12 凝血和抗凝血平衡紊乱.ppt

第十二章第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶止血的过程止血的过程止血的过程止血的过程 http:/ Waterhouse-Friderichsen syndrome http:/凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质FFFF：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原FFFF：凝血酶原：凝血酶原：凝血酶原：凝血酶原：组织因子：组织因子：组织因子：组织因子,TF,TF,TF,TF：CaCaCaCa2 2 2 2一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活第一节第一节 凝血系统功能异常凝血系统功能异常 http:/内源性凝血系统内源性凝血系统a a胶原胶原胶原胶原a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块CaCa2+2+1.1.2.2.3.3.因子激活物因子激活物因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIII XIII XIIIaXIIIa CaCa2+2+http:/外源性凝血系统外源性凝血系统a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块TFTFCaCa2+2+a aa,a,a aTF-TF-a a复合物复合物复合物复合物 http:/凝血系统凝血系统1.1.1.1.因子因子因子因子FXFXFXFX激活成激活成激活成激活成FXaFXaFXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.2.2.凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（FIIFIIFIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIaFIIaFIIaFIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(FbgFbgFbgFbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(FbnFbnFbnFbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：http:/二、凝血因子的异常二、凝血因子的异常 1 1、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病 2 2、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 VitVit K K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常 与血栓倾向有关的凝血因子异常与血栓倾向有关的凝血因子异常与血栓倾向有关的凝血因子异常与血栓倾向有关的凝血因子异常 凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。凝血因子浓度增加均能引起血栓。凝血因子浓度增加均能引起血栓。凝血因子浓度增加均能引起血栓。http:/与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病1 1、血友病、血友病、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。成的出血性疾病。成的出血性疾病。成的出血性疾病。包括包括包括包括:血友病血友病血友病血友病A A（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病B B（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病C C（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病A A A A是典型的性染色体（是典型的性染色体（是典型的性染色体（是典型的性染色体（X X X X染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病 表现：表现：表现：表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止 http:/欧洲皇室血友病遗传图欧洲皇室血友病遗传图 http:/与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病2 2、血管性假血友病、血管性假血友病、血管性假血友病、血管性假血友病病因：病因：vWFvWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏缺乏缺乏 platelet platelet vWFvWFvWFvWFGPGPb b-GPb/aactivedactived http:/第二节第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶 http:/一、抗凝系统功能异常一、抗凝系统功能异常v细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。v体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝系统的组成抗凝系统的组成抗凝系统的组成抗凝系统的组成 http:/1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶为代表为代表为代表为代表 可灭活可灭活可灭活可灭活F Fa a，F Fa a，F Fa a，a a，a a等等等等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被继而被继而被继而被AT-AT-灭活灭活灭活灭活 http:/内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞2 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白C C C C（APCAPCAPCAPC）凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶灭活灭活灭活灭活FaFaFaFa，FaFaFaFa蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白TMTMTMTM凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 http:/3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物肝素肝素肝素肝素TFPITFPITFPITFPI+F Fa a-TFPI-TFPI复复复复合物合物合物合物F Fa-TFPI-a-TFPI-F Fa-TFa-TF四四四四合体合体合体合体(tissue factor pathway inhibitor(tissue factor pathway inhibitor)http:/抗凝系统功能异常相关疾病抗凝系统功能异常相关疾病 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶-减少或缺乏与血栓形成倾向减少或缺乏与血栓形成倾向减少或缺乏与血栓形成倾向减少或缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏 合成减少合成减少合成减少合成减少丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多E E E E肠道吸收肠道吸收肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍肝脏功肝脏功肝脏功肝脏功能障碍能障碍能障碍能障碍外服外服外服外服雌激素雌激素雌激素雌激素肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者丢失丢失丢失丢失AT-AT-AT-AT-http:/(一一)AT-)AT-缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向遗传性缺乏遗传性缺乏遗传性缺乏遗传性缺乏 AT-AT-缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。族性深部静脉血栓症。族性深部静脉血栓症。族性深部静脉血栓症。AT-AT-基因位于基因位于基因位于基因位于1 1号染色体，约号染色体，约号染色体，约号染色体，约19Kb19Kb。由于遗传因素引起。由于遗传因素引起。由于遗传因素引起。由于遗传因素引起的的的的AT-AT-基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致AT-AT-缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。http:/(二二)蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏与血栓形成倾向缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏VitVit K K缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用VitVit K K拮抗剂等拮抗剂等拮抗剂等拮抗剂等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 PCPCPCPC和和和和PSPSPSPS缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：http:/2 2、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和APCAPC抵抗抵抗 PCPCPCPC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。