肺基本影像及疾病.ppt

肺与纵隔概述l胸部的检查方法：X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查。l胸部疾病种类繁多，胸部又具有良好的自然对比，X线检查和CT检查在胸部的运用很普遍；MRI检查的流空效应，不使用对比剂，心血管也可成像，有助于了解纵隔肿瘤与心脏大血管的关系，对纵隔肿瘤的定位和定性帮助很大；超声检查对肺内的气体反射强烈，故仅运用于胸腔积液的诊断、超声导引胸膜下肺内病变穿刺活检和胸腔积液引流。l一.CT检查 1.体位：取仰卧位，两手抱头；呼吸:扫描时嘱患者深吸气后屏气。2.扫描范围、层厚、层间隔的选择：扫描前先摄取一个胸部正位影像来确定扫描范围。一般采用10mm层厚、层间隔扫描，较小病灶也可 以用5mm扫描。3.扫描时间：根据机器的性能而定。4.方法：一般不用造影剂时称为平扫；用一次大剂量团注静脉内给药的方法称为增强扫描，能取得较好的 效果。CT摄片条件l肺窗：窗位-700400HU，窗宽10001500HU，适于观察肺实质。l纵隔窗：窗位3060HU，窗宽300500HU，适于观察纵隔。lCT在胸部诊断中应用：应用于纵隔疾病，肺内微小病灶发现和纵隔内淋巴结增大的诊断。lCT比X线提供更多信息：1.密度分辨力高：是X线的10倍，能清楚 分清空气、脂肪、液体及钙化。2.空间分辨力较高：能提供无前后重叠的横 断面图象。第二节.影像观察与分析一.正常影像学表现(一)胸廓(二)肺(三)纵隔(四)横膈（一）胸廓软组织：1.胸锁乳突肌 及锁骨上皮肤 皱褶2.胸大肌3.女性乳房及乳 头骨骼：1.肋骨2.肩胛骨3.锁骨4.胸骨5.胸椎胸膜1.脏层胸膜2.壁层胸膜 软组织 肌肉：前后胸壁的肌肉，比如胸大小肌，背阔肌，竖脊肌等。乳房与乳头影：两侧对称；乳头相当于第五前肋间处。女性年青的腺体多，老年人脂肪多。骨骼1.肋骨：后起胸椎两侧，前有软骨与胸骨相连，25岁开始钙化。第一肋骨钙化突向肺 尖，不要误认为肺内病变。2.肩胛骨：呈一带状高密度影，下角可出现二 次骨化中心，易误认为骨折。3.锁骨：内与胸骨形成胸锁，注意两侧的锁骨上 和下窝的淋巴结。4.胸骨：胸骨柄，胸骨体，剑突。5.胸椎：胸部后方，其横突突出于纵隔旁。对于骨关，在可疑转移时要特别注意有无骨质的破坏和骨质增生。胸膜1.脏层胸膜：包绕于肺脏表面的胸膜2.壁层胸膜：贴于胸壁内面、膈面与纵隔面的胸 膜 胸膜腔：脏壁层胸膜之间潜在的腔隙。斜裂胸膜，水平裂。奇叶副裂：为肺叶间裂的变异，因奇静脉位置异 常，表现为自右肺尖向奇静脉方向走形的弧形致密影，以小圆点状的奇静脉为终止点。（二）肺1.肺门及肺纹理 A.肺门 a.组成：肺A、伴行支气管、肺V，以肺动脉为主 b.位置 B.肺纹理 a.定义：为自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影。b.组成；肺A、肺V、支气管、淋巴管，主主要成分是肺动脉分支。要成分是肺动脉分支。3.肺叶、肺段、肺小叶a.肺叶 一支叶支气管支配一个肺叶，以叶间裂来分隔。其先天变异：副叶、奇叶。b.肺段 一个肺叶由2-5个肺段，各有一支段支气管支 配。c.肺小叶 每一肺段由许多肺小叶组成，直径约1cm，有 一小叶支气管及一小叶动脉支配。每支小叶支 气管再分3-5支末梢细支气管。l肺腺泡（呼吸小叶）：为每支末梢细支气管所支配的 范围，即末梢细支气管继续分出呼吸细支气管、肺泡 管、肺泡囊、最后为肺腺泡，其直径为4-7mm，为肺部病理改变的基本单位。4.肺实质与肺间质 肺实质：肺部具有气体交换功能的含气 间隙及结构，包括肺泡管，肺泡壁，肺泡囊，肺泡。肺间质：肺的结缔组织所组成的支架和间隙，包括肺泡间隔，小叶间隔，支气管及血管的周围组织。（五）气管、支气管气管右左支气管23支叶支气管25支段支气管许多小叶支气管35支末梢细支气管呼吸细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺腺泡（呼吸小叶）：为末梢细支气管支配以下的部分。