医学专题—原发性系统性小血管炎.ppt

系统性血管炎系统性血管炎q以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（征的一组疾病（vasculitides）q分类分类(fn li)原发性和继发性原发性和继发性原发性血管炎的分类原发性血管炎的分类目前通用目前通用1994年年Chapel Hill血管炎命名分类血管炎命名分类Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192.第一页，共三十五页。系统性血管炎命名系统性血管炎命名(mng mng)分类（分类（Chapel Hill，1994）q大血管大血管巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎动脉炎q中血管中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎（经典型(dinxng)结节性多动脉炎）结节性多动脉炎）Kawasaki 病病q小血管小血管韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPA）过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192第二页，共三十五页。ANCAAnti-neutrophil cytoplasmic autoantibodiesq抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体q1982年发现年发现q部分部分(b fen)原发性小血管炎的特异性血清学原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具诊断工具Wegeners granulomatosusMicroscopic polyangiitisChurg-Srauss syndrome第三页，共三十五页。由于由于(yuy)临床表现、治疗方案和预后基本一致，临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将目前将WG，MPA和和CSS统称为统称为ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis第四页，共三十五页。ANCA阳性阳性(yngxng)小血管炎发生率小血管炎发生率q西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于RAq我国：不少见北京大学(bi jn d xu)肾脏病研究所近6年共新诊断400例第五页，共三十五页。内容内容(nirng)q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查(jinch)q治疗原则治疗原则第六页，共三十五页。病因学（病因学（etiology）q病因不清病因不清家族聚集倾向家族聚集倾向(qngxing)感染感染金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高携带者复发率高8倍倍环境因素环境因素硅硅药物药物丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶肼苯哒嗪肼苯哒嗪第七页，共三十五页。发病发病(f bng)机制（机制（pathogenesis）qT细胞的作用细胞的作用肉芽肿形成肉芽肿形成Th1/Th2转换？转换？q体液体液(ty)免疫免疫ANCANeutrophilANCA内皮细胞内皮细胞AECA第八页，共三十五页。内容内容(nirng)q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗治疗(zhlio)原则原则第九页，共三十五页。美国美国(mi u)1990年分类诊断标准年分类诊断标准-Wegeners granulomatosus1鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2胸片示结节，固定性浸润胸片示结节，固定性浸润(jnrn)或空洞或空洞3尿沉渣示镜下血尿（尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管型管型4活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症有有2项阳性，即可诊断为项阳性，即可诊断为WG 第十页，共三十五页。美国美国1990年分类年分类(fn li)诊断标准诊断标准-Polyarteritis nodosa&Microscopic polyangiitis1体重下降体重下降4kg2网状青斑网状青斑3睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛4肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛5单或多神经病变单或多神经病变6舒张压舒张压90mmHg7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8血清血清(xuqng)HBV标记阳性标记阳性9动脉造影异常动脉造影异常10活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症10条中至少有条中至少有3条可以考虑条可以考虑PAN（包括（包括MPA）第十一页，共三十五页。美国美国1990年分类年分类(fn li)诊断标准诊断标准-Churg Strauss syndromeq哮喘哮喘(xiochun)史史q血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%q单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎q游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润q副鼻窦炎副鼻窦炎q病理病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断阳性可诊断第十二页，共三十五页。内容内容(nirng)q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查(jinch)q治疗原则治疗原则第十三页，共三十五页。ANCA相关相关(xinggun)小血管炎临床表现小血管炎临床表现q非特异性症状非特异性症状发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降q全身多系统受累全身多系统受累(shu li)肺受累肺受累头颈部受累头颈部受累肾脏受累肾脏受累其它脏器其它脏器q药物引起的药物引起的ANCA相关小血管炎相关小血管炎第十四页，共三十五页。肺受累肺受累(shu li)的表现的表现q50%-90%肺受累肺受累q咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难q胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致肺大出血可导致(dozh)窒息窒息易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿第十五页，共三十五页。头颈部受累头颈部受累(shu li)的表现的表现q眼眼色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎“红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出、畏光流泪、视力下降和眼球突出q耳耳渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）q鼻鼻鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大脓性或血性脓性或血性(xuxng)分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻q咽喉咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄耳痛，呼吸困难，声音嘶哑耳痛，呼吸困难，声音嘶哑第十六页，共三十五页。