医学专题—系统性血管炎zxc.ppt

风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫性疾病免疫性疾病选修课选修课温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)(yyun)风湿免疫科风湿免疫科朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、周艳、朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、周艳、王晓冰、陈培荣、李永吉王晓冰、陈培荣、李永吉第一页，共七十一页。风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫科好科室！免疫科好科室！风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比较容易较容易三甲医院需要设风湿免疫科三甲医院需要设风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况我科研究生的分配情况（医院定编；绩效（医院定编；绩效(j xio)(j xio)工资）工资）第二页，共七十一页。风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫科的优势：免疫科的优势：医疗风险较少；医疗风险较少；很少有传染病；很少有传染病；病种多、疑难病多，病种多、疑难病多，有挑战性；有挑战性；风湿病病人多；风湿病病人多；学术进展快，需研究的内学术进展快，需研究的内容多；容多；学习交流机会多；学习交流机会多；小科室，医师少小科室，医师少我院风湿免疫科的规模：我院风湿免疫科的规模：现在：病床现在：病床1818张，门诊张，门诊2 2间；医师间；医师1010位位新院：病床新院：病床4949张，门诊张，门诊8-108-10间；医师需间；医师需15-1715-17位位本选修课对考研有帮助本选修课对考研有帮助风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫科好科室！免疫科好科室！第三页，共七十一页。2022/12/17温医附一院风湿温医附一院风湿(fn sh)免疫科免疫科4第四页，共七十一页。选修课的内容选修课的内容(nirng)(nirng)脊柱关节炎脊柱关节炎干燥干燥(gnzo)(gnzo)综合征综合征炎症性肌病炎症性肌病成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病系统性硬化病、系统性硬化病、MCTDMCTD、OCTDOCTD系统性血管炎系统性血管炎-1-1：TATA、PANPAN、BDBD系统性血管炎系统性血管炎-2-2：WGWG、MPAMPA、CSSCSS）抗磷脂抗磷脂(ln zh)(ln zh)综合征，自免疫性综合征，自免疫性肝病肝病骨关节炎骨关节炎纤维肌痛综合征、风湿性多纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复发性多软肌痛、脂膜炎、复发性多软骨炎骨炎除外：风湿病总论、除外：风湿病总论、SLESLE、RARA；晶体关节病（痛风）；晶体关节病（痛风）第五页，共七十一页。病例病例(bngl)：韩韩xx，M/41Y发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降 1 1个月个月胸片及胸片及CTCT发现双肺多发性结节和空洞发现双肺多发性结节和空洞疑诊疑诊“肺结核肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑，予抗结核治疗无效；怀疑(huiy)(huiy)“肺肺癌癌”或或“肺多发转移癌肺多发转移癌”准备手术治疗准备手术治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清血清C-ANCAC-ANCA阳性，抗阳性，抗PR3PR3抗体阳性抗体阳性温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科2022/12/176韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Wegeners GranulomatosisWG第六页，共七十一页。系统性血管炎系统性血管炎（1）温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)(yyun)风湿免疫科风湿免疫科朱小春朱小春温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科2022/12/177系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic VasculitisSystemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死）是一组以血管的炎症与坏死(hui s)(hui s)为主要为主要病理改变的炎性疾病病理改变的炎性疾病第七页，共七十一页。血管炎的分类血管炎的分类(fn li)(fn li)温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎结节性多动脉炎；川崎病结节性多动脉炎；川崎病Wegeners肉芽肉芽肿肿Churg-Strauss综综合征合征显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎大血管大血管(xugun)(xugun)血管血管(xugun)(xugun)炎炎中等大小血管血管炎中等大小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎2022/12/178第八页，共七十一页。FIGURE 2-VESSEL SIZES AND TYPICAL AV INVOLVMEN2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科9白塞病：可累及白塞病：可累及(lij)大中小大中小血管，但以小血管为主血管，但以小血管为主第九页，共七十一页。2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科10FIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS VESSEL SIZES第十页，共七十一页。