侧 肺叶 肺叶支气管 肺段支气管 支气管肺段 右 上叶 上叶支气管 尖段支气管 BI 尖段 SI 后段支气管 BII 后段 SII 前段支气管 BIII 前段 SIII 中叶 中叶支气管 外侧段支气管 BIV 外侧段 SIV 内侧段支气管 BV 内侧段 SV 下叶 下叶支气管 上段支气管 BVI 上段 SVI 内侧底段支气管BVII 内侧底段SVII 前底段支气管 BVIII 前底段 SVIII 外侧底段支气管 BIX 外侧底段 SIX 后底段支气管 BX 后底段 SX侧 肺叶 肺叶支气管 肺段支气管 支气管肺段 左 上叶 上叶支气管上干 尖后段支气管 尖后段 BI+BII SI+SII 前段支气管 BIII 前段 SIII 上叶支气管下干 上舌段支气管 BIV 上舌段SIV 下舌段支气管 BV 下舌段SV 下叶 下叶支气管 上段支气管 BVI 上段 SVI 内侧前底段支气管 内侧前底段 BVII+BVIII SVII+SVIII 外侧底段支气管 BIX 外侧底段 SIX 后底段支气管 BX 后底段 SX（三）纵隔1.部位：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺 之间，上为胸廓入口，下为膈。2.内容；心脏、大血管、气管、食管、主 支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪。3.纵隔分区纵隔分法分为前中后及上中下九个区：前纵隔：（四）横膈1.部位：胸腹腔间的一块薄层肌腱，由中心腱及周围的肌 性部分组成，附着于肋骨、胸椎和腰椎。2.形态：呈圆顶状，前后外为肋膈角，内缘为心膈角。右 侧高于左侧12cm，相当于5、6肋前端，运动范 围平静呼吸时12.5cm，深呼吸时36cm。3.正常变异：局限性膈膨出、波浪膈4.膈的位置改变：膈升高：肺不张、肺纤维化化；妊娠、腹水、腹部巨大 肿块 膈降低：肺气肿、气胸、胸腔积液正常CT表现一种是肺窗：窗位-400-700Hu，窗宽10001500Hu，观察肺实质；另一种是纵隔窗：窗位3060Hu，窗宽300500Hu，观察纵隔内的结构。胸 骨 柄 层 面 主动脉弓层面 主动脉窗层面和气管分叉层面 心房层面 心室层面 基本病变表现基本病变表现 胸部CT支气管阻塞原因及后果l原因1.腔内：肿块、异物、分泌物、郁积的血块、先天性狭窄、水肿、痉挛收缩2.腔外：肿瘤、增大的淋巴结l后果1.部分阻塞 阻塞性肺气肿2.完全阻塞 阻塞性肺不张1.阻塞性肺气肿（1）.几个概念：肺气肿、小叶性肺气肿 （泡性肺气肿）、间质性肺气肿、肺 大泡（2）.分类：慢性弥漫性肺气肿 局限性肺气肿慢性弥漫性肺气肿X线表现：肺野透亮度增加，可见肺大泡，肺 纹理稀疏，变细、变直，桶状胸，肋间隙增宽，横膈位置低平，活动 度减低，心影呈狭长的垂位心。见于肺部慢性疾病，如：慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺等。局限性肺气肿X线表现：阻塞支气管所支配的肺局部透亮度增加。见于支气管异物、支气管肿瘤所引起的支气管阻塞，多发生于叶、段支气管。2.阻塞性肺不张肺不张：支气管完全阻塞后，肺泡内气体多在 1824小时内被吸收，肺叶萎缩。X线表现：一侧或一叶肺体积缩小，密度增 高，常伴有叶间裂、肺门、纵隔移 向患侧或横膈升高，肋间隙变窄，健肺代偿性气肿。分类：一侧性肺不张、肺叶不张、肺段不张、小叶性肺不张一侧肺不张X线表现：患侧肺野密度均匀增高，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄。健侧肺可有代偿性气肿。肺叶不张X线表现：肺叶缩小，密度均匀增高，叶间 裂呈向心性移位。纵隔及肺门可 有不同程度的向患侧移位。邻近 肺叶可出现代偿性气肿。分类：右上叶不张、右中叶不张、右下叶不 张、左上叶不张、左下叶不张肺段不张X线表现：较少见，后前位胸片上呈三角 形致密影，基底向外，尖端指 向肺门，肺段缩小。小叶性不张X线表现：多数小斑 片状影，其周围可有 透明的气肿带。多见于支气管肺炎肺部病变1.渗出与实变2.增殖3.纤维化4.钙化5.肿块6.空洞与空腔7.肺间质病变1.渗出与实变病理上：肺腺泡内的气体被病理性的液体、细胞或组 织所代替。X线表现：渗出-密度不太高的边缘模糊的云絮状 阴影，与正常肺界线不清楚。实变-可大可小的，中心区密度较均匀致 密，边缘模糊较淡的片状阴影。密度上：以浆液渗出或水肿为主-密度较低 以脓性渗出液为主-密度较高 以纤维素渗出为主-密度最高临床见于：肺炎、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿。治疗上：肺炎12周内吸收；肺出血或肺泡性肺水肿 数小时或12天吸收。2.增殖 肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织。X线表现：密度较高，边缘较清楚，呈梅花瓣样聚集，没有明显的融合趋势。3.纤维化肺组织破坏后，被纤维结缔组织代替分为：（1）.局限性纤维化 （2）.