妇科急腹症-Acute-Abdomen急：发病突然-症状重-危及生.pptx

妇科急腹症妇科急腹症 Acute Abdomen急：发病突然，病症重，危及生急：发病突然，病症重，危及生命命妇科急腹症：以腹部疼痛为主要妇科急腹症：以腹部疼痛为主要病症的一组妇科急症。病症的一组妇科急症。第一页，共三十二页。宫外孕宫外孕 extrauterine pregnancy 异位妊娠异位妊娠 ectopic pregnancy卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts急性盆腔炎急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease其其中中以以宫宫外外孕孕表表现现最最急急，最最重重，是是妇妇科科常常见见病病中中最最容容易易危危及及患患者者生生命命的的疾疾病病。患患者者可可能能在在就就诊诊时时表表现现为为腹腹痛痛和和休休克克，因因此此要要求求医医生生必必须须当当机机立立断断，作作出出诊诊治治措措施施，否否那那么么病病人会因为失血过多而死亡。人会因为失血过多而死亡。第二页，共三十二页。三种疾病的临床特点三种疾病的临床特点腹痛腹痛 是这三种疾病的主要病症是这三种疾病的主要病症第三页，共三十二页。宫外孕的腹痛宫外孕的腹痛破裂型破裂型tubal rupture)突发一侧下突发一侧下腹刀割样、撕腹刀割样、撕 裂样疼裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐开展至下，逐渐开展至下腹和腹和全腹。全腹。流产型流产型tubal abortion)一侧下腹隐一侧下腹隐痛、胀痛痛、胀痛第四页，共三十二页。伴随病症伴随病症 伴肛门下坠大便感可能为腹泻。伴肛门下坠大便感可能为腹泻。伴晕厥与休克伴晕厥与休克(faintness and shock)：急：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例重，与阴道出血不成比例 伴停经伴停经(amenorrhea or menstrual period delayed),一般停经一般停经68周间质部周间质部4个月，个月，2030 无停经史，注意末次月经，周期、无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。经期、经量。伴阴道出血伴阴道出血(spotting type bleeding)：第五页，共三十二页。体体 征征 一般情况：贫血貌，面色苍白，血压一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻跳痛重，肌紧张轻(tenderness,rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性，移动性浊音浊音 PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规那么包块，压痛一侧附件区可触及不规那么包块，压痛明显。明显。第六页，共三十二页。辅助检查辅助检查1.1.尿妊娠试验，必要时查血尿妊娠试验，必要时查血hCG(Human Chorionic hCG(Human Chorionic gonadotropin),gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕但不能鉴别宫内或宫外孕2.2.后穹隆穿刺后穹隆穿刺(culdocentesis)(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。：位置最低，简单可靠。抽出血，抽出血，1515分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。可腹穿。3.B3.B超：超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.5.血常规，血常规，HbHb进行性下降。进行性下降。6.6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，第七页，共三十二页。卵巢囊肿蒂扭转的腹痛卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼突发一侧下腹剧疼sudden excruciating sudden excruciating pain)pain)，阵发性加重，与体位改变有关。，阵发性加重，与体位改变有关。伴随病症伴随病症 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。可能有卵巢肿瘤的病史。第八页，共三十二页。体征体征 急性痛苦面容，血压正常急性痛苦面容，血压正常 腹腹部部软软，腹腹膜膜刺刺激激征征局局限限于于下下腹腹一一侧侧，压压痛痛重重，反反跳跳痛和肌紧张轻或者无。痛和肌紧张轻或者无。PV.PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查辅助检查 B超示附件区肿物。第九页，共三十二页。急性盆腔炎的腹痛急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随病症伴随病症 伴发烧，体温伴发烧，体温38c38c以上，或低热。以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激病症，前方膀胱刺激伴局部压迫刺激病症，前方膀胱刺激病症，前方直肠刺激病症病症，前方直肠刺激病症 有宫腔操作的手术史，或经期产后不有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。卫生。第十页，共三十二页。体体 征征 发热病容。体温增高，心率快发热病容。