6、中医诊断学—诊断与病案.ppt

中医诊断学中医诊断学诊断与病案诊断与病案诊断诊断第一节第一节 诊断诊断诊断，也称诊病，即在临床上对病人所患疾病给以高度的概括，并给以符合病情，切中病机的诊断，也称诊病，即在临床上对病人所患疾病给以高度的概括，并给以符合病情，切中病机的 恰当病名和证名。诊断包括证候诊断和疾病诊断两部分恰当病名和证名。诊断包括证候诊断和疾病诊断两部分一、证候诊断一、证候诊断证候诊断又称为辨证，是确定病人所患疾病现阶段的证候名称。辨证论治是证候诊断又称为辨证，是确定病人所患疾病现阶段的证候名称。辨证论治是 中医学的特色，因此证候诊断在疾病诊断中占有重要中医学的特色，因此证候诊断在疾病诊断中占有重要 的地位。在诊断确切，辨证清楚的前提下，才可论治的地位。在诊断确切，辨证清楚的前提下，才可论治 无误，因此证候诊断就是辩证的过程和结果无误，因此证候诊断就是辩证的过程和结果（）辨证的方法（）辨证的方法辨证的过程，实际上就是在整体观指导下以阴阳五行、辨证的过程，实际上就是在整体观指导下以阴阳五行、脏腑、经络、病因病机等基本理论为依据，对四诊脏腑、经络、病因病机等基本理论为依据，对四诊 所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料，进所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料，进 行综合分析，辨明其内在联系和各种病证间的相互行综合分析，辨明其内在联系和各种病证间的相互 关系，从而求得对疾病本质的认识，对疾病证候作关系，从而求得对疾病本质的认识，对疾病证候作 出恰当的判断。分析、综合、联想、判断，是辨出恰当的判断。分析、综合、联想、判断，是辨 证诊断过程中基本的思维形式。以眩晕为例来说，证诊断过程中基本的思维形式。以眩晕为例来说，有有“诸风掉眩，皆属于肝诸风掉眩，皆属于肝”，“无痰不眩，无火不眩无痰不眩，无火不眩”，“无风不作眩无风不作眩”，“无虚不作眩无虚不作眩”，“肥人眩晕，气肥人眩晕，气虚虚 有痰；瘦人眩晕，血虚有火有痰；瘦人眩晕，血虚有火”“风阳上扰，发为眩晕风阳上扰，发为眩晕”等多种说法。医生于此病应考虑肝、风、痰、火、等多种说法。医生于此病应考虑肝、风、痰、火、血虚、气虚、阳亢等等。但仅凭眩晕一症来确定疾血虚、气虚、阳亢等等。但仅凭眩晕一症来确定疾 病的本质是很困难的，这就要求医生四诊合参，详病的本质是很困难的，这就要求医生四诊合参，详 细诊察，如发现病人有面色谈白、舌质淡、脉沉细细诊察，如发现病人有面色谈白、舌质淡、脉沉细 等体征，在思维中认为血虚的可能性就增加了。再等体征，在思维中认为血虚的可能性就增加了。再 经问诊，如有失眠、心悸、月经量少等症，便可诊经问诊，如有失眠、心悸、月经量少等症，便可诊 断为血虚证断为血虚证（二）辨证的要点（二）辨证的要点证候诊断步骤证候诊断步骤二、疾病诊断二、疾病诊断一、证候诊断步骤一、证候诊断步骤诊断诊断证候诊断步骤证候诊断步骤1、追问病史：一般疾病，都有感受冷热、饮食不节、情志受伤等病史，应根据情况首、追问病史：一般疾病，都有感受冷热、饮食不节、情志受伤等病史，应根据情况首 先询问先询问2、审证求因：应根据症状特点、性质等探求其发生的原因。如、审证求因：应根据症状特点、性质等探求其发生的原因。如“诸躁狂越，皆属于火诸躁狂越，皆属于火”，“诸暴强直，皆属于风诸暴强直，皆属于风”。应当指出的是，辨证的原因，不一定是指引起。应当指出的是，辨证的原因，不一定是指引起 疾病发生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的现阶段表现的原因。疾病发生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的现阶段表现的原因。如风寒束肺证的病因是外感如风寒束肺证的病因是外感“风寒风寒”邪气，这是原始致病因素，也是我们邪气，这是原始致病因素，也是我们 要审征求因的要审征求因的“因因”，而痰湿阻肺证的病因是，而痰湿阻肺证的病因是“痰湿痰湿”，即非原始致病因素，即非原始致病因素，其原始致病因素可能是外感风寒或暴伤饮冷或其它，那么在本证的审证其原始致病因素可能是外感风寒或暴伤饮冷或其它，那么在本证的审证 求因中，后者便居于次要地位，而前者是引起现在表现的原因，并对疾求因中，后者便居于次要地位，而前者是引起现在表现的原因，并对疾 病的发生发展起重要的作用病的发生发展起重要的作用3。确定病位：就是辨别病变的主要部位。病位是指病变所在的部位，一般用表里、脏。确定病位：就是辨别病变的主要部位。病位是指病变所在的部位，一般用表里、脏 腑、经脉、气血、营卫、阴阳等表示。