弥漫性纤维化（1）.局限性纤维化X线表现：局限性条索状影，该条索影密度高，形态僵硬，与正常柔和的肺纹理不同。病变较大时被纤维组织替代，收缩形成密度高、边缘清楚的块状影。（2）.弥漫性纤维化X线表现：紊乱的条状、网状或蜂窝状，自肺门向外伸展，直至肺野外带，与正常肺纹理不同。在网状影背景上可见多数弥漫的颗粒状小结节影，称网状结节病变。4.钙化l一般发生于肺的退行性变或结核的干酪样坏死。是一种变质性病变，肺组织破坏后，局部脂肪酸分解引起酸碱度变化，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来。lX线表现：高密度，边缘锐利，形状不一，可为斑点状、块状或球形，呈局限或弥散分布。l结核-多位于两肺尖和下叶背段，形状不定，伴有不规则肺门淋巴结钙化l矽肺-两肺散在多发结节状或环状钙化l肺门部淋巴结-呈“蛋壳样”钙化 5.结节和肿块共同点：单发或多发，单发者见于肺癌、结核球、炎性假瘤，多发者见于 转移瘤、血源性金黄色葡萄球菌 肺炎、坏死性肉芽肿、多发性肺 囊肿、寄生虫性囊肿。不同点：结节的直径小于或等于2cm，肿 块的直径大于2cm。肿块鉴别良性肿块多有包膜，以膨胀性生长为主，边缘光滑锐利，生长慢，一般不发生坏死。恶性肿块多无包膜，以浸润性生长为主，边缘多不锐利，有短细毛刺，生长不均匀，轮廓呈分叶状或脐样切迹。生长快，易发生中心坏死。肺转移瘤两肺多发，大小不等，以中下野较多，密度均匀，边缘整齐的球形病灶。6.空洞与空腔（1）.空洞 为肺内病变组织发生坏死后，经引流支气管排出而形成的透明区域。空洞壁可有坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织所形成。X线表现：为大小与形状不同的透明区域。可分为：虫蚀样空洞（又称无壁空洞）薄壁空洞（壁3mm）厚壁空洞（壁3mm）A.虫蚀样空洞 X线表现：实变肺野内见多发小的透明区，轮廓不轨则，如虫蚀状，没有明确的壁。见于干酪性肺炎。B.薄壁空洞 X线表现：境界清晰，内外壁光滑的圆形透明区，壁3mm,一般空洞内无液面，周围很少有实变影，可见斑点状病灶。多见于结核。C.厚壁空洞 X线表现：可见光滑或不规则的透明区，周围可有高密度实变影或卫星灶，其壁可以5mm,内壁可以凹凸不平或光滑整齐，洞内可有液体或没有液体。见于肺结核、肺脓肿、肺癌。结核性常无或仅有少量液体，周围有卫星 灶 肺脓肿多有明显液面，周围有实变影 肺肿瘤其内壁多凹凸不平，呈结节状增生（2）.空腔 为肺内腔隙病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿或肺气囊都属于空腔。X线表现：壁薄如发丝，一般腔内无液平，周围无实变，合并感染时腔内可见气-液面。7.肺间质病变是发生在支气管、血管周围间隙的病变。发生于小支气管、血管周围间隙：网状、细线状、蜂窝状。发生于大支气管、血管周围间隙：索条状、行走不规则，粗细不一。发生于小叶间隔内有液体或组织增生称为间隔B线：两下肺野近肋膈角处的外带，有数条垂直于胸膜的线状影，长约2cm，也可见于中上肺野外带，见于肺静脉高压，间质性肺水肿。（三）.胸膜病变1.胸腔积液（游离性、局限性）2.气胸及液气胸3.胸膜肥厚、粘连、钙化1.胸腔积液（1）.游离性胸腔积液（以积液量多少）少量：250ml，后前位胸片上不能显示；250ml，仅可见一侧或二侧肋膈角变钝。中量：于第二前肋水平以下，呈外高内低的斜弧 形液面，其下肺野均匀致密阴影，肋膈角消 失，膈面不清。大量：达第二前肋水平以上，除肺尖少许透明 外，患侧肺均匀致密，肋间隙增宽，横膈 下降，纵隔 推向健侧。（2）.局限性胸腔积液（以积液位置分）包裹性积液：正位上为圆形或半圆形边界可不清的致密影；切线位上为基底贴于胸壁，向肺野呈圆弧形凸起，边界锐利、清晰的半球形致密影。叶间积液：叶间裂部位的梭形或球形致密影，侧位显示更明显。肺下积液（肺底积液）：特点为“膈圆顶”最高点偏外1/3，肋膈角变深、变锐。2.气胸及液气胸（1）.气胸 a.途径：壁层胸膜破裂 脏层胸膜破裂 b.X线表现：少量胸腔顶部及外侧呈高度透亮条状气带影，其 中无肺纹理；此带内侧为被压缩的肺的边缘。大量肺组织被压缩至肺门区呈密度均匀的软组织 影，外围为大片透亮影。（2）.液气胸 X线表现：立位胸片上外侧上方为气体影，下方为液体影；内侧为被压缩的肺的阴影。3.胸膜肥厚、粘连、钙化 原因：胸膜炎后引起的肉芽组织增生，纤维沉着或外伤 出血机化。（1）.轻度的：肋膈角变浅、变平，膈运动受限，膈面平 直或幕状突起。（2）.