实践技能-第一站病例分析.pptx

yihenglaoshi 2022实践技能 第一站 病例分析第一页，共三十九页。解读考试大纲解读考试大纲 带带带带#为助理不考为助理不考为助理不考为助理不考一、呼吸系统7类，13种疾病(一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支气管哮喘 (四)肺癌#(五)呼吸衰竭肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰#(六)结核病 肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。(七)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。第二页，共三十九页。二、心血管系统6类，14种病(八)高血压病 (九)心律失常房早、室早、房颤、阵上速、室速#(十)冠心病心肌缺血、心肌梗死(十一)心力衰竭(十二)心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全#(十三)休克#第三页，共三十九页。三、消化系统三、消化系统1212类、类、3636种病种病(十四十四)胃食管反流病胃食管反流病#(十五十五)胃炎急性胃炎、慢性胃炎胃炎急性胃炎、慢性胃炎(十六十六)消化性溃疡消化性溃疡 十二指肠溃疡、胃溃疡十二指肠溃疡、胃溃疡 (十七十七)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎#(十八十八)肛门、直肠良性病变痔、瘘、肛周脓肿、肛裂肛门、直肠良性病变痔、瘘、肛周脓肿、肛裂 (十九十九)肝硬化肝硬化(二十二十)胆石病、胆道感染胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎胆石病、胆道感染胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎 (二十一二十一)急性胰腺炎急性胰腺炎(二十二二十二)急腹症急腹症(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转#、卵巢囊肿破、卵巢囊肿破裂裂#、盆腔炎、盆腔炎#)#)(二十三二十三)消化系统肿瘤消化系统肿瘤 食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。(二十四二十四)腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 ：肝、胆肝、胆#、脾、肠、肾损伤、脾、肠、肾损伤#(二十五二十五)腹外疝腹外疝 直疝、斜疝、股疝直疝、斜疝、股疝第四页，共三十九页。四、传染病3类，5种病(二十六)病毒性肝炎 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎#(二十七)细菌性痢疾(二十八)艾滋病#第五页，共三十九页。五、泌尿系统3类，7种病(二十九)急、慢性肾小球肾炎(三十)尿路感染肾盂肾炎、下尿路感染(三十一)慢性肾衰竭#(三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生#第六页，共三十九页。六、血液系统3类，6种病(三十三)贫血 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。(三十四)特发性血小板减少性紫癜#(三十五)白血病急性白血病、慢性髓细胞白血病第七页，共三十九页。七、内分泌系统、风湿免疫系统七、内分泌系统、风湿免疫系统4 4类，类，5 5种病种病(三十六三十六)甲状腺疾病甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤#原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 (三十七)糖尿病 (三十八三十八)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(三十九三十九)类风湿关节炎类风湿关节炎#第八页，共三十九页。n n八、运动系统2类，9种病n n(四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位n n脱位：肩、髋、桡骨头n n骨折：肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨第九页，共三十九页。九、中毒2类，2种病(四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒第十页，共三十九页。十、神经系统3类，4种病(四十三)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)#(四十四)脑血管疾病：脑出血、脑梗死。(四十五)闭合性颅脑损伤：急性硬膜外血肿。#第十一页，共三十九页。十一、妇、儿疾病4类，10种病(四十六)妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌#(四十七)小儿腹泻(四十八)营养性维生素D缺乏性佝偻病#(四十九)小儿常见发疹性疾病麻疹、急疹、风疹、水痘、猩红热第十二页，共三十九页。十二、其他2类，7种病(五十)软组织急性化脓性感染痈、疖、蜂窝织炎(五十一)乳房疾病 急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤第十三页，共三十九页。n n病例摘要病例摘要-测试一下，你能得多少分？测试一下，你能得多少分？1515分目标并不容易！分目标并不容易！n n 男性，男性，4040岁。发现脾肿大、白细胞增多岁。发现脾肿大、白细胞增多1 1天。天。n n 患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便3 3次，无脓血。