开口平均离窿突男为2.3cm，女为2.1cm。左上支气管开口离窿突男性约为5.4cm，女性为5.0cm。右上支气管开口离窿突近，极其容易被套囊阻塞。据报告，当临床听诊认为位置正确时，纤支镜观察约有48%或多或少有问题。左侧上支气管开口离开窿突较远，一般较少发生将其阻塞。用左侧管的优点由于上述原因，我们现在基本上不论何侧开胸，大部采用左侧双腔气管导管。如遇左肺病变应该用右侧管，因可能做套式支气管切除。选用左侧管时如果插入过深，仍然可能阻塞左上叶开口。由于左侧管的气管、支气管远端开口间距离平均为6.9cm,大于左上叶开口到窿突间距。因此，即使气管开口在窿突以上，仍有可能插管过深。观察气道压力大小判断位置是否正确，除了听诊外，还要观察比较单肺通气和双肺通气的压力大小。一般单肺通气的压力不应大于双肺通气的二倍，否则要仔细检查上叶开口的阻塞问题单肺通气的管理潮气量在8-15ml/kg下肺加用Peep上肺采用5-10cmCPAP增加手术侧肺血管的阻力吸入合理的氧浓度潮气量与分钟通气量潮气量在8-15ml/kg不会较大影响分流量潮气量在15ml/kg时，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2下降因此，10-12ml/kg较为合理，用呼吸次数控制二氧化碳分压压力应在35cm水柱以下二氧化碳的排除PaCO2通常不成为问题。因为动、静脉差只有6mmHg,相差不大，和氧分压完全不同，只要分钟通气量在正常范围，完全可以由单肺通气将其排出。加用Peep下肺加用PEEP，可增加功能性肺残气量，可改善通气血流比。下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此对PaO2影响临床报告结论各异有报告认为，对于FRC较差的肺而言（表现为单肺通气PaO2下降)5-10cm的Peep可能有帮助上肺采用CPAP上肺采用5-10cmCPAP能有效地增加饱和度，尤其是将上肺膨胀后再用CPAP将其维持在此状态更为有效。太高的CPAP将肺膨胀，不便于手术操作增加手术侧肺血管阻力若各种方法均不奏效，可请术者协助，尽可能增加手术侧肺血管的阻力如为肺叶切除手术，可尽快阻断血管，减少分流量。可有明显效果食道手术必要时可在肺门处用索带临时增加肺血管阻力。均能有效增加动脉氧饱和度有报告手术医生用拉勾将肺压迫，也能增加PaO2用纯氧或加其他气体理论上纯氧易使肺泡萎陷，长时间应用造成肺炎症（短时间12小时无问题）分流量超过50%时，吸入纯氧基本上不能提高氧分压高浓度氧气吸入只能对通气不足的肺泡有用，因此只要避免有通气不足的肺泡，吸入高浓度氧似无必要低饱和度和缺氧的关系饱和度是HbO/Hb100%若HbO为150gm/l，饱和度为85%的血液带氧能力和HbO为127.5gm/l，饱和度为100%相当。（150gm/l85%=127.5gm/l因此，判断有无组织缺氧或能否耐受缺氧血的程度时应加考虑HbO含量和其他因素缺氧血和组织缺氧缺氧血和组织缺氧不完全等同代偿机制通过加强氧的运输和增加组织对血氧的摄取心排量增加，可加速氧运送速度组织氧供不足可增加摄取进行补偿，将通过组织的回心血饱和度降低，使氧尽量留在组织心排量和氧摄取量均可增加2倍，代偿能力可观，局部血管病变将削弱之单肺通气不一定绝对必须单肺通气是能改善手术条件，但大部情况下手术仍然能在双肺通气下完成在各种方法均无效时只有放弃单肺通气，变成双肺通气谢谢