外感病多用表里、六经、卫气营腑、经脉、气血、营卫、阴阳等表示。外感病多用表里、六经、卫气营 血、三焦和脏腑等表示，杂病多用脏腑、经脉、气血、阴阳等表示。病血、三焦和脏腑等表示，杂病多用脏腑、经脉、气血、阴阳等表示。病 变的主要部位可以是一个，也可以是两个，邪热壅肺，病变主要部位在变的主要部位可以是一个，也可以是两个，邪热壅肺，病变主要部位在 肺；肝火犯肺病变主要病位在肝、肺。又如血虚证，是肝血虚还是心血肺；肝火犯肺病变主要病位在肝、肺。又如血虚证，是肝血虚还是心血 虚，则应进一步联系其它症状进行脏腑定位虚，则应进一步联系其它症状进行脏腑定位4。审察病机：病因侵及一定的部位，则有一定的病机，根据脉症的变化可审察明确病。审察病机：病因侵及一定的部位，则有一定的病机，根据脉症的变化可审察明确病 机的变化机的变化一、证候诊断步骤一、证候诊断步骤诊断诊断证候诊断步骤证候诊断步骤5、分清病性：在明确病机的同时，要知病情之所属。主要根据八纲辨证，辨别疾病的、分清病性：在明确病机的同时，要知病情之所属。主要根据八纲辨证，辨别疾病的 寒热虚实等病性。如口渴喜冷饮，尿赤便结，烦躁脉数为热；口淡不渴寒热虚实等病性。如口渴喜冷饮，尿赤便结，烦躁脉数为热；口淡不渴 或喜热饮，尿清便溏，脉迟为寒或喜热饮，尿清便溏，脉迟为寒6、详析病势：病势即病机转变发展的趋势。判断病势，主要根据脉症的变化进行分析。、详析病势：病势即病机转变发展的趋势。判断病势，主要根据脉症的变化进行分析。如阳证脉势减缓，表示邪气渐退，为病将愈如阳证脉势减缓，表示邪气渐退，为病将愈7、确定证名：证候的命名，一般以病因、病位、病机三者综合最佳，如脾虚湿滞、确定证名：证候的命名，一般以病因、病位、病机三者综合最佳，如脾虚湿滞、肺热痰壅等。由于证候诊断与疾病诊断常综合同时进行，所以，证肺热痰壅等。由于证候诊断与疾病诊断常综合同时进行，所以，证 名和病名也常同时确定名和病名也常同时确定诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断（）辨证的方法（）辨证的方法（二）辨证的要点（二）辨证的要点1、四诊详细而准确，是辩证的基础：根据四诊合参的原、四诊详细而准确，是辩证的基础：根据四诊合参的原 则，辨证不能只凭一个症状或一个则，辨证不能只凭一个症状或一个 脉象，仓卒诊断，必须把望、闻、脉象，仓卒诊断，必须把望、闻、问、切四方面的证候结合起来，作问、切四方面的证候结合起来，作 为辩证的依据，以免出现偏差或造为辩证的依据，以免出现偏差或造 成误诊。四诊已运用了，还要注意成误诊。四诊已运用了，还要注意 每一诊是否做到详细准确并无遗每一诊是否做到详细准确并无遗 漏，否则四诊虽具而不完备，辨证漏，否则四诊虽具而不完备，辨证 的基础仍不牢固。的基础仍不牢固。四诊的准确四诊的准确 性，直接影响辨证的准确与否。疾性，直接影响辨证的准确与否。疾 病千变万化，表现各种各样，临床病千变万化，表现各种各样，临床 上有患者叙述不全，或由于神志的上有患者叙述不全，或由于神志的 影响，讲不清楚或隐瞒或夸大影响，讲不清楚或隐瞒或夸大 病病 情的情况，医生应仔细分析，力争情的情况，医生应仔细分析，力争 准确，保证辨证无误。同时，还要准确，保证辨证无误。同时，还要 求医生客观地进行四诊，不能以主求医生客观地进行四诊，不能以主 观臆测和疑似模糊的印象作为根据观臆测和疑似模糊的印象作为根据2、围绕主要症状进行辩证、围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症辨证要善于掌握主症二、疾病诊断二、疾病诊断诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断（）辨证的方法（）辨证的方法（二）辨证的要点（二）辨证的要点1、四诊详细而准确、四诊详细而准确2、围绕主要症状进行辩证、围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症。辨证要善于掌握主症。所谓主症。可能是一个症状，或是几个症状，所谓主症。可能是一个症状，或是几个症状，这一个症状或几个症状是疾病的中心环节。抓这一个症状或几个症状是疾病的中心环节。抓 住主症，然后以主症为中心，结合他症、脉、住主症，然后以主症为中心，结合他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，辨清证候。如病舌等，便能准确地鉴别病因，辨清证候。如病 人身肿而气喘，同时兼有其他症状，首先要求人身肿而气喘，同时兼有其他症状，首先要求 从肿和喘的先后来判别主症。假如先肿而后喘，从肿和喘的先后来判别主症。