在单位卫生所就诊发次，无脓血。在单位卫生所就诊发现脾脏肿大，白细胞现脾脏肿大，白细胞53.4x10 9/L53.4x10 9/L，故门诊就医。自述无发热，腹泻病症经口服，故门诊就医。自述无发热，腹泻病症经口服“黄连素黄连素片已好转。近片已好转。近3 3个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。既往体健，无药物过敏及手术史。既往体健，无药物过敏及手术史。n n 查体：查体：T36.5CT36.5C，P84P84次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率心界不大，心率8484次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活泼，肝肋下未触及，脾肋下音稍活泼，肝肋下未触及，脾肋下I I线线6.0cm6.0cm，II II线线8.0cm8.0cm，IIIIII线线+1.0cm+1.0cm，质中。双下肢无，质中。双下肢无水肿。水肿。n n 实验室检查：实验室检查：WBC56.5x10 9/LWBC56.5x10 9/L，分类见中幼粒细胞，分类见中幼粒细胞0.040.04，晚幼粒细胞，晚幼粒细胞0.080.08，杆状核粒细，杆状核粒细胞胞0.120.12，分叶核粒细胞，分叶核粒细胞0.440.44，L0.16L0.16，M0.02M0.02，E0.08E0.08，B0.06B0.06，Hb146g/LHb146g/L，Plt230 x10 9/LPlt230 x10 9/L。n n要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。疗原那么写在答题纸上。第十四页，共三十九页。临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸姓名：姓名：姓名：姓名：_ _ 单位单位单位单位:_:_准考证号：准考证号：准考证号：准考证号：_-题组号题组号题组号题组号:_ :_ 题号题号题号题号:_:_医师医师医师医师 助理医师助理医师助理医师助理医师 请在本人考试级别后括号内划请在本人考试级别后括号内划请在本人考试级别后括号内划请在本人考试级别后括号内划“得分：得分：得分：得分：_ _ 考官签名：考官签名：考官签名：考官签名：_ _ _ _ _答题：请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题答题：请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题答题：请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题答题：请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查四、治疗原那么四、治疗原那么四、治疗原那么四、治疗原那么 考试中心印制考试中心印制考试中心印制考试中心印制第十五页，共三十九页。一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 7 7分分 一初步诊断一初步诊断 慢性髓粒细胞性白血病慢性髓粒细胞性白血病 二诊断依据二诊断依据 1.1.慢性隐袭性起病。慢性隐袭性起病。2.2.体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。3.3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血小板正常。小板正常。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 5 5分分 1.1.类白血病反响类白血病反响 2.2.骨髓纤维化骨髓纤维化 3.3.其他骨髓增值性疾病其他骨髓增值性疾病 4.4.其他疾病引起的脾脏肿大寄生虫、肝脏疾病其他疾病引起的脾脏肿大寄生虫、肝脏疾病 三、进一步检查三、进一步检查 5 5分分 1.1.骨髓检查包括形态学和骨髓检查包括形态学和NAPNAP 2.2.细胞遗传学检查细胞遗传学检查PhPh染色体。染色体。3.BCR/ABL 3.BCR/ABL融合基因检查。融合基因检查。4.JAK2 V617F 4.JAK2 V617F基因突变检查。基因突变检查。四、治疗原那么四、治疗原那么 5 5分分 1.1.对症治疗。对症治疗。2.2.羟基脲，羟基脲，干扰素。干扰素。3.3.有条件者进行异基因骨髓移植。有条件者进行异基因骨髓移植。4.4.酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼分子靶向治疗。酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼分子靶向治疗。第十六页，共三十九页。病史摘要病史摘要 女性患者，女性患者，3030岁，岁，G2P1G2P1。间断上腹痛。间断上腹痛2 2年，早晨年，早晨6 6点点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午1111：3030分就诊。分就诊。近近2 2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。食后缓解，未诊治。1 1周来上述病症加重。早晨起床周来上述病症加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。急诊。查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。总分:22分，考试时间15分钟第十七页，共三十九页。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(9(9分分)1.1.