广泛的：肺野密度增高，胸廓内缘带状致密影，肋 间隙变窄，纵隔向患侧移位。（3）.胸膜钙化：呈片状不规则点状或条状致密影，切线 位呈壳状，与骨性胸壁间有一透明间隙相隔。二.胸部病变的基本CT表现（一）.阻塞性肺不张CT表现：不张的肺组织密度增高，体积缩小，边缘清楚锐利，增强扫描时明显强化，邻近肺组织代偿性膨胀，纵隔可向患侧移位，肺门血管可以移位。如果肺不张的范围较大还可出现膈肌上升，肋间隙变窄。（二）肺气肿与肺过度充气 是终末细支气管所支配的含气腔隙过度充气、扩大。肺气肿常常伴有不可逆的肺泡壁破坏，而肺过度充气不伴有肺泡壁的破坏。1.局限性肺气肿 2.弥漫性性肺气肿 （三）.肺实变 CT表现：为腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝴蝶翼状分布的大片状阴影、磨玻璃样阴影以及在实变阴影中出现的空气支气管征。见于：各种肺炎，肺泡性肺水肿，肺挫伤，肺出血，肺梗死，肺结核。（四）肺结节与肿块 良性：1.多为圆或椭圆形阴影，密度均匀；2.出现爆玉米花样钙化或脂肪组织，可为错构 瘤；3.有轻度强化；4.肿块多在3cm以下；5.周围有卫星灶，有胸膜粘连，密度高而不均 匀，内可有细斑状钙化可为结核球；6.近胸膜处有粘连带及胸膜增厚，肿块边缘有 尖角状粘连，强化时肿块周边强化而中心密 度低，多见于炎性假瘤。恶性：1.多数肿块边缘有分叶或切迹；有短而细的毛刺；2.肿块近胸膜处可见脏层胸膜向肿块凹陷；3.肿块近肺门侧可见紊乱聚拢的血管纹理；4.可见支气管直达肿块边缘呈截断或管壁增厚、变窄；5.可有明显的纵隔淋巴结增大；6.近胸壁的肿块可以侵犯胸壁软组织或破坏肋骨，邻近纵隔肿块可直接侵入纵隔内；7.肿块可发生偏心空洞，内缘不整齐并有壁结节，多见于鳞癌；8.肿块内可有12mm的小泡征及空气支气管征。肺间质病变CT表现1.界面征：不同的病理性组织在肺间质内聚集，可以导致间质增厚，与含气肺组织对比的界面出现不同表现称为界面征。2.小叶间隔增厚：与胸膜相连的线状影，长12cm3.胸膜下线：胸膜下1cm内，与胸壁平行的弧形线状 影，长25cm4.蜂窝样改变：于两中下肺野内5.间质结节影：于肺门、小叶间隔、胸膜下及叶 间裂处6.牵拉性支气管扩张：肺间质较广泛纤维化后7.磨玻璃样改变第三节.肺与纵隔疾病影像学诊断（一）.支气管扩张 1.发病年龄：有先天性、有继发性，儿童及青壮年 2.临床症状：咳嗽、咯血和咳大量脓血痰，痰 带臭味。可有呼吸困难和杵状指。3.主要病因：（1）.慢性感染引起支气管壁组织的破坏。（2）.支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引 起支气管内压增高。（3）.肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性 牵引。4.X线表现：（1）.平片 肺纹理的改变-肺纹理增多、紊乱或呈网状；不规则的透亮影；不规则的杵状致密影；多个薄壁空腔，其中可有液面。肺内炎症-在增多紊乱的肺纹理中可伴有小斑片状模糊影。肺不张-密度不匀的三角形致密影，多见于两肺下叶及左肺舌叶。最后常并发慢性肺源性心脏病表现。（2）.支气管造影柱状扩张支气管腔粗细不匀，有时远侧较近侧为粗，并发肺不张时，扩张支气管有聚拢现象。囊状扩张支气管末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串，囊内可有液面。混合状（3）.高分辨力CT表现1.柱状扩张：X线与支气管呈水平走形，为“双轨”征；垂直走形为“戒指环状”，支气管管径大于伴行的支气管动脉管径。2.囊状扩张：远端支气管囊状扩张，形如葡萄串状，如合并感染时囊内可有液平及囊壁增厚，周围有渗出实变影。3.曲张形：支气管径呈粗细不匀的囊柱状改变。4.扩张支气管腔内充满粘液时，可表现为棒状或结节状高密度影。（二）.肺炎1.大叶性肺炎（1）.致病菌：肺炎双球菌，发生于冬春季，多见于青壮年。（2）.临床表现：起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为主，血中白细胞总数及中性粒细胞明显增加。（3）.病理上：大叶性的渗出与实变，可分为四期；（4）.X线表现：为不同形态与范围的渗出与实变，可分为三期。a.充血期：12-24H，可无阳性发现或仅局部肺纹理增多，透亮度减低或呈密度稍高的模糊阴影。b.实变期：24H以后，呈密度均匀的致密影，形态与肺叶、肺段的轮廓一致，呈尖端指向肺门的三角形致密影，中央可见支气管充气征像。c.