假如先肿而后喘，则肿为主症，然后抓住水肿这个主症，围绕主则肿为主症，然后抓住水肿这个主症，围绕主 症诊察其他兼证，从而辨别病位以肺、脾、肾症诊察其他兼证，从而辨别病位以肺、脾、肾 哪一脏为主及水肿的寒热虚实。如果兼有面色哪一脏为主及水肿的寒热虚实。如果兼有面色 晃白，舌苔白润，小便短少，大便溏泻，腹胀晃白，舌苔白润，小便短少，大便溏泻，腹胀 不思饮食，时吐涎沫，四肢无力，倦怠，脉象不思饮食，时吐涎沫，四肢无力，倦怠，脉象 濡缓等一系列症状，经过辨证分析可确定主要濡缓等一系列症状，经过辨证分析可确定主要 是脾的证候，肺的证候居于次要地位。因此可是脾的证候，肺的证候居于次要地位。因此可 以诊断本病是脾阳不振，运化失司，故聚水而以诊断本病是脾阳不振，运化失司，故聚水而 成肿，水气上犯而为喘，由此可见，掌握主证成肿，水气上犯而为喘，由此可见，掌握主证 并围绕主症进行辨证是很重要的一环并围绕主症进行辨证是很重要的一环3、从病变发展过程中辨证、从病变发展过程中辨证二、疾病诊断二、疾病诊断诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断（）辨证的方法（）辨证的方法（二）辨证的要点（二）辨证的要点1、四诊详细而准确、四诊详细而准确2、围绕主要症状进行辩证、围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症辨证要善于掌握主症3、从病变发展过程中辨证：疾病的过程，是一个不断、从病变发展过程中辨证：疾病的过程，是一个不断 变化的过程。虽是同一种病，根据个体和变化的过程。虽是同一种病，根据个体和 条件的不同，而有不同的变化。就是同一条件的不同，而有不同的变化。就是同一 个人，他的病情也会因时而变，因治而变。个人，他的病情也会因时而变，因治而变。例如伤寒患者初起的表实证，因误治而后例如伤寒患者初起的表实证，因误治而后 出现表虚证或其它变证；温病也是如此，出现表虚证或其它变证；温病也是如此，今天病在气分，明天可能已入营或入血，今天病在气分，明天可能已入营或入血，或仍相持于气分，或热退病解。这就要求或仍相持于气分，或热退病解。这就要求 医者必须从疾病变化中去辨别证候，细察医者必须从疾病变化中去辨别证候，细察 起病原因，治疗经过及效果，审察目前的起病原因，治疗经过及效果，审察目前的 病机，推断发展的趋势，只有把疾病看成病机，推断发展的趋势，只有把疾病看成 动态的，而不是静态的过程，才能在辨证动态的，而不是静态的过程，才能在辨证 中准确无误。病证未变，则辨证的结果不中准确无误。病证未变，则辨证的结果不 变；病证已变，则辨证的结果自然随之而变；病证已变，则辨证的结果自然随之而 改变了改变了4、个别的症状、个别的症状二、疾病诊断二、疾病诊断诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断（）辨证的方法（）辨证的方法（二）辨证的要点（二）辨证的要点1、四诊详细而准确、四诊详细而准确2、围绕主要症状进行辩证、围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症辨证要善于掌握主症3、从病变发展过程中辨证、从病变发展过程中辨证4、个别的症状，有时是辨证的关键：就一般的辨证规律、个别的症状，有时是辨证的关键：就一般的辨证规律 而言，由四诊所得的症状和各种检查所得，相加起而言，由四诊所得的症状和各种检查所得，相加起 来是一个整体，个别症状是全部症状的一个单位，来是一个整体，个别症状是全部症状的一个单位，在个人整体中的各种指征都比较统一，它仍是相补在个人整体中的各种指征都比较统一，它仍是相补 充的关系。但是也有一些病人个别病状与全部症状充的关系。但是也有一些病人个别病状与全部症状 不统一，有时互相抵触。因而似乎不能得出一致的不统一，有时互相抵触。因而似乎不能得出一致的 辩证结果。这时可以按照八纲辨证的方法，在复杂辩证结果。这时可以按照八纲辨证的方法，在复杂 的病症中，根据个别能够真正反映整个病机的症或的病症中，根据个别能够真正反映整个病机的症或 脉或舌，而断然给予辨证的结论，但这决定性的一脉或舌，而断然给予辨证的结论，但这决定性的一 症、一脉或一舌，不能离开全部证候来孤立地下判症、一脉或一舌，不能离开全部证候来孤立地下判 断。因此，辨证不仅可按正常的现象下判断，也可断。因此，辨证不仅可按正常的现象下判断，也可 透过反常的证候下结论；但在反常的证候中，必须透过反常的证候下结论；但在反常的证候中，必须 求得足以真正指示疾病之本质的症、舌、脉、诊断求得足以真正指示疾病之本质的症、舌、脉、诊断 才能正确。如喻嘉言治徐国珍一案，身热目赤，异才能正确。如喻嘉言治徐国珍一案，身热目赤，异 常大躁，门牖洞启，身卧于地，辗转不快，更求入常大躁，门牖洞启，身卧于地，辗转不快，更求入 井索水，且脉洪大，表面看来，无疑是一派热象。