医学专题—系统性血管炎诊治进展-梅长林.ppt

系统性血管炎诊治系统性血管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)进展进展梅梅 长长 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科第一页，共一百四十二页。目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类(fn li)v临床表现与诊治临床表现与诊治第二页，共一百四十二页。血管血管(xugun)(xugun)结构分层结构分层第三页，共一百四十二页。血管血管(xugun)(xugun)结构分层结构分层第四页，共一百四十二页。血管血管(xugun)(xugun)结构分层结构分层第五页，共一百四十二页。血管血管(xugun)(xugun)结构分层结构分层第六页，共一百四十二页。定定 义义v血管炎（血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管(xugun)(xugun)炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病第七页，共一百四十二页。定定 义义v血管炎可导致血管血管炎可导致血管局部形成血管瘤，局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞或狭窄甚至闭塞(bs)(bs)，从而导致血，从而导致血管供血区供血不足，管供血区供血不足，出血或梗死。出血或梗死。第八页，共一百四十二页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)v流行病学调查的资料主要流行病学调查的资料主要(zhyo)来源于欧洲来源于欧洲v总体年发病率为总体年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人口 v最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 第九页，共一百四十二页。相对相对(xingdu)(xingdu)构成比构成比 名称构成比（%）巨细胞动脉炎21.4结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）11.8过敏性紫癜9.3韦格纳肉芽肿8.5白细胞碎裂性血管炎8.5多发性大动脉炎6.3川崎病5.2变应性肉芽肿性血管炎2.0其它27.0第十页，共一百四十二页。年龄、性别年龄、性别(xngbi)(xngbi)分布分布 v除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性(nxng)(nxng)多见外，其他疾病均为男性略多于女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性(nxng)(nxng)，或无明显性别差异。，或无明显性别差异。v5050岁以上患者：岁以上患者：5050岁以下患者岁以下患者55：1 1 第十一页，共一百四十二页。年龄、性别年龄、性别(xngbi)(xngbi)分布分布vPANPAN、WGWG等发病高峰期在等发病高峰期在5050多岁多岁v川崎病发生于儿童期川崎病发生于儿童期v多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，4040岁以上很少发病岁以上很少发病v过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 47 7岁的儿童岁的儿童(r tng)(r tng)v巨细胞动脉炎发生于巨细胞动脉炎发生于6060岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，加，8080岁以上发病率是岁以上发病率是6060岁的岁的6 63030倍。倍。第十二页，共一百四十二页。目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类(fn li)v临床表现与诊治临床表现与诊治第十三页，共一百四十二页。病病 因因v遗传因素遗传因素v环境因素环境因素病原体：细菌病原体：细菌(xjn)、病毒、立克次体、病毒、立克次体等等药物：药物：D-D-盐酸青霉胺盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等白三烯拮抗剂等第十四页，共一百四十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制v血管直接血管直接(zhji)(zhji)感感染染奈瑟菌感染奈瑟菌感染结核结核梅毒梅毒疱疹病毒性血管疱疹病毒性血管炎炎第十五页，共一百四十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制v免疫损伤免疫损伤(snshng)(snshng)免疫复合物介导免疫复合物介导过敏性紫癜过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎第十六页，共一百四十二页。免疫免疫免疫免疫(mi(mi ny)ny)复合物介导的血管炎发生示意图复合物介导的血管炎发生示意图复合物介导的血管炎发生示意图复合物介导的血管炎发生示意图第十七页，共一百四十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制v免疫免疫(miny)损伤损伤抗体介导抗体介导Goodpastures综合征综合征Kawasaki病病第十八页，共一百四十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制v免疫损伤免疫损伤(snshng)(snshng)ANCAANCA相关相关WGWGCSSCSSMPAMPA第十九页，共一百四十二页。抗中性抗中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)P-ANCAP-ANCAP-ANCAP-ANCA：核周型：核周型：核周型：核周型抗髓过氧化物抗髓过氧化物抗髓过氧化物抗髓过氧化物(u yn hu w)(u yn hu w)(u yn hu w)(u yn hu w)酶酶酶酶MPO-ANCAMPO-ANCAMPO-ANCAMPO-ANCAC-ANCAC-ANCAC-ANCAC-ANCA：胞质型：胞质型：胞质型：胞质型抗蛋白抗蛋白抗蛋白抗蛋白(dnbi)(dnbi)(dnbi)(dnbi)水解酶水解酶水解酶水解酶3 3 3 3PR3-ANCAPR3-ANCAPR3-ANCAPR3-ANCA第二十页，共一百四十二页。