（1 1 1 1）蛋白）蛋白）蛋白）蛋白C C C C缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症（2 2 2 2）蛋白）蛋白）蛋白）蛋白S S S S缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPSPSPS是是是是APCAPCAPCAPC分解分解分解分解FVaFVaFVaFVa、FaFaFaFa的辅助因子。的辅助因子。的辅助因子。的辅助因子。PSPSPSPS缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。http:/2 2、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和APCAPC抵抗抵抗（3 3 3 3）APCAPCAPCAPC抵抗抵抗抵抗抵抗 正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入APCAPC，由于，由于，由于，由于APCAPC可使可使可使可使FVaFVa和和和和F Fa a失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)(APTT)延长。但一延长。但一延长。但一延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTTAPTT延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的APCAPC，通常将，通常将，通常将，通常将这一现象称为这一现象称为这一现象称为这一现象称为APCAPC抵抗抵抗抵抗抵抗。定义定义定义定义原因原因原因原因抗抗抗抗PCPC抗体、抗体、抗体、抗体、PSPS缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及FVFV或或或或F F基因突变基因突变基因突变基因突变 http:/二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶抑制物(PAI-1(PAI-1(PAI-1(PAI-1等等等等)-内源性凝血时内源性凝血时内源性凝血时内源性凝血时PKPKPKPK分解产生激肽分解产生激肽分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶释放酶释放酶外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPAtPAtPAtPA和和和和uPAuPAuPAuPA 纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制 http:/二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制 纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。再生等。再生等。再生等。http:/二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1 1 1 1）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量tPAtPAtPAtPA入血入血入血入血 肝功障碍时合成肝功障碍时合成肝功障碍时合成肝功障碍时合成PAIPAIPAIPAI减少及减少及减少及减少及tPAtPAtPAtPA灭活减少灭活减少灭活减少灭活减少 DICDICDICDIC时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进 溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进（2 2 2 2）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进 http:/二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1 1 1 1）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLgPLgPLg异常症异常症异常症异常症（2 2 2 2）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPAtPAtPA降低降低降低降低及及及及PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。http:/血栓形成相关的先天性异常血栓形成相关的先天性异常 抗凝因子低下抗凝因子低下抗凝因子低下抗凝因子低下 AT-AT-AT-AT-缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症PCPCPCPC缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPSPSPS缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症APCAPCAPCAPC抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）缺乏、异常症）缺乏、异常症）缺乏、异常症）纤溶功能低下纤溶功能低下纤溶功能低下纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物-1-1-1-1增多症增多症增多症增多症 其其其其 他他他他 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症凝血酶原变异症凝血酶原变异症凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症 http:/第三节第三节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。http:/一、血管的异常一、血管的异常 血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用 VECVEC正常时不表达正常时不表达正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成生成生成PGIPGI2 2，NONO，及，及，及，及ADPADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制PLTPLT聚集聚集聚集聚集 产生产生产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用抗凝作用抗凝作用抗凝作用 产生产生产生产生TFPITFPITFPITFPI 表达表达表达表达TMTMTMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质 http:/一、血管的异常一、血管的异常 血管的异常血管的异常血管的异常血管的异常 血管内皮细胞的损伤血管内皮细胞的损伤血管内皮细胞的损伤血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少减少减少减少 TFTFTFTF和和和和TFPITFPITFPITFPI、tPAtPAtPAtPA、PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1、ADPADPADPADP酶和酶和酶和酶和PGIPGIPGIPGI2 2 2 2等物质的等物质的等物质的等物质的产生。产生。产生。产生。血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤 （1 1 1 1）获得性血管损伤）获得性血管损伤）获得性血管损伤）获得性血管损伤 型、型、型、型、型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤 （2 2 2 2）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜 http:/二、血细胞的异常二、血细胞的异常血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 血小板在凝血中的作用及其异常血小板在凝血中的作用及其异常血小板在凝血中的作用及其异常血小板在凝血中的作用及其异常 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少血小板增多血小板增多血小板增多血小板增多血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常 http:/1 1、血小板在凝血中的作用、血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesion）血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原,凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXAADP,TXAADP,TXA2 2 2 2,PAF,PAF,PAF,PAF激活激活激活激活 http:/血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒 http:/血小板参与凝血过程 释放释放释放释放（releaserelease）致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等 