井索水，且脉洪大，表面看来，无疑是一派热象。但喻嘉言透过这一串假象，见其素水到手，又置而但喻嘉言透过这一串假象，见其素水到手，又置而 不饮；脉象洪大无伦，而重按无力。通过这两点喻不饮；脉象洪大无伦，而重按无力。通过这两点喻 氏决定徐氏的病是真寒假热证。从这一病例可以具氏决定徐氏的病是真寒假热证。从这一病例可以具 体领会这一辨证要点。体领会这一辨证要点。（三）辨证的综合运用（三）辨证的综合运用二、疾病诊断二、疾病诊断诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断（）辨证的方法（）辨证的方法（二）辨证的要点（二）辨证的要点（三）辨证的综合运用（三）辨证的综合运用二、疾病诊断二、疾病诊断八纲与其他辨证方法在辨证时应综合运用八纲与其他辨证方法在辨证时应综合运用八纲是辨证的总纲，又是辨证论治的理论核心，八纲八纲是辨证的总纲，又是辨证论治的理论核心，八纲 与其他辨证方法的关系，是层次位于更高与其他辨证方法的关系，是层次位于更高 一级的关系，是其他辨证方法的基础和指针一级的关系，是其他辨证方法的基础和指针病因辨证中六淫与疫疠辨证，六经辨证，卫气营血辨病因辨证中六淫与疫疠辨证，六经辨证，卫气营血辨 证和三焦辨证，适用于外感病的辨证证和三焦辨证，适用于外感病的辨证气血津液辨证、经络辨证，脏腑辨证和病因辨证的一气血津液辨证、经络辨证，脏腑辨证和病因辨证的一 部分则适用于杂病的辨证。至于临床运用，部分则适用于杂病的辨证。至于临床运用，应根据具体情况灵活掌握应根据具体情况灵活掌握例如杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液证例如杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液证 突出者，则与气血津液辨证相结合，若与十二经突出者，则与气血津液辨证相结合，若与十二经 脉所过部位症状有关者，则经络辨证相结合。因脉所过部位症状有关者，则经络辨证相结合。因 辨证求因是辨证施治的原则之一，所以又必须与辨证求因是辨证施治的原则之一，所以又必须与 病因辨证相结合病因辨证相结合诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断二、疾病诊断二、疾病诊断疾病诊断也叫病名诊断，简称为辨病。所谓疾病诊断，是根据各种疾病的疾病诊断也叫病名诊断，简称为辨病。所谓疾病诊断，是根据各种疾病的 临床特点，对病人作出相应的诊断，确定所患病种的名称。不论临床特点，对病人作出相应的诊断，确定所患病种的名称。不论 外感病还是内伤病，都有其各自的发生、发展、传变转归等内在外感病还是内伤病，都有其各自的发生、发展、传变转归等内在 规律，所以辨别疾病的不同，对于掌握其特殊的本质与发展规律，规律，所以辨别疾病的不同，对于掌握其特殊的本质与发展规律，以及了解各阶段的证候特点，是十分必要的。如泄泻与痢疾，肺以及了解各阶段的证候特点，是十分必要的。如泄泻与痢疾，肺 痿与肺痈。临症不能不详辨痿与肺痈。临症不能不详辨1。疾病诊断的定名：中医对疾病的命名，种类很多，比较复杂，在临床。疾病诊断的定名：中医对疾病的命名，种类很多，比较复杂，在临床 上应根据常用的病名下诊断，不要随意杜撰。病名上应根据常用的病名下诊断，不要随意杜撰。病名 的具体规范见临床各科的具体规范见临床各科2。疾病诊断的依据：每种疾病都有自己的临床特点，一般根据其病史和。疾病诊断的依据：每种疾病都有自己的临床特点，一般根据其病史和 临床表现的特点，即可作出相应的病名诊断。如痢临床表现的特点，即可作出相应的病名诊断。如痢 疾一病，以下利赤白，里急后重等为临床主要特征，疾一病，以下利赤白，里急后重等为临床主要特征，全身症状或有或无，是由饮食不洁引起，病变好发全身症状或有或无，是由饮食不洁引起，病变好发 于夏秋季节，病程较急。符合上述特点，即可作出于夏秋季节，病程较急。符合上述特点，即可作出 痢疾的诊断。如不具备上述全部特点或发病季节不痢疾的诊断。如不具备上述全部特点或发病季节不 同，或病程较长，在作痢疾诊断时就当慎重同，或病程较长，在作痢疾诊断时就当慎重3。疾病的鉴别诊断：某些疾病容易混淆，应注意鉴别。如癫、狂、痫三。疾病的鉴别诊断：某些疾病容易混淆，应注意鉴别。如癫、狂、痫三 种虽同是神志异常的疾病，但各有其症状特点，临种虽同是神志异常的疾病，但各有其症状特点，临 床可根据其疾病的特点、病因、病机等详加辨别。床可根据其疾病的特点、病因、病机等详加辨别。