与与ANCAANCA相关相关(xinggun)(xinggun)的血管炎的血管炎第二十一页，共一百四十二页。ANCAANCA相关相关相关相关(xinggun)(xinggun)血管炎发生机制示意图血管炎发生机制示意图血管炎发生机制示意图血管炎发生机制示意图第二十二页，共一百四十二页。LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎v溶酶体相关溶酶体相关(xinggun)膜蛋白膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2,LAMP-2），又称），又称CD107bv激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面v作用尚不明确作用尚不明确第二十三页，共一百四十二页。LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎vKain等提出分子拟态是等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫阳性的寡免疫(miny)复合物性复合物性FNGN患者患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是，而是LAMP2.v在寡免疫复合物性在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗患者体内，抗LAMP-2抗体水平抗体水平 升高升高.KainR,etal.JExpMed.1995第二十四页，共一百四十二页。LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎v大鼠静脉注射大鼠静脉注射(jn mi zh sh)兔抗人兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害鼠均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变KainR,etal.Nat.Med.2008第二十五页，共一百四十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制v免疫免疫(miny)损伤损伤T细胞介导细胞介导TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease第二十六页，共一百四十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制v机制机制(jzh)(jzh)不明不明巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎第二十七页，共一百四十二页。Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitis，与发病，与发病，与发病，与发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)相关；相关；相关；相关；可能相关；可能相关；可能相关；可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；不相关；不相关；不相关；不相关；a HBV相关时相关时第二十八页，共一百四十二页。目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类(fn li)v临床表现与诊治临床表现与诊治第二十九页，共一百四十二页。分分 类类根据受累血管大小根据受累血管大小(dxio)(dxio)分类分类第三十页，共一百四十二页。系统性血管炎命名系统性血管炎命名(mng mng)(mng mng)(mng mng)(mng mng)分类分类（Chapel HillChapel Hill，19941994）v大血管大血管巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎v中血管中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki Kawasaki 病病v小血管小血管韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WGWegeners granulomatosis,WG）显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPAMicroscopic polyangiitis,MPA）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSSChurg-Strauss syndrome,CSS）过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤皮肤(p f)(p f)白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第三十一页，共一百四十二页。肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)与血管炎与血管炎第三十二页，共一百四十二页。肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)与血管炎与血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997第三十三页，共一百四十二页。免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物v绝大多数新月绝大多数新月(xnyu)(xnyu)体性肾炎及成人寡免疫复合物体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与性系统性小血管炎均与ANCAANCA相关。相关。第三十四页，共一百四十二页。目目 录录v概述概述v病因病因(bngyn)与发病与发病机制机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治第三十五页，共一百四十二页。