小血管炎分类小血管炎分类(fn li)(fn li)小血管炎小血管炎ANCA相关相关 血血管炎管炎显微微镜下下多血管炎多血管炎（MPA）韦格格纳肉芽肉芽肿（WG）变应性肉芽性肉芽肿性血管炎性血管炎（CSS）非非ANCA相关相关血管炎血管炎免疫复合物小血管炎；冷免疫复合物小血管炎；冷球蛋白血症；结缔组织病球蛋白血症；结缔组织病相关性血管炎；无感染诱相关性血管炎；无感染诱发血管炎；过敏性紫癜；发血管炎；过敏性紫癜；副肿瘤性小血管炎；皮肤副肿瘤性小血管炎；皮肤白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科11第十一页，共七十一页。ANCA相关相关(xinggun)(xinggun)血管炎血管炎显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangitis,MPAMicroscopic Polyangitis,MPA）韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners Granulomatosis,WGWegeners Granulomatosis,WG）变性性肉芽肿性血管炎（变性性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome,Churg-Strauss Syndrome,CSSCSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此相似性，因此(ync)(ync)三者被归为一类三者被归为一类温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科2022/12/1712第十二页，共七十一页。ANCA（抗中性抗中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体）A Antintin neutrophil eutrophil C Cytoplasmic ytoplasmic A Antibodyntibody，ANCAANCA：抗中性粒：抗中性粒细胞胞浆抗体细胞胞浆抗体(kngt)(kngt)：是一种以中性粒细胞和单核细：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体(kngt)(kngt)ANCAANCA抗体：临床测定抗体：临床测定IgGIgG型（型（IgG1IgG1、IgG2IgG2、IgG3IgG3、IgG4IgG4）；没有测）；没有测IgMIgM和和IgAIgA型型ANCAANCA分型：分型：核周型核周型(p-ANCA)(p-ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶：主要靶抗原为髓过氧化酶MPOMPO（MPO-pANCAMPO-pANCA）细胞浆型细胞浆型 (c-ANCA)(c-ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶：主要靶抗原为蛋白酶PR-3 PR-3（PR3-cANCAPR3-cANCA）温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科2022/12/1713第十三页，共七十一页。中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞中的粒细胞中的ANCA抗原抗原ANCAANCA抗原抗原(kngyun)(kngyun)：2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科14嗜天青颗粒（-颗粒）特异性颗粒胞浆成分中性丝氨酸蛋白酶家族弹力蛋白酶组织蛋白酶G蛋白酶3（PR3）天青杀素具有抗菌活性的蛋白质髓过氧化物酶（MPO）乳铁蛋白杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素溶菌酶溶菌酶其他-葡萄糖醛酸酶-烯醇酶；催化酶第十四页，共七十一页。2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科15中性中性(zhngxng)粒细胞粒细胞第十五页，共七十一页。蛋白酶蛋白酶3（PR3）2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科16蛋白酶蛋白酶3 3：PR3PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3PR3的作用：的作用：消化降解弹力蛋白消化降解弹力蛋白消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原、层粘连蛋白层粘连蛋白促进促进(cjn)(cjn)中性粒细胞迁移通过基底膜中性粒细胞迁移通过基底膜消化吞噬到中性粒细胞内的微生物消化吞噬到中性粒细胞内的微生物第十六页，共七十一页。髓过氧化物髓过氧化物(u yn hu w)(u yn hu w)酶（酶（MPO）MPOMPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量(hnling)(hnling)最丰富最丰富MPOMPO的作用：的作用：MPOMPO催化过氧化氢（催化过氧化氢（H H2 2O O2 2）和卤素（）和卤素（Cl Cl-）反应产生次氯酸）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧爆炸或在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子产生超氧阴离子杀死吞噬微生物杀死吞噬微生物MPOMPO在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）（不易产生抗体）2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科17第十七页，共七十一页。ANCA检测检测(jin c)方法方法免疫荧光法（免疫荧光法（IIFIIF）cANCAcANCApANCApANCA抗原抗原(kngyun)(kngyun)特异性特异性ELISAELISA法法抗抗PR3PR3抗体抗体抗抗MPOMPO抗体抗体温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科2022/12/1718第十八页，共七十一页。ANCAANCA测定测定(cdng)(cdng)：免疫荧光法：免疫荧光法温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科2022/12/1719第十九页，共七十一页。