诊断：诊断：1 1消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 2 2急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 3 3失血性贫血？失血性贫血？2.2.诊断依据：诊断依据：1 1急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音，突发剧烈上腹痛后全腹痛。浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音，突发剧烈上腹痛后全腹痛。2 2消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史：不规律上腹痛史及近期加重史 3 3失血性贫血？：失血性贫血？：Hb100g/L Hb100g/L二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分)()(助理医师答出其中助理医师答出其中2 2项得项得5 5分分)1.1.急性胆囊炎急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性右上腹绞痛，墨菲征阳性 2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛持续性上腹部疼痛 3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛)4.4.异位妊娠异位妊娠-下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛 第十八页，共三十九页。n n三、进一步检查三、进一步检查(5(5分分)()(助理医师答出其中助理医师答出其中2 2项得项得5 5分分)n n1.1.立位腹部平片立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊n n2.B2.B超超-除外胆囊炎和异位妊娠除外胆囊炎和异位妊娠n n3.3.血尿淀粉酶血尿淀粉酶-除外胰腺炎除外胰腺炎n n 四、治疗原那么四、治疗原那么(3(3分分)()(助理医师答出其中助理医师答出其中1 1项得项得3 3分分)n n1.1.一般治疗：休息、生活指导一般治疗：休息、生活指导n n 2.2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察n n 3.3.对症治疗：镇痛对症治疗：镇痛n n 4.4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术第十九页，共三十九页。答题技巧答题技巧1.1.答题时间合理分配答题时间合理分配 6+9 6+92.2.严格按照答题格式严格按照答题格式:标序号和竖排标序号和竖排 3.3.字迹工整字迹工整 4.诊断要全 5.5.鉴别诊断只要写出鉴别诊断只要写出3-53-5种病名，是否要说明理由，各地种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异；评分标准可能有差异；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.7.治疗原那么表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗治疗原那么表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：必须写明：“促进溃疡愈合：首选促进溃疡愈合：首选PPIPPI类抑酸药，可加类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。而不是简单的疗。而不是简单的“内科药物治疗。内科药物治疗。第二十页，共三十九页。考官评卷回忆考官评卷回忆病例分析局部从病例分析局部从20222022年开始由年开始由2020分增加到分增加到2222分，考试时间尽管延长到分，考试时间尽管延长到1515分钟，但答分钟，但答题时间还是比较紧张。题时间还是比较紧张。大纲涵盖了大纲涵盖了120120种病。种病。100100人同时进场考试，每个人的试题不重复。人同时进场考试，每个人的试题不重复。除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原那么详略不当等。完整、治疗原那么详略不当等。适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的要求来学习。比方，笔试的要求来学习。比方，COPD COPD，完全可以把综合笔试中，完全可以把综合笔试中COPDCOPD的内容的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析不符合新大纲考核要求：分析不符合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、病症、体征，才能掌握诊断的方法和治必须真正掌握疾病的病因、病理、病症、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原那么。不鼓励考生死记硬背答题公式。疗的原那么。不鼓励考生死记硬背答题公式。病例分析局部考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的病例分析局部考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式答题公式(包括诊断、进一包括诊断、进一步检查和治疗原那么步检查和治疗原那么)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的方法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的机取巧的方法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式与网答题公式与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。