小血管炎肾损害小血管炎肾损害(snhi)临床表现临床表现q血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿q肾功能不全肾功能不全可缓慢发生可缓慢发生可为急进可为急进(jjn)性肾炎性肾炎多为非少尿性多为非少尿性易误诊易误诊(w zhn)为慢性肾衰竭为慢性肾衰竭第十七页，共三十五页。小血管炎肾损害小血管炎肾损害(snhi)病理检查病理检查q免疫病理和电镜免疫病理和电镜微量或阴性（微量或阴性（pauci-immune）q光镜光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾小动脉坏死少见肾间质肾间质-小管：炎症小管：炎症(ynzhng)细胞浸润，偶见肉细胞浸润，偶见肉芽肿芽肿第十八页，共三十五页。其他其他(qt)脏器受累脏器受累q外周神经系统外周神经系统多发性单神经炎多发性单神经炎感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝q关节肌肉关节肌肉(jru)痛痛q皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑q消化道消化道-食道炎，溃疡，出血食道炎，溃疡，出血q前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎第十九页，共三十五页。临床应怀疑临床应怀疑(huiy)ANCA相关小血管炎相关小血管炎q中老年，较重的全身炎症反应中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降q多系统受累多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统q肺肾综合征肺肾综合征q久治不愈的肺部炎症久治不愈的肺部炎症q与出血、肾功能下降不平行与出血、肾功能下降不平行(pngxng)的贫血的贫血q活检有小血管炎活检有小血管炎qpANCA/抗抗MPO抗体或抗体或cANCA/抗抗PR3抗体同时阳性抗体同时阳性确诊(quzhn)手段第二十页，共三十五页。药物(yow)引起的ANCA相关小血管炎q常见药物(yow)丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯哒嗪（hydralazine）普鲁卡因酰胺其它q临床表现类似系统性小血管炎第二十一页，共三十五页。间接间接(jin ji)免疫荧光检查结果免疫荧光检查结果分组例数IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治疗组341（2.9%）1（2.9%）PTU组6214（22.6%）0MMI组7705（6.5%）PTU和MMI组437（16.2%）7（16.2%）合计21622（10.2%）13（6.0%）郭晓慧等。中华郭晓慧等。中华(Zhnghu)医学杂志医学杂志2003；83（11）：）：932-935第二十二页，共三十五页。PTU-ANCA靶抗原(kngyun)徐旭东等。徐旭东等。中华中华(Zhnghu)内科杂志内科杂志 2002;41(6):404-407第二十三页，共三十五页。qPTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎qPTU 引起的 ANCA为多克隆，滴度高q最重要的治疗是停用 PTUq内脏(nizng)受累可应用免疫抑制治疗q临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性徐旭东等。徐旭东等。中华内科中华内科(nik)杂志杂志 2002;41(6):404-407郭晓慧等。郭晓慧等。中华中华(Zhnghu)医学杂志医学杂志 2003:83(11):932-935第二十四页，共三十五页。内容内容(nirng)q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理(j l)qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原则治疗原则第二十五页，共三十五页。实验室检查实验室检查(jinch)q一般指标一般指标ESR快，快，CRP（+）Hb低，低，WBC和和PLT高高C3正常或轻度降低正常或轻度降低q特异性指标特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗诊断，指导治疗(zhlio)，判断复发，判断复发第二十六页，共三十五页。ANCA检测检测(jin c)方法方法qIIF法法cANCA-WGpANCA-MPAq抗原抗原(kngyun)特异性特异性ELISA法法抗抗PR3抗体抗体-WG抗抗MPO抗体抗体-MPA第二十七页，共三十五页。已知的已知的ANCA靶抗原靶抗原(kngyun)嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（MPO）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（LF）溶菌酶催化酶-烯醇酶第二十八页，共三十五页。内容内容(nirng)q基本概念基本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗治疗(zhlio)原则原则第二十九页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)（treatment）q诱导治疗（诱导治疗（induction）：）：3-12个月个月q维持治疗（维持治疗（maintenance）：）：1-2年年q不推荐不推荐(tujin)单独应用糖皮质激素单独应用糖皮质激素2003 UpToDate 6/03第三十页，共三十五页。诱导诱导(yudo)治疗：糖皮质激素和治疗：糖皮质激素和CTXq强的松（强的松（prednisone）剂量：剂量：1mg/kgd10-15mg/d 维持维持(wich)0.5-1 年年q环磷酰胺（环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：口服：2-3mg/kg d q上述剂量直到病情缓解上述剂量直到病情缓解months to one to two years2003 UpToDate 6/03第三十一页，共三十五页。甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy肺出血肺出血 小动脉小动脉/或肾小球袢坏或肾小球袢坏死死新月体新月体性性(t xn)肾小球肾肾小球肾炎炎MP 7-15mg/kgd(0.5-0.8/d)X 3,1-3个疗个疗程程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留留指征指征方案方案(fng n)第三十二页，共三十五页。血浆血浆(xujing)置换疗法（置换疗法（plasma exchange）q合并合并(hbng)抗抗GBM抗体抗体q肺出血（肺出血（pulmonary hemorrhage）2003 UpToDate 6/03第三十三页，共三十五页。维持维持(wich)治疗治疗q硫唑嘌呤（依木兰硫唑嘌呤（依木兰(m ln)，azathioprine）1.52.0 mg/kg/dq糖皮糖皮质质激素（激素（corticosteroid）小小剂剂量量:prednisone 10 mg/d停用停用2003 UpToDate 6/03第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结系统性血管炎。以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病(jbng)（vasculitides）。结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）。韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）。变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）。NeutrophilANCA内皮细胞。肌痛、无力、腿肌压痛。单神经炎，多发性单神经炎。发热、乏力、体重下降。停用第三十五页，共三十五页。