放置冠状动脉支架.ppt

放置冠状动脉支架病人非心脏手放置冠状动脉支架病人非心脏手术的麻醉处理术的麻醉处理目前,冠状动脉内支架置入已成为冠心病一种有效和常规治疗,接受治疗病人越来越多。其中约5%病人支架置入后一年内需行非心脏手术,麻醉医师及外科医师正面临新的挑战,如持续使用支架置入后抗凝药物,将给手术及麻醉带来风险。如间断抗凝药物将增加围术期心脑血管不良事件危险性。心脏血管支架第一代 金属支架(裸支架)机体把支架当成异物，把支架和动脉膜接触的部位当成创伤区。有了创伤，人体就要对其进行修复。于是，动脉的支架处就会出现炎症反应。许多病人，尤其是糖尿病人，在金属支架周围出现严重的疤痕组织增生。这种疤痕组织增生，严重的时候可以造成畅通了的动脉重新狭窄，甚至堵塞。第二代第二代 镀膜支架（药物洗脱支架）将药物和支架结合在一起，那就是在金属支架表面“镀上”一层药膜。这种支架植入体内后，药物便会缓慢释放出来，抑制疤痕组织在支架周围生长，保持冠状动脉通畅。第三代第三代 可溶性支架 镀膜支架上的药物终会耗尽，到那时，医生和患者又将面对开始的问题。21世纪初，比利时科学家报道了一种新型动脉支架。这种支架和传统的支架不同，它可以在体内自行溶解，被机体吸收。这种新型支架在动脉狭窄时可以起到扩张血管的作用。当急性期过去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，从而避免了局部炎症反应的不良后果。研究发现，新型支架在植入710天后开始被机体吸收，3个月内完全消失，6个月后，将近80%的动脉仍然保持畅通。最重要的是，与经典支架相比，这种可溶性支架可能给病人留有多次导管治疗的余地。大型临床实验已经在计划之中。支架植入过程中的高压扩张使局部血管内膜损伤，易导致血小板聚集，从而形成血栓。所以，支架术后的病人需要坚持连续服用抗血小板制剂，预防近期和远期支架相关血栓形成。必要的抗血小板治疗，不但有助于抑制血栓形成，还可以防止没放支架的血管动脉硬化继续恶化，因此术后长期服用抗血小板药十分必要。放置心脏血管支架后抗凝治疗放置心脏血管支架后抗凝治疗 抗血小板药物阿司匹林 通过选择性抑制TXA2合成，阻止血管收缩和血小板聚集 氯吡格雷 (波立维)血小板ADP受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 血小板GPb/a受体拮抗剂 心脏支架放置后抗凝治疗一般采用“双抗”波立维+阿司匹林 金属支架 波立维服用45天，阿司匹林长期服用药物洗脱支架 波立维服用1年以上，阿司匹林长期服用放置支架后非心脏手术的术前处理裸支架 原则上45天后行外科手术 如须在45天内手术 1 术前停用波立维（出血风险大的手术）2 继续使用阿司匹林 3 对出血风险小的手术，可继续服用波立维 药物洗脱支架 原则上1年后行外科手术 如1年内必须行外科手术 1 停用波立维，用短效血小板GPb/a受体拮抗剂（替罗非班）替代 2 继续服用阿司匹林放置支架后非心脏手术的麻醉服用双抗的病人只能选择单纯全麻监测V5+导联心电图，ST段监测术中避免低氧血症和过度通气术中避免低血压，保持BP120/70左右（诱导前建立直接动脉内测压），避免心动过速，保持HR 80 bpm以下术中避免贫血，血红蛋白保持100g/L 左右术中体温监测，注意保温放置支架后非心脏手术的术后处理术后入ICU监护治疗三天之内随访Troponin两次尽早恢复口服波立维继续服用阿司匹林和受体阻断剂完善的术后镇痛