癫病者以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征；癫病者以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征；狂病者以躁妄打骂，喧扰不宁，动而多怒为特征，狂病者以躁妄打骂，喧扰不宁，动而多怒为特征，痫病者以猝然昏倒，不处人事，四肢抽搐，口吐涎痫病者以猝然昏倒，不处人事，四肢抽搐，口吐涎 沫，口中如作猪羊叫声为特征沫，口中如作猪羊叫声为特征三、辩病与辩证的关系三、辩病与辩证的关系诊断诊断第一节第一节 诊断诊断一、证候诊断一、证候诊断二、疾病诊断二、疾病诊断三、辩病与辩证的关系三、辩病与辩证的关系证和病二者有密切的关系。但严格说来，证和病的概念不同，证证和病二者有密切的关系。但严格说来，证和病的概念不同，证 是证候，是指疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、是证候，是指疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争强弱等方面情况的病理概括。而病则是人体病势及邪正斗争强弱等方面情况的病理概括。而病则是人体 在一定条件下，由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形在一定条件下，由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形 式的病理过程式的病理过程一个病可以有不同的证，同样相同的证亦可见于不同的病中，所一个病可以有不同的证，同样相同的证亦可见于不同的病中，所 以有以有“同病异证同病异证”、“异病同证异病同证”的说法。如感冒病，其证有的说法。如感冒病，其证有 风寒证和风热证的不同，须用不同的治法；再如头痛与眩风寒证和风热证的不同，须用不同的治法；再如头痛与眩 晕虽属两病但均可出现血虚证候。因此，既要辩证，又要辨病晕虽属两病但均可出现血虚证候。因此，既要辩证，又要辨病辨证既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又辨证既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又 具体地判断疾病在一定阶段的特殊性质和主要矛盾具体地判断疾病在一定阶段的特殊性质和主要矛盾而辨病则是按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，同而辨病则是按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，同 时进一步指导辨证，最后把那些类似的疾病一一排除，得出时进一步指导辨证，最后把那些类似的疾病一一排除，得出 疾病的结论。在得出结论之后，对该病今后病机演变已有一疾病的结论。在得出结论之后，对该病今后病机演变已有一 个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶，个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶，而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则 与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路的与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路的 目的，总之，目的，总之，“病病”是从辨证而得的，一种病有一种病的变化是从辨证而得的，一种病有一种病的变化 规律，这个规律，这个“病病”的规律，又反过来指导辨证。辨证的规律，又反过来指导辨证。辨证-辨病辨病-辨辨 证，是一个诊断疾病不断深化的过程证，是一个诊断疾病不断深化的过程不能只以辨证为满足，必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨不能只以辨证为满足，必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨 证，二者不可偏废证，二者不可偏废病案病案第二节第二节 病案病案病案，古称病案，古称“诊籍诊籍”、“脉案脉案”和和“医案医案”，近又发展成，近又发展成“病历病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要，是医生诊治疾病经过的实录。