收缩收缩收缩收缩（constrictconstrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附吸附吸附吸附（adsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 http:/2 2、血小板数量异常、血小板数量异常（1 1 1 1）血小板减少）血小板减少）血小板减少）血小板减少 少于少于少于少于100100100100101010109 9 9 9/L/L/L/L 生成障碍生成障碍生成障碍生成障碍 破坏或消耗增多破坏或消耗增多破坏或消耗增多破坏或消耗增多 分布异常分布异常分布异常分布异常 http:/2 2、血小板数量异常、血小板数量异常 多于多于多于多于400400400400101010109 9 9 9/L/L/L/L 原发性增多原发性增多原发性增多原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等 继发性增多继发性增多继发性增多继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人 （2 2 2 2）血小板增多）血小板增多）血小板增多）血小板增多 http:/3 3、血小板功能的异常、血小板功能的异常 遗传性因素遗传性因素遗传性因素遗传性因素 获得性因素获得性因素获得性因素获得性因素先天性缺乏先天性缺乏先天性缺乏先天性缺乏GPGPb b/:巨大血小板综合征巨大血小板综合征巨大血小板综合征巨大血小板综合征GPb/a先天异常先天异常:Glanzmann血小板无力症血小板无力症 GPGPa a/a a异常异常异常异常 血小板功能降低：血小板功能降低：尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等 血小板功能增强：血小板功能增强：血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 等等等等 http:/（二）白细胞异常（二）白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质底膜和基质底膜和基质底膜和基质急性白血病早期急性白血病早期急性白血病早期急性白血病早期40%40%40%40%患者可有出患者可有出患者可有出患者可有出血倾向血倾向血倾向血倾向 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 http:/（三）红细胞异常（三）红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞释放红细胞释放红细胞释放红细胞释放ADPADPADPADP增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生DICDICDICDIC http:/第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation ，DICDIC）是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下,大量促大量促大量促大量促凝物质入血凝物质入血凝物质入血凝物质入血,凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，凝血酶增加，凝血酶增加，凝血酶增加，引起血管内引起血管内引起血管内引起血管内微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成(高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态)同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板或或或或继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进（低凝状（低凝状（低凝状（低凝状态）态）态）态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现出血出血出血出血,贫血，贫血，贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍的病理过程的病理过程的病理过程的病理过程.http:/DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程 http:/一、一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制 http:/病病 例例 http:/（二）（二）DICDIC的发病机制的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 http:/DICDIC的发病机制的发病机制 损伤的损伤的损伤的损伤的VECVEC释放释放释放释放TF TF，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统 VECVEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低的抗凝作用降低的抗凝作用降低 产生产生产生产生tPAtPA减少，减少，减少，减少，PAI-1PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低 NONO、PGIPGI2 2、ADPADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLTPLT粘附，聚粘附，聚粘附，聚粘附，聚 集的功能降低集的功能降低集的功能降低集的功能降低 胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活F F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 http:/DICDIC的发病机制的发病机制 RBCRBC破坏，释放大量破坏，释放大量破坏，释放大量破坏，释放大量ADPADP，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集 WBCWBC破坏释放破坏释放破坏释放破坏释放TFTF样物质，样物质，样物质，样物质，WBCWBC受刺激表达受刺激表达受刺激表达受刺激表达TFTF PLT PLT激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血 血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活 http:/DICDIC的发病机制的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活FFFF，FFFF等，促进等，促进等，促进等，促进DICDICDICDIC发生发生发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激VECVECVECVEC表达表达表达表达TFTFTFTF，损伤，损伤，损伤，损伤VECVECVECVEC 促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血 http:/严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TFTFTFTF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TMTMTMTM、HSHSHSHS的表达明显减少的表达明显减少的表达明显减少的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞胞胞胞细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生tPAtPAtPAtPA减少，而减少，而减少，而减少，而PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1产生增多。产生增多。产生增多。产生增多。http:/二、影响二、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDPFDPFDP，内毒素等，内毒素等，内毒素等，内毒素等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭封闭封闭”其功能其功能其功能其功能全身性全身性全身性全身性ShwartzmanShwartzmanShwartzmanShwartzman反应反应反应反应 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损 http:/影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C、AT-AT-AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTFTFTF 肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍 http:/影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 孕妇孕妇孕妇孕妇3 3 3 3周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高酸中毒时凝血因子酶活性升高酸中毒时凝血因子酶活性升高酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活，血小板聚集性加强，肝素抗凝活，血小板聚集性加强，肝素抗凝活，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱性减弱性减弱性减弱 血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态 http:/影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素