医学专题—心肌梗教学查房.ppt

教学(jioxu)查房心肌梗死心肌梗死(xn j n s)第一页，共三十一页。查查 房房 目目 标标第二页，共三十一页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)概念概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧(jj)减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。第三页，共三十一页。病因(bngyn)与诱因病因：病因：基本病因是冠状动脉斑样硬化诱因诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水(tushu)、出血第四页，共三十一页。临床表现临床表现先兆乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。症状疼痛：最早出现的最突出的表现，休息(xi xi)和服用硝酸甘油不缓解全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快胃肠道症状心律失常：室性心律失常最多低血压和休克心衰第五页，共三十一页。并发症并发症栓塞(shuns)：心室壁瘤：心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂第六页，共三十一页。辅助检查典型心肌梗死心电图特征性表现：ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置血液检查：白细胞计数(jsh)增高，血沉加快血清心肌坏死标记物增高第七页，共三十一页。指标指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB2-416-243-4肌钙蛋白3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌红蛋白21224-48h血心肌坏死血心肌坏死(hui s)标记物：标记物：动态改变动态改变第八页，共三十一页。诊断标准诊断标准必须具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态(dngti)演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变第九页，共三十一页。病史病史(bn sh)汇报汇报患者潘永明，男，患者潘永明，男，73岁，因岁，因“反复胸痛反复胸痛2天，加重天，加重3小时小时”于于2012-11-03入院。患者于入院。患者于2天前在地里劳作时突天前在地里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息(xi xi)后无缓解，持续后无缓解，持续30分钟后自行缓解，未重视，分钟后自行缓解，未重视，3小时前在看戏时再次出现小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，疼痛持续存在，在家胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，疼痛持续存在，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提示人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提示“急性前壁心急性前壁心肌梗死肌梗死”，为求进一步诊治拟，为求进一步诊治拟“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”收收住入院。住入院。第十页，共三十一页。既往史：既往史：患者既往有高血压史，否认重大疾病及药物过敏史个人史：个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，性格开朗，吸烟40余年，半包/天，偶饮酒，生活起居规律。婚育史：婚育史：28岁结婚，配偶(piu)体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。家族史：家族史：父母亡故多年，死因不详，有1哥4姐，均体健，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。第十一页，共三十一页。入院入院(r yun)后查体后查体神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉无怒张双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音心尖搏动点位于左锁骨(sug)中线第五肋间外侧0.5cm，心界大向左扩大，未闻及病理性杂音。腹平软，双下肢轻度浮肿T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP：133/83mmHg.第十二页，共三十一页。辅助辅助(fzh)检查检查心电图提示：心电图提示：急性(jxng)前壁心肌梗死窦性心动过缓血常规血常规：WBC:10.6109/LPLT：166109/L免疫免疫：PT:13.3sAPTT:32.2sTT:19.4sFIB:2.58g/LD-二聚体:4.03ug/ml血气分析：血气分析：CK-MB:182U/LCK:1826.0U/L肌钙蛋白：4.49ng/L肌红蛋白：2663.4ng/L第十三页，共三十一页。医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监护、阿替普酶溶栓、阿司匹林(spln)抗血小板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循环等治疗。治疗治疗(zhlio)措施措施第十四页，共三十一页。2012-11-3 18：20医嘱予阿替普酶溶栓治疗2012-11-318：45患者血压下降(xijing)，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克，予加多巴胺升压后血压上升。目前患者情绪稳定，无胸闷胸痛，大小便通畅，睡眠好病情病情(bngqng)变化变化第十五页，共三十一页。护理问题护理问题心排出量减少心排出量减少 与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的失调有关疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关有便秘的危险有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常(xn l sh chn)心力衰竭心力衰竭焦虑焦虑第十六页，共三十一页。护理(hl)要点1.一般护理：饮食(ynsh)与休息2.对症护理：给氧、止痛治疗的护理、溶栓治疗的护理3.药物护理：遵医嘱给予止痛、溶栓治疗，注意药物作用及不良反应4.心理护理：给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心5.严密观察病情变第十七页，共三十一页。评估适应症及禁忌症12导联心电图查血常规，肾功能(gngnng)、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功能(gngnng)心电监护、吸氧及建立两条静脉补液通道。配合医生，准备好急救药品及器械溶栓前准备溶栓前准备(zhnbi)第十八页，共三十一页。1、遵医嘱准确使用溶栓药物2、严密监测心律、心率及生命体征3、关心患者，随时听取患者主诉4、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法溶栓成功的间接指征：胸痛于2h内基本(jbn)消失、心电图抬高的ST段于2h内回降50%、血清CK-MB峰值前移（14h）内和2h内出现再灌注心律失常。溶栓中溶栓中第十九页，共三十一页。溶栓后护理溶栓后护理1、评估胸痛改善程度：2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，予心电监护。3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间(shjin)，电解质变化。预防并发症护理1）出血2）再灌注心律失常3）低血压4）溶栓后再梗死第二十页，共三十一页。讨论(toln)问题1、如何鉴别心肌梗死(xnjns)与心绞痛？2、心肌梗死急救流程？3、如何做好心肌梗死二级预防？第二十一页，共三十一页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)与心绞痛的鉴别与心绞痛的鉴别 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置相同，但可在较低位置或上腹部或上腹部性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，程度更剧烈相似，程度更剧烈持续时间持续时间短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差第二十二页，共三十一页。预预 防防（1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，活动应循序渐进。活动应循序渐进。（2）合理）合理(hl)调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。（4）保持大便通畅。必要时给予药物通便。）保持大便通畅。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期检查。）按时服药，定期检查。随身携带病人身份识别卡及随身携带病人身份识别卡及硝酸甘油片以备急用硝酸甘油片以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼效时，应急呼“120”救助及时就诊。救助及时就诊。第二十三页，共三十一页。尽快、充分(chngfn)、持续开通“罪犯”血管黄金1小时挽救心肌，挽救生命治疗治疗(zhlio)原则原则第二十四页，共三十一页。时间就是(jish)心肌，时间就是(jish)生命!第二十五页，共三十一页。溶栓治疗溶栓治疗直接经皮冠状动脉直接经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)介入治疗介入治疗冠状动脉旁手术（冠状动脉旁手术（CABGCABG）再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)治疗：治疗：第二十六页，共三十一页。冠脉造影冠脉造影(zoyng)及支架植入术及支架植入术第二十七页，共三十一页。心肌梗死行直接PCI究竟是首选(shu xun)药物洗脱支架（急性DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，Massachusetts和HORIZONSAMI研究是目前最大的在STEMI随机对照试验。结果显示在AMI患者初步认为DES较BMS更有优势。新进展：新进展：第二十八页，共三十一页。想一想请同学们回去(huq)，想一想，自己动手制作一份温馨的心肌梗死的急救卡！第二十九页，共三十一页。Thank you 第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结教学查房。疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解。心律失常：室性心律失常最多。既往史：患者既往有高血压史，否认重大疾病及药物过敏史。心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间外侧0.5cm，心界大向左扩大，未闻及病理性杂音。监护(jinh)示：BP波动在70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克，予加多巴胺升压后血压上升。3.药物护理：遵医嘱给予止痛、溶栓治疗，注意药物作用及不良反应。想一想第三十一页，共三十一页。