ANCA分类及相关分类及相关(xinggun)疾病疾病p-ANCAc-ANCA非典型ANCAIIF形态沿核周分布胞浆内，小团块或颗粒样，核叶之间重染细小颗粒状，弥漫分布于胞浆，有时合并核周重染靶抗原主要为MPO，其他还有弹力酶、组织蛋白酶G、乳铁蛋白PR3BPI（杀菌/通透性增高蛋白）常见疾病主要为炎症性肠病；NCGN；MPA；自身免疫性肝病；SLE主要为WG；部分MPA和NCGN囊性纤维化；其他感染性疾病；类风湿关节炎？2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科20第二十页，共七十一页。温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科2022/12/1721第二十一页，共七十一页。显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎Microscopic Polyangitis,MPA2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科22第二十二页，共七十一页。定义定义(dngy)和流行病学和流行病学显微镜下血管炎（显微镜下血管炎（MPAMPA）：是一种系统性、坏死性、）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎复合物小血管炎流行病学：发病率流行病学：发病率1-3/101-3/10万；发病年龄万；发病年龄(ninlng)(ninlng)40-5040-50岁最岁最常见；男：女常见；男：女1.81.8：1 12022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科23第二十三页，共七十一页。病病 理理受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累受累为主，也可有中动脉受累主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润种细胞浸润肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎(shn yn)(shn yn)，无免疫，无免疫复合物沉积复合物沉积肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复合物合物2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科24第二十四页，共七十一页。温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科2022/12/1725第二十五页，共七十一页。MPA临床表现临床表现 MPA全身全身症状症状皮肤肾脏肺肺脏神神经消化消化其他其他耳眼耳眼2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科26第二十六页，共七十一页。临床表现临床表现起病形式：急性起病（起病形式：急性起病（RPGNRPGN、肺大出血）；非常隐、肺大出血）；非常隐匿起病数年匿起病数年最常受累最常受累(shu li)(shu li)脏器：皮肤肺肾脏器：皮肤肺肾全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体重下降重下降皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；网状皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现镜下血尿、红镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科27第二十七页，共七十一页。临床表现临床表现肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰啰音。影像音。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎其他：中耳炎；听力其他：中耳炎；听力(tngl)(tngl)下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、睾丸炎等睾丸炎等2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科28第二十八页，共七十一页。实验室检查实验室检查(jinch)血常规：贫血；白细胞增高血常规：贫血；白细胞增高(znggo)(znggo)；血小板增高；血小板增高(znggo)(znggo)尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降急性时相反应蛋白：血沉急性时相反应蛋白：血沉；C C反应蛋白反应蛋白 ANCAANCA阳性：阳性：80%ANCA80%ANCA阳性，其中阳性，其中60%60%抗原是抗原是MPOMPO（MPO-ANCAMPO-ANCA，pANCApANCA）。）。pANCApANCA是是MPAMPA诊断、监诊断、监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度有关）；少部分有关）；少部分c-ANCAc-ANCA阳性阳性其他：其他：ACLACL阳性；阳性；ANAANA阳性；阳性；RFRF阳性阳性2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科29第二十九页，共七十一页。MPA诊断诊断(zhndun)依据依据1.1.中老年男性多见中老年男性多见2.2.非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降等等3.3.肾脏：血尿肾脏：血尿(xu nio)(xu nio)、蛋白尿、急进性肾功能不全、蛋白尿、急进性肾功能不全4.4.肺脏：咳嗽、咳血痰肺脏：咳嗽、咳血痰/出血；肺出血出血；肺出血-肾炎综合征肾炎综合征5.5.其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等6.6.病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎7.7.ANCA ANCA 阳性：阳性：MPOMPOANCAANCA（p-ANCAp-ANCA）温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科2022/12/1730第三十页，共七十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1.1.结节性多动脉炎：结节性多动脉炎：2.2.变应性内芽肿性血管炎：变应性内芽肿性血管炎：3.3.韦格纳肉芽肿：韦格纳肉芽肿：4.4.肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积显免疫复合物沉积(chnj)(chnj)5.5.狼疮性肾炎：狼疮性肾炎：SLESLE表现；肾病理可见各种免疫复合物表现；肾病理可见各种免疫复合物沉积沉积2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科31第三十一页，共七十一页。MPA的治疗的治疗(zhlio)MPAMPA分分3 3个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶段为维持缓解（中等量段为维持缓解（中等量GCGC；CTXCTX一年）；第三阶段为治一年）；第三阶段为治疗复发（疗复发（SMZcoSMZco）糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)：泼尼松：泼尼松1 mg/kg/d1 mg/kg/d冲冲击，病情缓解击，病情缓解（4-84-8周）后逐渐周）后逐渐(zhjin)(zhjin)减量，疗程减量，疗程22年年免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）1 1次次/月月66月月1 1次次/3/3月，月，疗程疗程1-21-2年年其他免疫抑制剂：其他免疫抑制剂：MMFMMF、MTXMTX、AZAAZA2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科32第三十二页，共七十一页。MPA的治疗的治疗(zhlio)大剂量静脉免疫球蛋白：大剂量静脉免疫球蛋白：CTXCTX疗效不佳者疗效不佳者血浆置换血浆置换/特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制剂：抗生物制剂：抗TNFTNF，抗，抗CD20CD20暴发性暴发性MPAMPA治疗：治疗：GCGC和和CTXCTX联合冲击，血浆置换联合冲击，血浆置换MPAMPA复发的治疗：适当增加复发的治疗：适当增加(zngji)(zngji)GCGC剂量；血浆置换剂量；血浆置换透析和移植：终未期肾病透析和移植：终未期肾病其他：高血其他：高血 压者用压者用ACEIACEI或或ARBARB2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科33第三十三页，共七十一页。MPA的预后的预后(yhu)90%90%改善；改善；75%75%完全缓解；完全缓解；30%30%在在1-21-2年后复发年后复发(f f)(f f)2 2年生生率年生生率75%75%；5 5年生存率为年生存率为74%74%死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血疾病过程中应密切监测疾病过程中应密切监测ESRESR、ANCAANCA2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科34第三十四页，共七十一页。韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Wegeners Granulomatosis,WG2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科35第三十五页，共七十一页。WG的定义的定义(dngy)和流行病学和流行病学名称：由于名称：由于Friederich WegenerFriederich Wegener医师首先描述医师首先描述(mio sh)(mio sh)了此病了此病的特征，故该病命为的特征，故该病命为WegenerWegener肉芽肿肉芽肿韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道及肾脏受累为特点韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道及肾脏受累为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累及小动脉、小静脉及的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累及小动脉、小静脉及毛细血毛细血 管）管）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者流行病学：发病率为流行病学：发病率为3-6/103-6/10万人万人/年；年；40-5040-50岁多见岁多见（5-915-91岁）；男岁）；男:女女1.61.6：1 12022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科36第三十六页，共七十一页。WG的病理的病理(bngl)活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中性基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎上下上下(shngxi)(shngxi)呼吸道：坏死性肉芽肿形成呼吸道：坏死性肉芽肿形成肾脏：肾脏：光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎免疫荧光：无或很少免疫球蛋白及补体沉免疫荧光：无或很少免疫球蛋白及补体沉2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科37第三十七页，共七十一页。WG临床表现临床表现WG全身全身症状症状上呼上呼吸道吸道肺部肺部肾脏眼眼皮肤皮肤心心脏神神经胃胃肠道道2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科38WG三联征：1.上呼吸道(shnghxdo)2.肺3.肾病变第三十八页，共七十一页。WG临床表现临床表现早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身不早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻等适、体重减轻等特异性表现：特异性表现：1.1.上呼吸道（上呼吸道（80%80%）：）：CTCT检查检查慢性鼻炎鼻窦炎慢性鼻炎鼻窦炎持续性流涕（持续性流涕（脓性或血性脓性或血性）、）、鼻鼻塞、疼痛塞、疼痛鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻中隔或软腭穿孔、鼻中隔或软腭穿孔、鞍鼻畸形鞍鼻畸形(jxng)(jxng)声门下狭窄声门下狭窄声音嘶哑声音嘶哑咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞中耳炎中耳炎2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科39第三十九页，共七十一页。