消散期：7-10天，为实变区的密度逐渐减低，一般先从边缘开始，多表现为散在，大小不等和分布不规则的斑片状致密影。（5）.CT表现a.充血期：呈磨玻璃样阴影，边缘模糊；b.实变期：呈大叶或肺段分布的致密影，有明显的空气支气管征。c.消散期：呈散在、大小不等斑片状阴影，最后可以完全吸收。2.支气管肺炎 又称小叶性肺炎（1）.致病菌：链球菌、葡萄球菌、和肺炎双球菌，多见于婴幼儿、老年及极度衰弱者。（2）.临床表现：较重，多有高热、咳嗽、咳泡沐粘液脓性痰，伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等（3）.病理上：小叶性渗出与实变及肺间质内的炎性浸润。（4）.X线表现：a.病变部位：多发生于两肺中下野的中内带。b.肺间质内炎性浸润：肺纹理增多、增粗和模糊，有时呈网状分布。c.肺小叶渗出与实变：沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均匀。d.密集的病变可融合成较大的片状。小儿患者常见肺门影增大，模糊并有局限性肺气肿。（5）.CT表现可见大小不等的结节状及片状阴影，大小约12mm，边缘模糊，多个小片状阴影之间有含气组织。有时在小片状影间可见12mm的类圆形泡状透亮影，系小叶支气管部分阻塞引起的小叶性过度充气。3.间质性肺炎（1）.致病菌：细菌或病毒 多见于小儿，继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等。（2）.临床表现：除急性传染病症状外，还有气急、紫绀、咳嗽、鼻翼煽动等。（3）.病理上：a.肺间质内的炎性细胞浸润；b.炎症沿淋巴管扩展引起淋巴管炎、淋巴结炎；c.细支气管炎导致支气管部分阻塞，则引起肺气肿与肺不张。（4）.X线表现：a.病变部位：较广泛，以肺门区及中下肺野较显著，也可局限于一侧。b.肺间质炎性浸润：肺纹理增粗、模糊，交织呈网状，并有小点状阴影。c.肺门间质炎性浸润：肺门轮廓模糊、密度增高、结构不清，并有轻度增大。d.弥漫性肺气肿表现：肺野透亮度增高，膈下降且活动度减小，呼气相与吸气相肺野透明度差别不大。（5）.CT表现早期或轻症：两侧支气管血管束增粗，并伴有磨玻璃样阴影，代表支气管周围间质内炎性浸润并伴有肺泡内炎性浸润及少量渗出。重者：伴有小叶性实变，表现为小斑片状阴影。肺门及纵隔淋巴结增大。（三）.肺脓肿（1）.是由化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病；可分为急性期与慢性期；感染途径为a，吸入性；b，血源性；c，直接蔓延。（2）.临床表现：发病较剧，有高热、寒战，体温呈驰张型，从轻咳至剧咳，痰量剧增，有脓血痰，有腥臭味，放置后可分三层；慢性期呈消耗状态，有间隙性发热及持续性咳嗽、咳痰。（3）.X线表现：a.吸入性：急性期为肺内实变可侵及一个肺段或一叶的大部；坏死后，出现含液空洞，引流支气管阻塞呈呼气活瓣性阻塞，空洞可迅速增大；慢性期为周围纤维组织增生伴空洞为密度不匀、排列紊乱的索条状及斑片状影，有圆形、椭圆形或不规则空洞，洞壁厚，内外壁边缘清楚，有或无液面；附近支气管常扩张；易并发脓胸及胸膜增厚。b.血源性：两肺多发，散在，大小不等的圆形、椭圆形或斑片状致密影，以外围较多，部分病灶中可有小空洞形成，也有液面。c.由膈下脓肿或肝脓肿扩展引起的肺脓肿：为患侧膈升高，运动明显受限，沿膈面的肺野为大片致密影，其中可见含液的空洞。多伴有胸膜增厚。(4)CT表现早期为大片致密影，边缘模糊。进一步发展出现中央多处低密度区，代表肺组织的坏死、液化。继而低密度融合成一个大空洞，壁内缘略不整齐，中央可有液平。急性期可伴有少量胸腔积液；脓肿破入胸腔可有局限性脓胸和脓气胸。（四）.肺结核是肺部的慢性传染性疾病。由人型或牛型结核杆菌引起。肺结核的病理变化是多样的，X线表现也是多样的。A.基本病变：为渗出与增殖，可以混合存在。B.转归：1.恶化a.干酪样坏死：在渗出的基础上呈凝固性 坏死，呈黄色奶酪样改变。b.液化及空洞：干酪坏死病变液化并经支 气管排出后形成。c.播散：血行至肺内及全身播散；支气管 至肺内播散。2.愈合a.吸收：渗出可完全吸收或留少量瘢痕。b.纤维化：增殖灶可经纤维组织增生。c.钙化：干酪性病灶可脱水发生钙化。d.空洞瘢痕性愈合：空洞病灶形成瘢痕。e.空洞净化：是临床愈合的一种形式。净化空洞：慢性纤维空洞难以闭合，经长期抗结核治疗，洞内细菌被消灭，支气管上皮可长入，痰内一直查不到结核杆菌，称为净化空洞。按肺结核的活动性和转归分三期：1.