Henoch-Schnlein purpurav多见于儿童和青少年，多见于儿童和青少年，2 2岁以下儿童罕见岁以下儿童罕见v发病率约发病率约101020/1020/10万万v男男:女女=21=21v病变主要病变主要(zhyo)(zhyo)累及毛细血管壁累及毛细血管壁第三十六页，共一百四十二页。Henoch-SchHenoch-Schnlein purpuranlein purpurav病因病因感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞(xbo)肺癌等肺癌等第三十七页，共一百四十二页。Henoch-SchHenoch-Schnlein purpuranlein purpurav发病机制发病机制免疫复合物多聚免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤IL-1通过自分泌或旁分泌的形成通过自分泌或旁分泌的形成(xngchng)影响肾小球系影响肾小球系膜细胞的功能膜细胞的功能血管内凝血机制，血栓形成参与血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病的发病第三十八页，共一百四十二页。Henoch-Schnlein purpurav肾外表现肾外表现皮疹皮疹关节肿痛：关节肿痛：1/21/22/32/3患者可出现，膝关节、踝关节多患者可出现，膝关节、踝关节多见见胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)(zhngzhung)：1/31/3病人出现阵发性腹部绞痛，病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主脐周为主神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作痫发作心血管系统：心肌炎心血管系统：心肌炎第三十九页，共一百四十二页。Henoch-Schnlein purpurav肾脏表现：约肾脏表现：约30%30%患者出现患者出现(chxin)(chxin)血尿血尿蛋白尿：程度不等，多为中等量蛋白尿：程度不等，多为中等量浮肿浮肿高血压高血压肾功能异常肾功能异常第四十页，共一百四十二页。Henoch-SchHenoch-Schnlein purpuranlein purpura第四十一页，共一百四十二页。HSPN 分型（分型（ISKDC）v根据光镜分为以下根据光镜分为以下6 6型型 微小病变微小病变 单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变(gibin)(gibin)及及新月体新月体aa：局灶节段性系膜增生：局灶节段性系膜增生bb：弥漫性系膜增生：弥漫性系膜增生 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%75%75%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，75%75%新月体新月体 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎第四十二页，共一百四十二页。1990199019901990年美国年美国年美国年美国(mi u)(mi u)(mi u)(mi u)风湿病学院风湿病学院风湿病学院风湿病学院(ACR)HSP(ACR)HSP(ACR)HSP(ACR)HSP诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 初发年龄20岁 皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻 组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润符合上述符合上述4 4条中条中2 2条或条或2 2条以上者可诊断本病，敏感性为条以上者可诊断本病，敏感性为87.1%87.1%，特异性为，特异性为87.7%87.7%缺憾缺憾(quhn)(quhn)：未提及肾损害表现：未提及肾损害表现 第四十三页，共一百四十二页。Henoch-Schnlein purpurav一般治疗一般治疗消除致病因素消除致病因素控制感染控制感染必要时给予抗组胺药物必要时给予抗组胺药物Vit CVit C及及Vit PVit P改善毛细血管脆性改善毛细血管脆性(cuxng)(cuxng)抗凝治疗：肝素抗凝治疗：肝素 100 100200U/kgd200U/kgd第四十四页，共一百四十二页。Henoch-Schnlein purpurav抑制抑制(yzh)(yzh)免疫治疗免疫治疗激素激素 泼尼松泼尼松 1 12.5mg/kgd2.5mg/kgd，1 14 weeks4 weeksCTX 0.5CTX 0.51.0g/m1.0g/m2 2，隔月，隔月1 1次次AZA 50mg tidAZA 50mg tidCysACysA第四十五页，共一百四十二页。激素是否能够激素是否能够激素是否能够激素是否能够(nnggu)(nnggu)预防预防预防预防HSPNHSPN的发生：的发生：的发生：的发生：7 7项回顾性研究项回顾性研究项回顾性研究项回顾性研究ActaPdiatricaActaPdiatrica，20092009第四十六页，共一百四十二页。激素激素激素激素(j s)(j s)是否能够预防是否能够预防是否能够预防是否能够预防HSPNHSPN的发生：的发生：的发生：的发生：5 5项项项项RCTsRCTsActaPdiatricaActaPdiatrica，20092009其中，其中，其中，其中，3 3项项项项RCTsRCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素研究认为，与抗凝治疗相比，激素研究认为，与抗凝治疗相比，激素研究认为，与抗凝治疗相比，激素(j s)(j s)并并并并不能降低不能降低不能降低不能降低HSPNHSPN的发生率的发生率的发生率的发生率第四十七页，共一百四十二页。Henoch-Schnlein purpurav预后预后预后大多良好，病程一般预后大多良好，病程一般3 36 6个月个月只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长显者病程较长并发并发(bngf)(bngf)肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发变并发(bngf)(bngf)脑出血者预后严重脑出血者预后严重第四十八页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)特征为全呼吸特征为全呼吸道的肉芽肿性病变，伴有累及道的肉芽肿性病变，伴有累及(lij)中等血管及小血管的坏死中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。