2.2.下呼吸道（肺）：下呼吸道（肺）：迁移性？迁移性？或多发性肺病变或多发性肺病变(bngbin)(bngbin)（肉（肉芽肿）芽肿）咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像学（咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像学（CTCT）见）见中下肺野中下肺野结节结节、局灶浸润、局灶浸润、空洞空洞、间质病变；胸腔、间质病变；胸腔积液积液3.3.肾脏：肾小球肾炎肾脏：肾小球肾炎血尿、蛋白尿、（红）细胞管型，血尿、蛋白尿、（红）细胞管型，高血压，进行性肾衰竭高血压，进行性肾衰竭4.4.眼：眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃眼：眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科40WG临床表现临床表现第四十页，共七十一页。WG临床表现临床表现5.5.皮肤：可触及紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节皮肤：可触及紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节6.6.关节关节(gunji)(gunji)肌肉病变：肌肉病变：70%70%关节炎关节炎/痛，肌痛痛，肌痛7.7.心脏：心包炎、心肌炎心脏：心包炎、心肌炎8.8.神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎9.9.胃肠道：腹痛、腹泻、出血胃肠道：腹痛、腹泻、出血10.10.其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科41第四十一页，共七十一页。WG的实验室检查的实验室检查(jinch)ANCAANCA：c-ANCAc-ANCA（PR3PR3ANCAANCA）阳性（）阳性（90%90%），病情），病情(bngqng)(bngqng)缓解时滴度下降或转阴（重要指标）缓解时滴度下降或转阴（重要指标）急性时相反应蛋白：急性时相反应蛋白：ESRESR、CRPCRP 血常规：血常规：WBCWBC、HbHb、PltPlt 免疫学检查：免疫学检查：Ig Ig、RFRF2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科42第四十二页，共七十一页。ACRWG分类分类(fn li)标准标准（1990）标准定义1鼻或口腔炎症（上呼吸道）痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物2胸部影象学异常（下呼吸道）胸片示结节、固定浸润灶或空洞3尿沉渣异常（肾脏）镜下血尿（红细胞5/高倍视野）或出现红细胞管型4病理：肉芽肿性炎症动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科43符合符合(fh)2条或条或2条以上，可诊断条以上，可诊断WG敏感性敏感性88%，特异性，特异性92%第四十三页，共七十一页。WG的诊断的诊断(zhndun)临床临床(ln chun)(ln chun)：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病变；肾炎）变；肾炎）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者实验室：实验室：c-ANCAc-ANCA阳性阳性病理：坏死性肉芽肿病理：坏死性肉芽肿2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科44第四十四页，共七十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断显微镜下多血管炎：显微镜下多血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞(xbo)(xbo)浸润（小淋巴细浸润（小淋巴细胞胞(xbo)(xbo)、浆细胞、浆细胞(xbo)(xbo)、组织细胞、组织细胞(xbo)(xbo)、非典型淋巴细、非典型淋巴细胞胞(xbo)(xbo)）性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病。）性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道不侵犯上呼吸道肺出血肺出血-肾炎综合征：肾炎综合征：复发性多软骨炎：复发性多软骨炎：2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科45第四十五页，共七十一页。WG的治疗的治疗(zhlio)治疗分治疗分3 3期：诱导期：诱导(yudo)(yudo)缓解、维持缓解、控制复发缓解、维持缓解、控制复发糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）：泼尼松）：泼尼松1-1.5mg/kg/d1-1.5mg/kg/d，4-6W4-6W，病，病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大剂量情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大剂量GCGC冲击冲击治疗治疗环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：2mg/kg/d2mg/kg/d，或冲击治疗。疗程需，或冲击治疗。疗程需1 1年年以上以上其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；环孢素环孢素A A（常用治疗方案：（常用治疗方案：GCGCCTXCTX）2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科46第四十六页，共七十一页。WG的治疗的治疗(zhlio)其他治疗其他治疗静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（IVIgIVIg）复方新诺明片：抗感染治疗复方新诺明片：抗感染治疗生物制剂：利妥昔单抗，抗生物制剂：利妥昔单抗，抗TNFTNF（英夫利昔单抗；（英夫利昔单抗；依那西普；阿达木），与依那西普；阿达木），与GCGC和和CTXCTX联合使用联合使用血浆置换：活动期或危重患者血浆置换：活动期或危重患者血液透析：急肾衰者血液透析：急肾衰者手术手术(shush)(shush)治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科47第四十七页，共七十一页。