第二十一页，共三十九页。病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！15分的目标并非简单第二十二页，共三十九页。病例分析学习步骤第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式诊断、进一步检查、治疗原那么；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论局部认真听完；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求先做再看答案 下面以呼吸系统为例，体会病例分析的学习方法。第二十三页，共三十九页。一、呼吸系统疾病诊断公式一、呼吸系统疾病诊断公式1.1.肺炎肺炎1 1肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音叩诊浊音 2 2支原体肺炎支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效抗生素无效 (3)(3)支气管肺炎支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难鼻翼扇动、三凹征阳性婴幼儿发热呼吸困难鼻翼扇动、三凹征阳性4)4)金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎=高热高热+胸痛胸痛+脓血痰脓血痰+X+X线片状影线片状影2.2.结核病结核病1 1肺结核肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效抗生素无明显疗效2 2结核性胸膜炎结核性胸膜炎=结核结核+胸膜积液体征胸痛胸膜积液体征胸痛+语颤消失语颤消失+叩诊实音叩诊实音/呼吸音消呼吸音消失失3 3结核性心包炎结核性心包炎=结核结核+心包积液体征心前区痛心包积液体征心前区痛+呼吸困难呼吸困难+上腹部闷胀上腹部闷胀+心心界向两侧扩大界向两侧扩大+心音遥远心音遥远+颈静脉怒张颈静脉怒张 4 4肠结核肠结核=结核结核+腹部病症腹痛、腹泻、右下腹部肿块腹部病症腹痛、腹泻、右下腹部肿块5 5结核性腹膜炎结核性腹膜炎=结核结核+腹部炎症腹痛、腹泻、腹壁柔韧感腹部炎症腹痛、腹泻、腹壁柔韧感6 6肾结核肾结核=结核结核+膀胱刺激征膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏非大纲要求肾实质变薄并有破坏非大纲要求 医梦园医梦园 医学考试论坛医学考试论坛 med76 med76 第二十四页，共三十九页。3.COPD=3.COPD=老年人吸烟史老年人吸烟史+咳、痰、喘咳、痰、喘+肺气肿体征桶状胸肺气肿体征桶状胸4.4.肺癌肺癌=中、老年人中、老年人+痰中带血痰中带血+刺激性咳嗽刺激性咳嗽+消瘦消瘦5.5.肺心病肺心病=慢性肺部疾病病史慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征右心衰竭表现颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征+，下肢水肿等，下肢水肿等 。演变顺序：慢支演变顺序：慢支肺气肿肺气肿肺心病肺心病6.6.支气管哮喘支气管哮喘=呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音听诊哮鸣音+过敏史过敏史7.7.呼吸衰竭呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史慢性肺部疾病病史+发绀发绀+血气分析指标血气分析指标 I I型：型：PaO260mgHg PaCO2 PaO260mgHg PaCO2 正常正常 重症肺炎诱发重症肺炎诱发 II II型：型：PaO250mgHg PaO250mgHg 慢阻肺诱发气道阻塞慢阻肺诱发气道阻塞8.8.胸部闭合性损伤胸部闭合性损伤1 1张力性气胸张力性气胸=胸外伤史胸外伤史+广泛皮下气肿握雪感广泛皮下气肿握雪感+气管偏移气管偏移+叩诊鼓音叩诊鼓音+呼呼吸音失吸音失2 2血胸血胸=胸外伤史胸外伤史+气管偏移气管偏移+叩诊浊音叩诊浊音+呼吸音减弱呼吸音减弱+X+X线肋膈角消失，弧形线肋膈角消失，弧形高密度影高密度影3 3肋骨骨折肋骨骨折=胸外伤史胸外伤史+骨擦音骨擦音9.9.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染=咽痛咽痛+咳嗽咳嗽+发热非大纲要求，用于鉴别诊断发热非大纲要求，用于鉴别诊断10.10.支气管扩张支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰咳脓痰+咯血非大咯血非大纲要求，用于鉴别诊断纲要求，用于鉴别诊断11.11.肺脓肿肺脓肿=咳脓臭痰高热咳脓臭痰高热+X+X线片线片/CT/CT显示液平非大纲要求，用于鉴别诊断显示液平非大纲要求，用于鉴别诊断第二十五页，共三十九页。二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查1.1.一般常规检查一般常规检查一般常规检查一般常规检查1 1胸部胸部胸部胸部X X片、胸部片、胸部片、胸部片、胸部CTCT2 2血常规、电解质血常规、电解质血常规、电解质血常规、电解质3 3 肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾功能2.2.