它要 求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如 实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要 资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现，系统地记准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现，系统地记 述疾病的经过，全面记载病人的临床资料和医生诊治过程，保证了病案的真实性和可述疾病的经过，全面记载病人的临床资料和医生诊治过程，保证了病案的真实性和可 靠性，使它具有科学价值。这样的病案，能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所靠性，使它具有科学价值。这样的病案，能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所 以，正确地书写病案，是医生必须掌握的基本技能以，正确地书写病案，是医生必须掌握的基本技能一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求病案病案第二节第二节 病案病案一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求我国古代医学家很早就对临床诊疗作了如实的记录。我国古代医学家很早就对临床诊疗作了如实的记录。史记史记扁鹊仓扁鹊仓 公列传公列传记载了西汉名医淳于意治疗的记载了西汉名医淳于意治疗的25个病案，是我国现个病案，是我国现 存最早的病案存最早的病案宋代已有医案专著问世，许叔微宋代已有医案专著问世，许叔微伤寒九十论伤寒九十论是我国第一部病案是我国第一部病案 专著。明清时期，收集和研究病案的工作被重视，有不少医案专著。明清时期，收集和研究病案的工作被重视，有不少医案 名著至今仍被人们借鉴。如明代薛己的名著至今仍被人们借鉴。如明代薛己的薛氏医案薛氏医案，汪机的，汪机的 石山医案石山医案，清代叶桂的，清代叶桂的临证指南医案临证指南医案等等。尤其是明等等。尤其是明 代江采编纂的代江采编纂的名医类案名医类案和清代魏之秀的和清代魏之秀的续名医类案续名医类案二二 书，收集医案八千余个，并加以分类评注，影响很大。这一时书，收集医案八千余个，并加以分类评注，影响很大。这一时 期也注意到对病案格式的研究，韩懋、李诞、吴昆、喻昌等人期也注意到对病案格式的研究，韩懋、李诞、吴昆、喻昌等人 都提出自己的病案格式，其中以喻昌的都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“议病式议病式”影响最大。影响最大。近代何廉臣的近代何廉臣的全国名医医案类编全国名医医案类编、秦伯未的、秦伯未的清代名医医案清代名医医案 精华精华等具有新的特色，文字通俗，内容完整。等具有新的特色，文字通俗，内容完整。虽然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于历史条件的虽然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于历史条件的 限制，中医病案的格式仍未能做到统一，只有在今天，中医病限制，中医病案的格式仍未能做到统一，只有在今天，中医病 案格式才能做到统一和规范案格式才能做到统一和规范病案病案第二节第二节 病案病案一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求（一）内容（一）内容病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点处方等为重点1。四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要。四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要 求分清主次，有系统，有重点，扼求分清主次，有系统，有重点，扼 要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏2。辨证：必须把四诊的记述，加以综合研究，。辨证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出病因，病机、脏腑经络、阴阳找出病因，病机、脏腑经络、阴阳 虚实虚实及其可能的变化等等，从及其可能的变化等等，从 而阐述疾病的病理本质，务求明确、而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理中肯、详尽，避免粗略草率，或理 论空泛而与实际脱节论空泛而与实际脱节3。立法：是根据辩证而来，根据辨证提出治疗。