性血管炎和肾小球肾炎。第四十九页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv发病高峰为发病高峰为30305050岁岁 v男男:女女3:23:2v典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏肺及肾的病变，无肾脏(shnzng)(shnzng)受累者被称为局限性受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿第五十页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv病因病因病因尚未明确病因尚未明确(mngqu)，由于冬春季多发，可能与微生，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关物感染有关HLA-DRI和和HLA-DQw7阳性的患者中阳性的患者中WG有较高的有较高的发生率发生率第五十一页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv发病发病(f bng)机制机制 c-ANCA高度相关（高度相关（7080%）c-ANCAc-ANCA血管血管血管血管(xugun)(xugun)内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞CD4+CD4+淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞多型核细胞多型核细胞多型核细胞多型核细胞IL-2IL-2TNF-TNF-直接直接直接直接(zhj(zhji)i)反反反反应应应应释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质第五十二页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）周身型周身型呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎皮肤：约皮肤：约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退神经系统：约神经系统：约1/3的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等五官：约五官：约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎其它：消化系统、心脏受累其它：消化系统、心脏受累(shu li)、关节受累、关节受累(shu li)等等第五十三页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）局限型局限型型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害(snhi)型：以鼻咽、口腔或眼病变为主型：以鼻咽、口腔或眼病变为主型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状发症状第五十四页，共一百四十二页。Wegners granulomatosis第五十五页，共一百四十二页。Wegners granulomatosis第五十六页，共一百四十二页。Wegners granulomatosis第五十七页，共一百四十二页。1990199019901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院(xuyun)(xuyun)(xuyun)(xuyun)(ACR)WG(ACR)WG(ACR)WG(ACR)WG诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 符合符合符合符合2222条时可诊断为条时可诊断为条时可诊断为条时可诊断为WGWGWGWG，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%88.2%88.2%88.2%和和和和92.0%92.0%92.0%92.0%。对有以下情况者应反复进行活组织检查：对有以下情况者应反复进行活组织检查：对有以下情况者应反复进行活组织检查：对有以下情况者应反复进行活组织检查：1.1.1.1.不明原因的发热伴有呼吸道症状；不明原因的发热伴有呼吸道症状；不明原因的发热伴有呼吸道症状；不明原因的发热伴有呼吸道症状；2.2.2.2.慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；3.3.3.3.眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；4.4.4.4.皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检(hu jin)(hu jin)(hu jin)(hu jin)阳性。阳性。阳性。阳性。第五十八页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv一般治疗一般治疗控制控制(kngzh)感染：甲氧苄啶感染：甲氧苄啶加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等红外线等对症支持对症支持第五十九页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv免疫抑制治疗免疫抑制治疗激素激素(j s)：泼尼松：泼尼松 12mg/kgd 46周；周；1015mg/d 维持维持CTX：23mg/kgd 口服；口服；0.5-1.0g/m2 静滴静滴AZA：1.52mg/kgd联合用药联合用药Pred+CTX 诱导缓解，诱导缓解，AZA维持治疗维持治疗AZA 200mg/d+Cys A 0.5mg/d第六十页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv其它治疗其它治疗丙种球蛋白：丙种球蛋白：0.5 gm/kg0.5 gm/kgd dTNF-拮抗剂：拮抗剂：Etanercept（WGET研究研究(ynji)(ynji)，20052005）、）、Infliximab（类克）、（类克）、Adalimumab 抗抗B B细胞抗体：细胞抗体：Rituximab 375mg 375mg/m2/week vd vd第六十一页，共一百四十二页。