特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查1 1 PPD PPD、血沉、痰找结核杆菌、血沉、痰找结核杆菌、血沉、痰找结核杆菌、血沉、痰找结核杆菌2 2 痰培养痰培养痰培养痰培养+药敏实验药敏实验药敏实验药敏实验3 3 肺功能肺功能肺功能肺功能4 4 血气分析血气分析血气分析血气分析5 5 纤维支气管镜、胸腔镜纤维支气管镜、胸腔镜纤维支气管镜、胸腔镜纤维支气管镜、胸腔镜 6 6 痰液脱落细胞检查痰液脱落细胞检查痰液脱落细胞检查痰液脱落细胞检查7 7 淋巴结活检、肺穿刺活检淋巴结活检、肺穿刺活检淋巴结活检、肺穿刺活检淋巴结活检、肺穿刺活检 8 8超声心动图、心电图超声心动图、心电图超声心动图、心电图超声心动图、心电图 9 9胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 第二十六页，共三十九页。三、治疗原那么三、治疗原那么三、治疗原那么三、治疗原那么1.1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染一般治疗：休息，加强营养，预防感染一般治疗：休息，加强营养，预防感染一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧吸氧吸氧吸氧2.2.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗/药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 (1)(1)抗感染：使用广谱抗生素或联合用抗感染：使用广谱抗生素或联合用抗感染：使用广谱抗生素或联合用抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2)(2)抗结核：早期、适量、抗结核：早期、适量、抗结核：早期、适量、抗结核：早期、适量、联合、规律、全程联合、规律、全程联合、规律、全程联合、规律、全程 (3)(3)抗休克：扩容，使用血管活性药物抗休克：扩容，使用血管活性药物抗休克：扩容，使用血管活性药物抗休克：扩容，使用血管活性药物 (4)(4)控制咯血：垂体后叶素控制咯血：垂体后叶素控制咯血：垂体后叶素控制咯血：垂体后叶素 (5)(5)解热、止咳、平喘、祛痰解热、止咳、平喘、祛痰解热、止咳、平喘、祛痰解热、止咳、平喘、祛痰 (6)(6)纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调3.3.特殊治疗特殊治疗特殊治疗特殊治疗 1 1呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持 ：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。(2)(2)通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。(3)(3)肿瘤肺癌：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗肿瘤肺癌：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗肿瘤肺癌：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗肿瘤肺癌：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗4 4隔离转结核病院治疗，执行传染病上报制度。隔离转结核病院治疗，执行传染病上报制度。隔离转结核病院治疗，执行传染病上报制度。隔离转结核病院治疗，执行传染病上报制度。第二十七页，共三十九页。n n【考题举例】【考题举例】n n 男性，男性，6565岁。间断咳嗽、咳痰岁。间断咳嗽、咳痰1010余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天。天。n n患者于患者于1010余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛抗炎、止咳祛痰药治疗后病症可好转。每年均出现上述病症，每次迁延痰药治疗后病症可好转。每年均出现上述病症，每次迁延1 1个月左右。近个月左右。近2 2年自年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰病症较前频繁。平时服用觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰病症较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物祛痰药及茶碱类药物治疗。治疗。3 3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2 2楼即感憋气明显。夜间憋气病症较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟楼即感憋气明显。夜间憋气病症较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟3535年，平均年，平均2020支支/日，已戒日，已戒3 3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。n n 查体：查体：T36.7C T36.7C，P92P92次次/分，分，R21R21次次/分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率9292次次/分，律齐，未闻及杂音及分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下附加音。肝肋下2cm2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。水肿，无杵状指。