进展期：发现新病灶；病灶数量增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核菌阳性。2.好转期：病变吸收好转；空洞闭合或缩小；痰内结核菌连续3月转阴。3.稳定期：空洞闭合、痰内结核菌连续6月转阴。C.临床分型：1.原发性肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发性肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核1.原发型肺结核为初次感染肺结核，临床症状不明显，可有低热，轻咳，食欲减退，盗汗，乏力及精神不振。X线表现：原发综合征及胸内淋巴结结核（1）.原发综合征原发病灶及病灶周围炎边界模糊的云絮状影淋巴管炎自原发病灶引向肺门的数条索条状致密影淋巴结炎肺门及纵膈内的淋巴结肿块哑铃状双极现象即（原发病灶淋巴管炎淋巴结炎）（2）.胸内淋巴结结核肺门或纵隔内淋巴结肿大。有结节型与炎症型两种类型。结节型圆形或椭圆形结节状影，外缘呈半圆形或分叶状，内缘与纵隔相连。炎症型增大的淋巴结同时伴有淋巴结周围炎，肺门影增大，边缘模糊，无清楚边界。婴幼儿可引起肺不张，多见于右上中叶原发型肺结核预后多较好。（3）CT表现可清晰显示肺门及纵隔淋巴结增大，尤其是隆突下淋巴结增大。肺内原发灶表现为小叶性或小叶融合性高密度影。可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为中心相对低密度区。少数可有空洞形成以及肺叶、肺段不张。2.血行播散型肺结核可分为急性粟粒型肺结核与慢性血行播散型肺结核（1）.急性粟粒型肺结核X线表现：早期整个肺野呈毛玻璃样密度增高；10日后出现大小一致（粟粒状病灶1.52mm），密度相同，分布均匀，治疗适当，数月后逐渐吸收，偶尔以纤维硬结或钙化而愈合。病变恶化时，发生病灶融合，表现为病灶增大，边缘模糊，形成小片状或大片致密影，并可干酪样变而形成空洞。（2）.慢性血行播散型肺结核X线表现：大小不一，密度不等，分布不匀的多种性质的病灶。即粟粒至结节大小；老病灶密度较高，钙化为主，新病灶密度较淡，增殖性或渗出性为主；以上中野较多，下野较少。转归：本型发展较慢，经治疗新鲜病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维、钙化而愈合；恶化时，病灶可融合形成空洞或逐渐转为慢性纤维空洞型肺结核。（3）CT表现可早于胸片作出诊断。急性表现为两肺广泛分布的12mm小点状阴影，密度均匀、边界清晰、分布均匀，与支气管走形无关。亚急性或慢性血行播散型与胸片相似，表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节，部分病灶可有钙化。3.继发型肺结核多见于成年人。为已静止的原发病灶重新活动或外部再次感染。多于肺尖、锁骨上下区及下叶背段。临床症状：一般出现低热、乏力、咳嗽、盗汗等；重者有咯血、胸痛、消瘦。痰结核菌培养呈阳性，红细胞沉降率增快。X线表现：a.陈旧性病灶周围炎，表现为锁骨上下区中央密度较高而边缘模糊的致密影。b.新的渗出性病灶，表现为锁骨下区小片云絮状影，范围较大时呈肺段或肺叶性浸润。转归：早期渗出性病变可完全吸收，但一般呈时好时坏的慢性过程，故出现多种性质的病灶同时存在。（1）.结核球：圆形、椭圆形或分叶状。23cm大小，多于锁骨下区，一般密度均匀，轮廓光滑，中心可有小空洞。球内可有钙化，周围可有卫星灶。（2）.干酪性肺炎：大叶性为大片实变影中有虫蚀 样空洞；小叶性为两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性干酪性肺炎同时存在。继发型肺结核的晚期类型为慢性纤维空洞形成。由多种性质的肺结核恶化、好转、稳定交替发展而来。X线表现：纤维厚壁空洞，广泛的纤维性变及支气管播散病灶。此外，代偿性肺气肿，支气管扩张，慢性肺源性心脏病。CT表现1.渗出病灶。2.干酪性肺炎，较一般肺炎密度高，CT对发现干酪性肺炎中的小空洞较敏感；可发现经支气管播散的小叶性病灶。3.可观察空洞的内外结构及周围卫星灶。4.结核球：CT能发现其中较细微的钙化，增强扫描时，结核球中心干酪物质不强化，周围表现为环状强化。4.胸膜炎型多见于儿童、青少年（1）.结核性干性胸膜炎X线表现：无异常发现或仅出现患侧膈运动受限。（2）.结核性渗出性胸膜炎X线表现：胸腔积液。(五）.肺肿瘤原发性：良性-少见 恶性-98%为原发性支气管肺癌转移途径：血行、淋巴、直接侵犯1.