WGET研究研究(ynji)(ynji)，2005v随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究vEtanercept vs 对照药物对照药物(yow)v所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强强 1.0 g/d 3d 冲击治疗冲击治疗ArthritisRheumatismArthritisRheumatism，20052005第六十二页，共一百四十二页。WGET研究研究(ynji)(ynji)，2005AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第六十三页，共一百四十二页。WGET研究研究(ynji)(ynji)，2005v结论结论缓解率：缓解率：Etanercept组与对照组区别不大（组与对照组区别不大（70%vs 75%）复发率：复发率：Etanercept组与对照组相同（均为组与对照组相同（均为57%）不良不良(bling)事件发生率：事件发生率：Etanercept组与对照组区别不大（组与对照组区别不大（56%vs 57%）AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第六十四页，共一百四十二页。Wegners granulomatosisv预后预后联合应用联合应用(yngyng)糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，以上，4年存活率为年存活率为85%多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯 血血第六十五页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv主要累及小血管主要累及小血管v任何任何(rnh)(rnh)年龄均可发病，以年龄均可发病，以40405050岁最常见岁最常见v发病率为发病率为1/101/10万万3/103/10万人万人v男女比为男女比为1 11.811.81第六十六页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv病因病因(bngyn)(bngyn)病因不明病因不明可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关第六十七页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv发病机制发病机制ANCA和中性和中性(zhngxng)粒细胞介导的内皮细胞损伤粒细胞介导的内皮细胞损伤抗内皮细胞抗体的作用抗内皮细胞抗体的作用细胞免疫介导的内皮细胞损伤细胞免疫介导的内皮细胞损伤第六十八页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv临床表现临床表现全身症状：发热全身症状：发热(f r)(f r)、乏力、厌食、关节痛和体重减、乏力、厌食、关节痛和体重减轻轻皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肺部损害：约肺部损害：约1/21/2的的MPAMPA患者发生肺泡毛细血管炎，患者发生肺泡毛细血管炎，12%12%29%29%的患者有弥漫性肺泡出血的患者有弥漫性肺泡出血第六十九页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv临床表现临床表现神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)：20%20%30%30%的的MPAMPA患者有神经系统患者有神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)损害症状，其中约损害症状，其中约57%57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%11%的患者的患者可有中枢神经系统可有中枢神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累，常表现为癫痫发作受累，常表现为癫痫发作消化系统：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛消化系统：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等第七十页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitis第七十一页，共一百四十二页。第七十二页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitis第七十三页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitis第七十四页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv一般治疗一般治疗控制感染控制感染加强加强(jiqing)(jiqing)营养营养改善微循环等改善微循环等第七十五页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv免疫抑制治疗免疫抑制治疗诱导诱导(yudo)(yudo)治疗治疗激素冲击激素冲击维持治疗维持治疗激素激素+CTX+CTX（首选）（首选）硫唑嘌呤硫唑嘌呤+甲氨蝶呤甲氨蝶呤防止复发防止复发第七十六页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv诱导治疗诱导治疗(zhlio)(zhlio)甲泼尼龙甲泼尼龙 7mg/kg 7mg/kgd d 3d3dv维持治疗维持治疗Pred 40Pred 4060mg/d60mg/dCTX 0.5CTX 0.51g/m1g/m2 2/月月 vd vd 0.2g iv qod 0.2g iv qod 0.1g p.o.qd 0.1g p.o.qdAZA 1mg/kgAZA 1mg/kgd d，总量不超过，总量不超过2.5mg/kg2.5mg/kgd dMTX 10MTX 1025mg/w25mg/w第七十七页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv其它治疗其它治疗(zhlio)(zhlio)静脉静脉丙种球蛋白丙种球蛋白 400mg/kg 400mg/kgd d 5 57d7d血浆置换血浆置换第七十八页，共一百四十二页。