n n 辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC8.1x109/LWBC8.1x109/L，N 0.85N 0.85，Hb148g/LHb148g/L，Plt139x109/LPlt139x109/L。血气分析。血气分析pH7.33pH7.33，PaCO254mmHgPaCO254mmHg，Pa O252mmHgPa O252mmHg，HCO3-28mmol/LHCO3-28mmol/L。n n要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。与治疗原那么写在答题纸上。第二十八页，共三十九页。一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 一初步诊断一初步诊断5 5分分1.COPD1.COPD急性加重期或答急性加重期或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿肿2.II2.II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 3.3.失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒 二诊断依据二诊断依据4 4分分 1.1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。2.2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。重。3.3.查体示肺气肿征桶状胸、过清音，双肺干湿性啰音。查体示肺气肿征桶状胸、过清音，双肺干湿性啰音。4.4.血常规示血常规示pHpH值降低，低氧血症和值降低，低氧血症和CO2CO2潴留并存。潴留并存。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 4 4分分 1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.心力衰竭心力衰竭 3.3.支气管扩张支气管扩张 4.4.支气支气管肺癌管肺癌 第二十九页，共三十九页。三、进一步检查三、进一步检查 4 4分分 1.1.胸部胸部X X线片正侧位。线片正侧位。2.2.痰培养痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。药敏，痰涂片格兰染色。3.3.肝肾功能、电解质。肝肾功能、电解质。4.4.心电图、超声心动图。心电图、超声心动图。5.5.复查血气分析、肺功能检查。复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原那么四、治疗原那么5 5分分 1.1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。2.2.控制感染：联合使用抗生素。控制感染：联合使用抗生素。3.3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。联合使用支气管扩张剂。4.4.纠正缺氧和纠正缺氧和CO2CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气或机械通气治疗。潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气或机械通气治疗。5.5.积极治疗并发症。积极治疗并发症。6.6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.7.健康教育。健康教育。第三十页，共三十九页。n n2022年以前考题及答案举例n n患者男性，63岁，因咳嗽、咯痰15年，加重伴发热6天入院。n n患者于10年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。5年前，上述病症较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后病症好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。n n既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟20年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。n n查体：T 38，P 100次分，R 25次分，BP 110/70mmHg。n n慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC 10109/L，N 85%，PLT 180109/L，Hb 150g/L；尿常规-。第三十一页，共三十九页。n n评分要点：总分评分要点：总分2020分分n n一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据8 8分分n n一诊断一诊断4 4分分n nCOPDCOPD重度重度n n二诊断依据二诊断依据4 4分分n n1 1老年男性，咳、痰、喘老年男性，咳、痰、喘1515年。长期吸烟史。年。长期吸烟史。n n2 2肺功能检查：肺功能检查：FEV1/FVC50%FEV1/FVC50%；FEV1FEV1占预计值占预计值40%40%。n n3 3近近1 1周病症加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。周病症加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。