原发性支气管肺癌起源于支气管的上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。组织学上：a.鳞癌：占肺癌45%-50%，发生于段以上的支气管。90%为男性，瘤中心易发生坏死，生长慢，转移晚。b.未分化癌：占肺癌40%，男性多见，发病年龄轻，40岁以下，生长快，转移早。c.腺癌：占肺癌10%，发生于外围小支气管，男女发病率接近，早期可发生淋巴、血行及胸膜转移。d.细支气管肺泡癌：少见，占肺癌2-5%，女性略多，肿瘤发展速度相差悬殊，某些可长达数年。按肺癌发生的部位分：a.中心型：发生于肺段以上支气管b.外围型：发生于肺段以下支气管细支气管以上c.细支气管肺泡癌：发生于细支气管或肺泡上皮肺癌的生长方式：a.管内型b.管壁型c.管外型d.段以下形成肿块：可为结节分叶状或边缘清楚或毛糙的球行肿块。e.细支气管或肺泡上皮癌：初期形成孤立结节状肿块晚期弥漫性肺炎样或粟粒状癌灶a+b+c为中心型肺癌的生长方式临床表现：早期可无症状或体征，有时在体检中偶而发现。病变发展可出现咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难。X线表现：（1）.中心型肺癌早期可无异常间接征象：a.阻塞性肺气肿 b.阻塞性肺炎 c.阻塞性肺不张直接征象：形成肿块：因肿块向腔外生长 形成或伴有肺门淋巴结转移。横行“S”症：右上叶支气管肺癌，肺门部的肿块和右上叶不张连在一起可形成横行“S”状的下缘。偏心性空洞：肺癌中央坏死后，与引流支气管相通，中央坏死物排出，气体进入，而形成一个内壁不轨则的透明空洞影，多见于鳞癌。体层摄影或支气管造影对中心型肺癌的诊断有重要意义：a.支气管内息肉样充盈缺损或软组织影。b.支气管壁不规则增厚，管腔呈环状或不规则的狭窄。c.管壁增厚，管腔呈锥状或鼠尾状狭窄及阻塞。d.管壁明显增厚，管腔变窄，呈截断现象，断端平直或呈杯口状。CT表现1.支气管壁增厚：3mm，多不规则。2.支气管腔狭窄3.肺门肿块：分叶状或边缘不规则，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。4.侵犯纵隔结构：肿瘤直接浸润纵隔结构，与纵隔结构相连，脂肪界面消失，周围脏器受压、移位。5.纵隔淋巴结转移：纵隔淋巴结大于15mm或肺门淋巴结大于10mm提示为转移。（2）.外围型肺癌以形成肿块为特征：a.早期较小，2cm。表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病灶，有时表现为肺炎样小片状致密影，密度可不均匀。b.肿瘤进一步发展，形成分叶状或光滑的肿块；边缘或毛糙，或有短细毛刺的肿块。c.生长快而较大的肿块，边缘可锐利光滑，中心可坏死而发生空洞。CT表现高分辨率CT更清晰小于3mm，在结节或肿块内可出现空泡征及含气支气管征，表现为小圆形及管状低密度影，边缘多有分叶、放射状毛刺，并可见胸膜凹陷征。36mm，边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，中等增强。较大，可发生坏死，壁内缘凹凸不平的偏心性厚壁空洞，多见于鳞癌。（3）.细支气管肺泡癌a.早期：为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其中可见含气的支气管或小的透明区。b.晚期：为弥漫性病变，称为腺泡结节状占位病变，表现为一肺或两肺出现大小不等、境界不清的结节状或斑片状影。c.进一步发展：形成癌性实变，表现为病灶融合形成大片絮状影。CT表现1.肺内孤立结节，3mm以下，多有空泡征、含气支气管征、边缘毛刺及胸膜凹陷征。2.两肺弥漫分布结节，1mm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。3.大片肺炎样实变，近肺门部实变影中可见空气支气管征，实变区内可见高密度血管影，为其重要特征。(4).肺癌转移a.多数转移至肺门与纵隔淋巴结：表现为肺门增大及纵隔旁肿块；也可间接表现为气管、支气管移位，食管受压，膈升高或矛盾运动。b.胸膜转移：表现为胸腔积液。c.肺内转移：表现为肺内多个圆形致密影。d.沿淋巴管转移：可出现网状结节影。e.附近骨转移：附近骨的破坏或病理性骨折。f.也可经血行转移至其他脏器。倍增时间：即动态观察肺部肿块，当其体积增大一倍时，所需的时间。其对肿瘤的良恶性诊断有一定意义。倍增时间：30天 为恶性病变（肺癌）60天 预后较佳 3060天 预后较差 100天 术后5年生存率较高2.