体温增高，心率快 腹腹膜膜刺刺激激征征：依依病病情情轻轻重重，可可有有或或无无。一一般局限于下腹部。般局限于下腹部。PVPV 宫宫颈颈举举痛痛，摇摇摆摆痛痛，宫宫口口有有脓脓性性分分泌泌物物，子子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛宫略大，压痛，双附件增厚，压痛第十一页，共三十二页。辅助检查辅助检查 血象：血象：WBCWBC高，中性粒细胞比例高；高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验；尿妊娠试验；B B超：示附件区和宫旁充血；超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。宫颈管培养或者血培养。第十二页，共三十二页。病因病因宫宫外外孕孕：受受精精卵卵着着床床于于子子宫宫体体腔腔以以外外，输输卵卵管管结结构构异异常，受精卵行走异常常，受精卵行走异常。输卵管妊娠输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子子 宫宫 残残 角角 妊妊 娠娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宫角妊娠子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠腹腔妊娠 abdominal pregnancy 第十三页，共三十二页。1.1.慢慢性性输输卵卵管管炎炎：粘粘膜膜炎炎 周周围围炎炎管管腔腔不不全全堵堵塞塞受精卵行走不畅受精卵行走不畅 着床着床宫外孕宫外孕2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 发育不良：发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱受雌孕激素调节，如紊乱影响受精卵影响受精卵运行运行EPEP。3.3.各种节育措施后：各种节育措施后：IUD,IUD,绝育术后，瘘，复通绝育术后，瘘，复通 4.4.受精卵游走异常：受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.5.其他其他:肌瘤，卵巢肿物，肌瘤，卵巢肿物，EM.EM.第十四页，共三十二页。病病 理理输卵管的变化输卵管的变化 流产型：壶腹部流产型：壶腹部 妊妊8 81212周周 蜕膜形成蜕膜形成不完全，囊胚与管壁别离，如完全流产不完全，囊胚与管壁别离，如完全流产出血不多；不全流产出血不多；不全流产反复出血，血肿，反复出血，血肿，失血。失血。破裂型：破裂型：峡部：孕峡部：孕6 6周周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层绒毛侵蚀肌层及浆膜层破破裂，血腹裂，血腹休克休克间质部：很少见，后果严重。管腔周围子间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕宫肌层较厚，孕4 4个月，血运丰富，犹如个月，血运丰富，犹如子宫破裂，病症重，短时间内休克子宫破裂，病症重，短时间内休克第十五页，共三十二页。病病 理理子宫的变化：子宫的变化：1内膜蜕膜反响内膜蜕膜反响2胚胎死亡：蜕膜剥离胚胎死亡：蜕膜剥离出血出血3Arias-Stell反响：胚胎死亡已久，反响：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。泡。第十六页，共三十二页。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转好发因素好发因素瘤蒂长：游离瘤蒂长：游离,活动度大活动度大中等大小：约中等大小：约7 71010cmcm重心偏的肿瘤重心偏的肿瘤体位改变体位改变第十七页，共三十二页。病病 理理蒂：蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻静脉回流受阻肿瘤充血肿瘤充血 肿瘤坏死肿瘤坏死 血管破裂血管破裂 动脉受阻动脉受阻 破裂破裂 瘤体增大瘤体增大 感染感染 瘤内出血瘤内出血 第十八页，共三十二页。病病 因因急性盆腔炎急性盆腔炎产后或流产后感染产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染：宫腔内手术操作后感染：IUDIUD、D D&C C、通通液液术、造影术、宫腔镜术、造影术、宫腔镜经期卫生不良经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎阑尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作第十九页，共三十二页。病病 理理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎卵管周围炎管腔变窄管腔变窄周围粘连、闭塞周围粘连、闭塞粘膜炎粘膜炎肿胀闭塞肿胀闭塞积脓积脓急性盆腔结缔组织炎：急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边局部组织增厚，质软，边界不清界不清急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症第二十页，共三十二页。妇科急腹症的治疗妇科急腹症的治疗宫外孕宫外孕手术手术输输卵卵管管切切除除：破破裂裂、流流产产型型，休休克克得得以以纠纠正正。间间质质部部妊妊娠娠应应争争取取在在破破裂裂前前手手术术，应应作作子子宫宫角角部部楔楔形形切切除除及及患患侧侧输输卵卵管管切切除除，必必要要时时切切除子宫。除子宫。第二十一页，共三十二页。宫外孕的保守性手术宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。卵管已切除或有明显病变者。