WG的预后的预后(yhu)无治疗无治疗(zhlio)(zhlio)：死亡率可达：死亡率可达90%90%，平均生存期平均生存期5 5个月，个月，82%82%一年内死亡，一年内死亡，90%90%二年内死亡二年内死亡早期诊断和及时治疗：预后可明显改善，可长期缓早期诊断和及时治疗：预后可明显改善，可长期缓解解死亡原因：感染、不可逆肾损害死亡原因：感染、不可逆肾损害2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科48第四十八页，共七十一页。变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss Syndrome,CSS2022/12/17温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科49第四十九页，共七十一页。CSS的定义的定义(dngy)和流行病学和流行病学定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、嗜定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征(tzhng)(tzhng)的疾病。的疾病。流行病学：流行病学：发病率：？发病率：？可发生于任何年龄，平均可发生于任何年龄，平均4444岁岁男：女男：女1.31.3：1 12022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科50第五十页，共七十一页。病病 理理活检组织：肺、皮肤等受累组织活检组织：肺、皮肤等受累组织基本病理改变：基本病理改变：坏死性血管炎；坏死性血管炎；血管外肉芽肿血管外肉芽肿形成；形成；血管周围嗜酸粒细胞浸润血管周围嗜酸粒细胞浸润受累血管：小血管受累血管：小血管(动脉动脉(dngmi)(dngmi)或静脉或静脉)；大、中血管；大、中血管肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中心组肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润织，伴有嗜酸粒细胞浸润2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科51第五十一页，共七十一页。2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科52第五十二页，共七十一页。CSS的分期的分期(fn q)-1典型的典型的CSSCSS分分3 3个时期个时期1.1.前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、哮喘等，可长达哮喘等，可长达8-108-10年年2.2.血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。可急性血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。可急性发作发作3.3.血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起(ynq)(ynq)继发性病继发性病变如高血压、慢心衰、外周神经损伤等变如高血压、慢心衰、外周神经损伤等2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科53第五十三页，共七十一页。CSS的分期的分期(fn q)-2CSSCSS分分3 3个阶段个阶段(jidun)(jidun)：1.1.第一阶段：哮喘和变性性鼻炎第一阶段：哮喘和变性性鼻炎2.2.第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病3.3.第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性血管第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性血管炎炎2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科54第五十四页，共七十一页。临床表现临床表现CSS呼吸呼吸皮肤皮肤神神经心心血管血管消化消化泌尿泌尿关关节肌肉肌肉眼部眼部2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科55第五十五页，共七十一页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)变应性鼻炎：变应性鼻炎：70%70%，伴鼻窦炎、，伴鼻窦炎、副鼻窦炎副鼻窦炎和鼻息肉病和鼻息肉病鼻塞、脓性或血性分泌物鼻塞、脓性或血性分泌物哮喘哮喘：CSSCSS主要表现，主要表现，80-100%80-100%，无诱因发作，无诱因发作肺内浸润肺内浸润(jnrn)(jnrn)病变病变：病变：病变游走性游走性、复发性。影像学：、复发性。影像学：斑片状、游走性肺炎样浸润（类似斑片状、游走性肺炎样浸润（类似LfflerLffler综合征）；综合征）；结节样浸润；结节样浸润；肺间质改变肺间质改变其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大2022/12/17温州医学院附属第一温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科医院风湿免疫科56第五十六页，共七十一页。2022/12/17温州医学院附属温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科第一医院风湿免疫科57necrotizing vasculitis but without granulomas第五十七页，共七十一页。皮皮 肤肤各种皮肤损害均可出现，发现率约各种皮肤损害均可出现，发现率约70%70%StraussStrauss将皮肤病变分将皮肤病变分3 3种类型种类型(lixng)(lixng)1.1.红色斑丘疹性皮疹：多型红斑红色斑丘疹性皮疹：多型红斑2.2.出出 血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死3.3.皮下结节皮下结节：有典型的组织病理学：有典型的组织病理学特点特点皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指/趾处趾处特点：特点：皮疹消失较快，不