转移性肿瘤（1）.血行转移：经V回流至右心而发生肺内转移。a.为多发球形病灶，密度均匀，大小不一，轮廓清楚，似棉球状；两肺中下野外带较多。b.血供丰富的原发瘤，也有粟粒状转移，小片状浸润，类似支气管肺炎。c.可有薄壁空洞或厚壁空洞。d.骨肉瘤的转移瘤中可以出现钙化或骨化。e.CT可发现2mm的小结节转移灶。（2）.淋巴结转移：肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管。表现为肺门或（和）纵隔淋巴结增大，自肺门向外呈放射状分布的索条状影，沿索条状影可见微细的串珠状小的致密点状影。肺外带纹理常呈网状。高分辨率CT对淋巴道转移诊断有其独特的效果，表现为肺门及纵隔淋巴结增大、支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，沿支气管血管束、小叶间隔可见多数小结节影。（六）.纵隔原发肿瘤种类：a.N源性肿瘤。b.恶性淋巴瘤，c.胸腺瘤，d.畸胎瘤，e.胸内甲状腺肿，f.支气管囊肿。临床表现：早期可无症状或仅有锁骨后不适及隐痛，随肿块增大可出现压迫症状。纵隔肿瘤的X线共性：纵隔增宽。纵隔肿瘤在X线诊断中的特点：a.部位：前纵隔（胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿）；中纵隔（恶性淋巴瘤、支气管囊肿）；后纵隔（神经源性肿瘤）。b.形态与密度：良性如支气管囊肿、恶性如淋巴肉瘤，畸胎瘤密度不均匀，内含骨骼或牙。c.活动度：甲状腺肿瘤随吞咽动作上下移动，支气管囊肿随呼吸运动而与支气管一致。1.前纵隔肿瘤（1）.胸腺瘤：X线表现：位于前纵隔的偏上部，良性者呈圆形、椭圆形、梭形或薄片状，边缘光滑锐利；恶性者可呈分叶状，可穿破包膜侵入邻近组织，边缘可毛糙不整，并可产生胸膜反应。常向一侧肺野突出，密度高而均匀，有时有斑块状钙化，囊性变时，可有蛋壳样钙化。CT表现：可见前纵隔内肿物，类圆形。良性者与邻近器官间有清楚的脂肪间隙。肿瘤内可有弧形或斑状钙化。中等均匀强化，但囊性坏死区无强化。侵犯性强者多较大，边界不清，与邻近器官间的脂肪间隙消失，并可弥漫浸润于大血管之间。可侵犯心包及胸膜而产生心包及胸腔积液。（2）.畸胎瘤：X线表现：多位于前纵隔中部。密度不均匀，有时其中见透明间隔，可有牙或骨骼影。皮样囊肿可发生蛋壳样钙化。良性者为圆形、椭圆形，边缘光滑，恶性者为分叶状。发生粘连，则边缘不规则。CT表现：边缘光滑的厚壁囊性肿块。囊性部分为水，可有钙化、脂肪，出现脂肪液体分层现象。也有骨、牙结构。恶性多呈分叶状实质性肿块，边缘不规则，很少含有脂肪及钙化。中心可发生坏死，增强更清晰。肿块与邻近结构间脂肪间隙消失，并可侵及邻近脏气。（3）.胸内甲状腺：X线表现：位于前纵隔上部。为卵圆形或梭形。外缘清楚锐利，器官受压移位。肿块可随吞咽而上下移动。肿块内可有斑片状钙化。CT表现：由于甲状腺内含碘，其密度高于周围软组织。增强见肿块明显强化且持续时间长。肿块密度不均匀，常有边界清楚的囊变区及斑状钙化。可显示肿块与颈部甲状腺相连。2.中纵隔肿瘤（1.）恶性淋巴瘤：X线表现：位于上中纵隔，器官与肺门附近。分叶状肿块，器官受压变窄。肿瘤可经肺门沿肺间质向肺内浸润，也可侵及胸膜及心包，产生胸腔积液和心包积液。CT表现：常累及纵隔两侧及肺门多组淋巴结增大。淋巴结可融合成块，压迫侵犯上腔静脉、肺动脉以及气管、支气管。可有中等度强化。肿瘤可侵犯胸膜、心包产生积液，还可沿肺间质向肺内浸润。（2）.支气管囊肿：X线表现:位于中纵隔上部，气管周围，附着于气管壁上。多为卵圆形，边缘光滑锐利，无分叶现象。密度均匀，无钙化。可以随气管活动，形态可改变。CT表现：呈密度均匀的圆形或类圆形肿块。因囊内液体成分不同，CT值有差异，囊内蛋白或粘液含量高者，CT值达3040HU，增强扫描无强化。3.后纵隔肿瘤 主要为神经源性肿瘤良性：神经纤维瘤，神经鞘瘤，节细胞神经瘤。恶性：神经纤维肉瘤，神经母细胞瘤。X线表现：多位于后上纵隔，向一侧突起的肿块影，侧位片可与脊柱重叠。多为圆形或椭圆形，边缘清楚锐利。发生于椎间孔，使椎间孔扩大，可压迫肋骨头及脊柱，形成边缘光滑的压迹。恶性者呈分叶状，使邻近骨骼破坏。神经母细胞瘤可发生钙化，节细胞瘤可呈三角形。CT表现：后纵隔脊柱旁区的类圆形肿块，密度均匀，因神经组织内含脂量高，其密度低于邻近的肌肉。良性者边缘锐利，恶性者边缘不清。增强扫描为中等强化。发生在椎间孔处的肿瘤可为哑铃状可显示脊髓受压情况，附近肋骨、脊椎可见压迫侵蚀。谢谢谢谢