立法：是根据辩证而来，根据辨证提出治疗 法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如 患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应 是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓还有兼症，更应按辨证的标本先后缓 急而立法。务使立法与辨证，丝丝入急而立法。务使立法与辨证，丝丝入 扣而不相矛盾，或有所遗漏扣而不相矛盾，或有所遗漏4处方：应根据立法而定处方，处方包括各种治处方：应根据立法而定处方，处方包括各种治 疗方法，如药物、针灸、按摩等。既可疗方法，如药物、针灸、按摩等。既可 用成方加减，也可以自己化栽、制定新用成方加减，也可以自己化栽、制定新 方。不论古方、今方，必须在辩证立法方。不论古方、今方，必须在辩证立法 的指导下，精确的处方用药的指导下，精确的处方用药除以上四个主要方面外，患者的一般情况，辅助除以上四个主要方面外，患者的一般情况，辅助 检查，医嘱，医生鉴名，日期及其他有关检查，医嘱，医生鉴名，日期及其他有关 情况，都应详细准确地记录。情况，都应详细准确地记录。（二）要求（二）要求三、中医病案的书写格式三、中医病案的书写格式病案病案第二节第二节 病案病案一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求（一）内容（一）内容（二）要求（二）要求三、中医病案的书写格式三、中医病案的书写格式1。书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、。书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的及时，住院病案要求在入院的24小时小时 内完成，门诊病案要求当时完成内完成，门诊病案要求当时完成2。症状描写要详细，一般要求使用中医名词。症状描写要详细，一般要求使用中医名词 术语，体现整体观念和术语，体现整体观念和 辨证论治的理论辨证论治的理论3。病案内容要求完整，精炼，重点突出，条。病案内容要求完整，精炼，重点突出，条 理清晰。注意前后病情演变的连理清晰。注意前后病情演变的连 贯性和系统性贯性和系统性4。文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖。文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖 补。书写一律用钢笔补。书写一律用钢笔5。最后要签全名，以示负责四、中医病案书写的注意事项四、中医病案书写的注意事项病案病案第二节第二节 病案病案一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求三、中医病案的书写格式三、中医病案的书写格式四、中医病案书写的注意事项四、中医病案书写的注意事项五、中医病案的书写格式五、中医病案的书写格式1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医若由实习医师书写的病历，则应签上实习医 师和指导医师的全名师和指导医师的全名2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体 情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应 写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采 用药物治疗，也应写明治法、方剂名称、药物用药物治疗，也应写明治法、方剂名称、药物 及剂量、剂型及服法等及剂量、剂型及服法等3。西医检诊：结合西医诊断学的内容，作视、触、叩、听。西医检诊：结合西医诊断学的内容，作视、触、叩、听 检查，主要记录阳性体征或有鉴别意义的阳检查，主要记录阳性体征或有鉴别意义的阳 性体征。西医诊断，有几个病写几个病，主性体征。