Microscopic polyangiitisv预后预后经治疗，经治疗，90%90%能得到改善，能得到改善，75%75%能完全缓解，约能完全缓解，约30%30%在在1 12 2年后复发年后复发(f f)(f f)2 2年和年和5 5年生存率大约为年生存率大约为75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累竭、继发感染以及肺脏受累ANCAANCA的滴度与病情活动相关性较差的滴度与病情活动相关性较差第七十九页，共一百四十二页。BVAS积分积分(jfn)(jfn)系统系统v分为分为9 9大类或系统（大类或系统（6363）全身非特异性表现全身非特异性表现(bioxin)(bioxin)（3 3）皮肤（皮肤（6 6）粘膜（粘膜（6 6）耳鼻喉（耳鼻喉（6 6）肺（肺（6 6）心血管（心血管（6 6）胃肠道（胃肠道（9 9）肾脏（肾脏（1212）神经系统（神经系统（9 9）v耳鼻喉耳鼻喉无无0 0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2 2鼻窦炎鼻窦炎2 2鼻出血鼻出血4 4鼻痂鼻痂4 4外耳道溢液外耳道溢液 4 4中耳炎中耳炎4 4新发听力新发听力(tngl)(tngl)下降下降/耳聋耳聋6 6声嘶声嘶/喉炎喉炎2 2声门下受累声门下受累 6 6BVASBVAS达到达到2525即为高危即为高危第八十页，共一百四十二页。ANCA相关性血管炎治疗相关性血管炎治疗(zhlio)(zhlio)策略策略诱导(yudo)缓解长期保护(boh)肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解减少副作用第八十一页，共一百四十二页。EUVAS-European Vasculitis Study Group 诱导缓解治疗诱导缓解治疗(zhlio)(zhlio)（初始治疗（初始治疗(zhlio)(zhlio)）vEUVAS-CYCLOPS研究研究CTX：口服：口服(kuf)与静脉与静脉vEUVAS-CYCAZARAM研究研究CTX vs AZAvEUVAS-NORAM研究研究CTX vs MTXAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十二页，共一百四十二页。EUVAS-CYCLOPS研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)vRCT非致命性小血管炎患者非致命性小血管炎患者(hunzh)（Scr 150500umol/L）诱导缓解治疗诱导缓解治疗静点静点CTX与口服与口服CTX比较比较v实验组（实验组（N=80）：）：激素激素+间断静滴间断静滴CTXv对照组（对照组（N=80）：激素：激素+每日口服每日口服CTXAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十三页，共一百四十二页。v避免口服环磷酰胺治疗避免口服环磷酰胺治疗v疗程不宜疗程不宜(by)过长过长v不推荐单独使用激素不推荐单独使用激素v可有效防止复发可有效防止复发EUVAS-CYCLOPS研究研究(ynji)(ynji)AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十四页，共一百四十二页。EUVAS-CYCAZARAM研究研究(ynji)(ynji)vRCT144名名WG或或MPA患者患者未使用未使用(shyng)过激素和细胞毒药物过激素和细胞毒药物CTX vs AZAAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十五页，共一百四十二页。EUVAS-CYCAZARAM研究研究(ynji)(ynji)AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十六页，共一百四十二页。EUVAS-CYCAZARAM研究研究(ynji)(ynji)v结论结论两者治疗两者治疗(zhlio)效果相当效果相当复发率相当（复发率相当（AZA：16%，CTX：14%）不良事件发生率相当（不良事件发生率相当（AZA：11%，CTX：10%）AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十七页，共一百四十二页。EUVAS-NORAM研究研究(ynji)(ynji)vRCT95名名WG或或MPA患者（患者（Scr150umol/L）未使用过激素未使用过激素(j s)和细胞毒药物和细胞毒药物CTX vs MTXAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十八页，共一百四十二页。EUVAS-NORAM研究研究(ynji)(ynji)AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第八十九页，共一百四十二页。EUVAS-NORAM研究研究(ynji)(ynji)v结论结论6个月缓解率：两者相似个月缓解率：两者相似复发率：复发率：MTX（70%）CTX（47%）不良不良(bling)事件：事件：CTX 白细胞减少白细胞减少 MTX 肝功能异常肝功能异常AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007第九十页，共一百四十二页。Churg-Strauss syndromev主要累及中、小动脉主要累及中、小动脉v任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，30304040岁最常见，发病率随年龄增加而增岁最常见，发病率随年龄增加而增加，加，6060岁左右发病率最高，病因岁左右发病率最高，病因(bngyn)(bngyn)不明不明v发病率为发病率为0.