n n二、鉴别诊断二、鉴别诊断4 4分分n n1 1支气管扩张支气管扩张n n2 2支气管哮喘支气管哮喘n n三、进一步检查三、进一步检查4 4分分n n1 1胸部胸部X X线线n n2 2血气分析血气分析n n3 3痰涂片及培养痰涂片及培养n n四、治疗原那么四、治疗原那么4 4分分n n1 1控制性氧疗控制性氧疗n n2 2抗生素抗生素n n3 3支气管舒张剂支气管舒张剂n n4 4可短期静脉使用糖皮质激素可短期静脉使用糖皮质激素 第三十二页，共三十九页。消化系统疾病诊断公式消化系统疾病诊断公式1.急、慢性胃炎急、慢性胃炎=饮食刺激物饮食刺激物+上腹部上腹部隐痛隐痛、腹胀、腹胀+呕吐呕吐+呕吐后腹痛减呕吐后腹痛减轻轻 2.胃食管返流病胃食管返流病=烧心、反酸、返食烧心、反酸、返食+喉部异物感喉部异物感 3.消化性溃疡病消化性溃疡病 胃溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛饱餐后慢性规律性上腹痛饱餐后痛痛+呕血黑便呕血黑便 十二指肠溃疡十二指肠溃疡=上腹饥饿痛餐后上腹饥饿痛餐后4小小时以上或夜间痛时以上或夜间痛+呕血黑便呕血黑便 4.细菌性痢疾细菌性痢疾=不洁饮食不洁饮食+腹痛腹痛+粘液粘液脓血便脓血便+里急后重里急后重5.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎=左下腹痛左下腹痛+粘液脓血粘液脓血便便+抗生素无效抗生素无效+钡灌肠可见小龛影。钡灌肠可见小龛影。治疗：柳氮磺吡啶治疗：柳氮磺吡啶SASP或糖皮或糖皮质激素质激素6.幽门梗阻幽门梗阻=呕吐宿食呕吐宿食+振水音振水音第三十三页，共三十九页。7.7.急性胰腺炎轻型急性胰腺炎轻型=暴饮暴食暴饮暴食/慢性胆道病史慢性胆道病史+持续上腹疼痛持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测淀粉酶检测 急性胰腺炎重型急性胰腺炎重型=水肿型病症水肿型病症+腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体水样液体+血钙血钙2mmol/L+10mmol/L 10mmol/L8.8.肝硬化肝硬化=慢性肝炎病史慢性肝炎病史+乏力、食欲不振乏力、食欲不振+门脉高压症体征门脉高压症体征脾大、腹水、蜘蛛痣脾大、腹水、蜘蛛痣9.9.食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张=上消化道大出血呕血上消化道大出血呕血+既往肝病史既往肝病史10.10.胆囊炎胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射疼痛向后肩部放射+饱餐或进饱餐或进食油腻食物后诱发食油腻食物后诱发+墨菲征阳性墨菲征阳性11.11.胆石症胆石症=阵发性右上腹绞痛阵发性右上腹绞痛+B+B超强回声光团影超强回声光团影+饱餐或进食饱餐或进食油腻食物后诱发油腻食物后诱发 12.12.胆总管结石胆总管结石=夏柯三联征腹痛寒颤高热黄疸夏柯三联征腹痛寒颤高热黄疸13.13.急梗化急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎)=)=夏柯三联征休克表夏柯三联征休克表现精神病症现精神病症(如神情冷淡、昏迷如神情冷淡、昏迷)五联征五联征第三十四页，共三十九页。14.14.急腹症急腹症 1 1阑尾炎阑尾炎=转移性右下腹痛转移性右下腹痛+麦氏点压痛麦氏点压痛+WBC+WBC 2 2肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X+X线液平线液平 病因病因:机械性机械性(器质性和动力性器质性和动力性(肠麻痹、痉挛肠麻痹、痉挛 血运：单纯性和绞窄性有无血运障碍，肠壁颜色血运：单纯性和绞窄性有无血运障碍，肠壁颜色 程度：完全性和不完全性程度：完全性和不完全性 部位：高位空肠以上，吐胆汁和低位回肠末端和结部位：高位空肠以上，吐胆汁和低位回肠末端和结肠，吐物有粪臭味肠，吐物有粪臭味3 3消化道穿孔消化道穿孔=溃疡病史溃疡病史+突发上腹部剧痛突发上腹部剧痛+腹膜刺激征腹膜刺激征4 4输卵管妊娠破裂异位妊娠输卵管妊娠破裂异位妊娠=停经、阴道流血、头晕并晕倒停经、阴道流血、头晕并晕倒 +下腹剧痛宫颈举痛下腹剧痛宫颈举痛+尿妊娠试验阳性尿妊娠试验阳性 5 5卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转=体位变化体位变化+突发一侧腹痛突发一侧腹痛+囊性肿物囊性肿物卵巢囊肿破裂卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛突发下腹剧痛+囊性包块囊性包块+腹膜炎体征腹膜炎体征+移动性移动性浊音浊音+6 6急性盆腔炎急性盆腔炎=下腹剧痛宫颈举痛下腹剧痛宫颈举痛+阴道脓性分泌物阴道脓性分泌物+宫宫旁组织增厚旁组织增厚+白细胞增高白细胞增高 7 7腹膜炎腹膜刺激征腹膜炎腹膜刺激征=板状腹板状腹+腹部压痛伴反跳痛腹部压痛伴反跳痛第三十五页，共三十九页。n n14.14.消化系统肿瘤消化系统肿瘤n n1 1胃癌胃癌=老年人老年人+慢性溃疡疼痛规律改变慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛上腹痛+腹部包块腹部包块+消瘦消瘦+左左锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血粪便隐血+黑便黑便+龛影龛影n n (2)(2)食管癌食管癌=进行性吞咽困难进行性吞咽困难 中晚期中晚期+胸骨后烧灼样疼痛胸骨后烧灼样疼痛 早期早期 +进食哽咽感早期进食哽咽感早期n n3 3肝癌：剑突下胀痛肝癌：剑突下胀痛+发热、消瘦发热、消瘦+AFP+AFP400+400+肝大质硬肝大质硬n n4 4 直肠癌：直肠刺激病症直肠癌：直肠刺激病症+指诊带血指诊带血+脓血便脓血便+消瘦消瘦+大便变大便变形形n n5 5胰腺癌胰头癌、壶腹周围癌胰腺癌胰头癌、壶腹周围癌=老年人老年人+消瘦消瘦+无痛、进无痛、进行性加重黄疸行性加重黄疸+陶土色大便陶土色大便+皮肤瘙