西医诊断，有几个病写几个病，主 要的先写要的先写4日期：书写病案完毕，要注明年、月、日、或时（公历日期：书写病案完毕，要注明年、月、日、或时（公历门诊病案门诊病案住院病案住院病案病案病案门诊病案门诊病案姓名性别年龄职业工作单位就诊时间问诊主诉病史望闻切诊辨症分析治法诊断方药医嘱 医师签全名 年 月 日五、中医病案的书写格式五、中医病案的书写格式（）门诊病案（）门诊病案 由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要 内容必须具备，其格式简述如上：内容必须具备，其格式简述如上：病案病案第二节第二节 病案病案一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求三、中医病案的书写格式三、中医病案的书写格式四、中医病案书写的注意事项四、中医病案书写的注意事项五、中医病案的书写格式五、中医病案的书写格式门诊病案门诊病案住院病案住院病案住院病案格式的内容和要求住院病案格式的内容和要求住院号住院号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚否婚否 民族民族 籍贯籍贯 职业职业 工作单位工作单位 家庭住址家庭住址 入院日期入院日期病史陈述者病史陈述者 病史采集时间病史采集时间 发病节气发病节气 家属姓名家属姓名 电话号码电话号码（1）问诊）问诊主诉：简炼，提纲式地记录主诉：简炼，提纲式地记录 病人自觉最痛苦的一病人自觉最痛苦的一 个或几个主要证候及个或几个主要证候及 其部位、性质、特点、其部位、性质、特点、时间等时间等现病史：较详细地记述发病时现病史：较详细地记述发病时 间、诱因、主要证候、间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过伴随证候、治疗经过 及主要实验室检查结及主要实验室检查结 果，还要围绕主症，果，还要围绕主症，按按“十问十问”了解一般情况了解一般情况既往史：了解过去的健康和既往史：了解过去的健康和 患病情况患病情况（2）望诊）望诊病案病案第二节第二节 病案病案一、中医病案的沿革一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求二、中医病案的内容与要求三、中医病案的书写格式三、中医病案的书写格式四、中医病案书写的注意事项四、中医病案书写的注意事项五、中医病案的书写格式五、中医病案的书写格式门诊病案门诊病案住院病案住院病案（1）问诊）问诊个人史：个人的嗜好、性情、个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳喜恶及居住条件、劳 动卫生、预防注射等。动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、妇女还应询问月经、婚育情况婚育情况家族史：了解病者家属成员的家族史：了解病者家属成员的 健康情况及已故成员健康情况及已故成员 的死亡原因的死亡原因（2）望诊）望诊（2）望诊）望诊色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗 晦、枯涩等晦、枯涩等形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面 部，四肢，行走坐卧等是否正常部，四肢，行走坐卧等是否正常分部分部病案病案中医病案的书写格式中医病案的书写格式住院病案住院病案望诊望诊全身全身神：神志是否清醒，精神如何神：神志是否清醒，精神如何舌象：应详细描述舌象：应详细描述描述：头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、描述：头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的 形、色、量形、色、量（3）闻诊）闻诊听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等哮声、呻吟等嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味实习医师实习医师住院医师（签全名）住院医师（签全名）主治医师主治医师年年 月月 日日（2）望诊）望诊分部分部病案病案中医病案的书写格式中医病案的书写格式住院病案住院病案望诊望诊全身全身（3）闻诊）闻诊（4）切诊）切诊切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时 必须记录清楚必须记录清楚按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒 按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿 物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查）专科应有的检查，如外科，五官科等检查（6）四诊摘要）四诊摘要（7）辨证分析）辨证分析（8）诊断）诊断中医病名（证型）中医病名（证型）西医病名西医病名（9）治疗计划）治疗计划治则治则方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法调护调护