壶腹部切开取出壶腹部切开取出 伞部挤压出伞部挤压出 峡部切除断端吻合术峡部切除断端吻合术腹腔镜手术腹腔镜手术第二十二页，共三十二页。宫外孕的宫外孕的保守治疗：保守治疗：中药治疗中药治疗化疗：化疗：指征：指征：a.a.妊娠囊妊娠囊33cmcm b.b.未破裂或流产型未破裂或流产型 c.c.无明显内出血无明显内出血 d.-HCG3000u/Ld.-HCG3000u/L 药物药物:氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX),MTX),抑制滋养细胞增生抑制滋养细胞增生,破坏绒破坏绒 毛毛,使胚胎死亡使胚胎死亡.第二十三页，共三十二页。卵巢囊肿蒂扭转的治疗卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术：手术：确确诊诊后后尽尽快快手手术术，将将肿肿瘤瘤与与扭扭转转的的瘤瘤蒂蒂一一并并切除，切除，禁忌先复位禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。，以免栓子脱落发生栓塞。第二十四页，共三十二页。急性盆腔炎的治疗急性盆腔炎的治疗 支持治疗：半卧位，给予充分营养支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，防止不必要的输血，物理降温，防止不必要的PV.PV.，以免扩散，以免扩散 选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素灭滴灵厌氧菌，如青霉素灭滴灵 中药：清热解毒，凉血化淤中药：清热解毒，凉血化淤第二十五页，共三十二页。手术治疗指征手术治疗指征1.1.经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗48487272小时，体温持续不降，中毒病症加重或脓肿增小时，体温持续不降，中毒病症加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限不退，局限3.3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应疑心脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围应疑心脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定依年龄而定 4.4.还可经阴道或腹部切开引流排脓还可经阴道或腹部切开引流排脓第二十六页，共三十二页。鉴别诊断鉴别诊断 -宫宫外外孕孕 炎炎症症 蒂蒂扭扭转转-病病史史 停停经经 手手术术 肿肿瘤瘤 发热发热 无无 有有 无无 腹痛腹痛 肛门下坠肛门下坠 持续性持续性 体位改变体位改变 阴道出血阴道出血 宫颈举痛宫颈举痛 宫旁包块宫旁包块 休克休克 有有 无无 无无后穹隆穿刺后穹隆穿刺 血，不凝血，不凝 /脓脓 妊娠试验妊娠试验 -血血WBC WBC 无无 明显明显 有有血血RBC RBC 有有 无无 无无B B超超 附件包块附件包块 附件充血附件充血 附件肿物附件肿物-第二十七页，共三十二页。例1。赵某 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述病症加重。B超发现右附件囊肿。G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg+5年。无肿瘤家族史。查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，外表光滑，活动后有压痛，左侧。第二十八页，共三十二页。B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。SA：4245-76；CP235U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.222001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360。第二十九页，共三十二页。例2.吴某 女 32 岁 因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反+，肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保存双侧输卵管。查体：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外阴，阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右侧附件似有包块，左侧。化验及检查：妊反+，Hb103g/L,WBC25.3X109/L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/L.第三十页，共三十二页。B超：宫内未见妊娠囊，盆腹腔内大量液性暗区。5pm手术，连硬外麻醉下开腹手术，腹腔内出血1100ml,血块800 ml。左输卵管破裂，可见绒毛，输压积红细胞600 ml，术中Hb69g/L，术后Hb98g/L。行左输卵管切除，放透明脂酸钠。第三十一页，共三十二页。内容总结妇科急腹症。妇科急腹症：以腹部疼痛为主要病症的一组妇科急症。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。峡部：孕6周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂，血腹休克。宫腔内手术操作后感染：IUD、D&C、通液术、造影术、宫腔镜。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保存双侧输卵管。行左输卵管切除，放透明脂酸钠第三十二页，共三十二页。