吴建中讲义1.ppt

红会救护师资培训常见急症部分 南京大学附属鼓楼医院吴建中意识障碍及昏迷意识的概念l哲学对客观环境(环境意识)和自身的认识(自我意识)能力。l医学中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应。通过脑干网状结构的上行激活系统和大脑皮层的功能活动共同实现。意识的特征l对环境的认识时间、地点、人物的定向力l对自身的认识姓名、年龄、性别、身份的自知力l高级神经活动的反映分析、综合、判断、推理、思考意识障碍和昏迷的定义l意识障碍缺乏对内外环境刺激所作出的有意义的反应的能力。l昏迷严重的意识障碍。昏 迷 量 表 最佳的睁眼反应有目的地和自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1最佳的口语反应定向和对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1最佳的运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1意识障碍伴随疾病l剧烈头痛珠网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅压升高l低热颅内感染、低血糖、粘液性水肿昏迷、酒精中毒l高热全身或颅内感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血l精神症状脑炎和颞叶癫痫现场生命体征检查 体温l增高-感染、中暑、脑干损害。l过低-休克、脑肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。脉 搏l不齐-心脏病l微弱无力-休克或内出血l过速-休克、心力衰竭、高热或甲亢危象l过缓-颅内压增高、阿-斯综合征呼 吸l深而快-糖尿病酸中毒l浅而快速-休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭l潮式呼吸-间脑和中脑上部损害l长吸气呼吸-中脑下部和桥脑上部损害l点头呼吸-桥脑下部和延髓上部损害 血 压l过高-颅内压增高、高血压脑病、脑出血；l过低-脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。气味l酒味-急性酒精中毒。l臭味-肝昏迷。l苹果味-糖尿病酸中毒。l大蒜味-敌敌畏中毒。l尿臭味-尿毒症。皮肤粘膜l黄染-肝昏迷、药物中毒l紫绀-心肺疾患、中毒l多汗-有机磷、甲亢危象、低血糖l苍白-休克、贫血、低血糖l潮红-高热、一氧化碳中毒等。瞳孔变化l双瞳孔缩小-有机磷、安眠药中毒。l双瞳孔散大-阿托品类药物中毒、深昏迷。l双瞳孔不等大-脑疝形成。意识障碍的现场救护原则l保持气道通畅，防止误吸l有条件给予吸氧l拨打急救电话l迅速送医院抢救。休克的概念l休克机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经一体液因子失调的一种临床症候群。l特点：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。休克的分型l感染性休克l心源性休克l低血容休克l过敏性休克l神经性休克l创伤性休克休克的判断l头昏、精神紧张、过度换气、严重口渴、尿少。l表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫。l心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡、昏迷。l收缩压降至90mmHg以下。l压迫前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时无。l压迫指甲背部，放松后血色即恢复，3秒钟后不见恢复而呈紫色是休克。现场救护原则l严重的创伤止血、包扎、固定。l头低足高位平卧，下肢抬高30或相反。l保持呼吸通畅，宽衣解带、清污、防吸。l吸氧，保持安静，少搬动。l密切观察生命体征变化。l注意保暖；高热则给予降温。l拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员急救。l急送附近医院抢救治疗。晕厥的概念l一种急起而短暂的意识丧失，一般历时数秒至数分钟。l有急剧的体位改变，发作时全身肌张力降低，不能维持站立姿势而昏倒。l大脑一时性血供不足；血液化学成分改变；低血糖所致。l可自行恢复，可反复发作。晕厥的常见病因l心源性急性心脏排出受阻、心律失常、心肌病变、肺血流受阻l血管功能障碍血管抑制性、颈动脉窦性、排尿性及咳嗽、吞咽性l脑部病变性脑动脉硬化、脑动脉狭窄或梗阻、暂时性脑缺血发作、脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血等。l血液化学失常血二氧化碳分压改变；低血糖症l癔症性晕厥脑灌注压下降晕 厥心排血量急剧减少 周围血管张力丧失 脑血管阻力有增加 血液成分发生变化晕 厥 的 原 因晕厥的表现及过程l先兆症状黑朦、眩晕、无力、耳鸣、恍惚、面色苍白，口腔积液，全身出汗。l发作时意识模糊、眩晕加重、恶心、呕吐、面色如蜡、四肢无力、头低于胸前、全身肌张力丧失、跌倒在地。l发作后有可无不适。现场救护原则l先兆出现即平卧或头低位可免发生。l发作后迅速平卧，头部略放低。l保持呼吸通畅，空气流通，松衣解带。l立即吸氧，密切观察生命体征变化。l不见好转，拨打急救电话或送医院。急性冠脉综合症l包括Q波心肌梗死、非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛l病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在，继而发生了痉孪、破裂、出血和血栓形成l多因子参与斑块中的胆固醇、钙、纤维组织、血管壁的内皮细胞及平滑肌细胞及炎症细胞动脉粥样硬化在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着（主要是胆固醇及胆固醇脂），同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖，使内膜增厚，形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。冠状动脉粥样硬化分级l级：管腔狭窄面积在25%及以下l级：管腔狭窄面积在26%50%l级：管腔狭窄面积在51%75%l级：管腔狭窄面积在76%100%冠脉硬化主要危险因素l高血压l吸 烟l糖尿病l肥 胖l遗 传l高 脂 血 症l饮 食 习 惯l体力活动过少l内分泌 因 素 l精神性格因素发 作 诱 因l情绪激动l饱 餐l酗 酒l吸 烟l剧烈运动l脱 水l气象因素典型的心绞痛l存在发作的诱因。l疼痛部位：胸骨后及心前区，界限不清，放射至肩部，再沿左肩经前臂达小指与无名指。有时放射至颈部、下颌部、咽部及牙齿，或向下至上腹部。l疼痛性质：压迫、发闷或紧缩感，不尖锐，不象针刺或刀扎样痛，但很难受，有时伴有窒息感，有时有濒死的恐惧。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，不愿说话，直至症状缓解。l持续时间及缓解：多在35分钟内逐渐消失，很少超过15分钟。舌下含化硝酸甘油也能在几分钟内缓解。发作可以几天或几个星期一次，或一天内多次。逐步加重。急性心肌梗塞的症状 多突然发病。约1/21/3在起病前12天至12周或更长时间有先兆症状。心绞痛发作较前频繁。主要表现为胸骨后疼痛或压迫感，程度较重、持续时间延长、休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息或睡眠时发作；有的以血压下降、严重心律失常、心功能不全起病，伴有恶心、呕吐、大汗淋漓。疼痛为最早出现而突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息，甚至濒死感，伴有大汗和烦躁不安，持续时间长达12小时至10小时余，或时轻时重达数天之久。有25%50%的病人为无痛性心肌梗塞，常见于老年人、糖尿病患者。心力衰竭和休克是心梗的主要表现之一，发生率共约占全部病例的50%，可单独或同时出现。休克时患者面色苍白、烦躁不安，皮肤湿凉、脉搏细弱、血压下降，甚至昏厥。心衰时出现为呼吸困难或急性肺水肿，有紫绀及咯大量粉红色泡沫痰。一般发生在梗塞3天后，但重者可与心源性休克并存于早期，后期可出现慢性右心衰竭。心律失常，老年人发生率最高，是引起死亡，特别是猝死的重要原因之一。有心跳过慢、过快或节律不齐。常因受冷、劳累、恐怖、紧张和情绪不稳定而使上述症状加剧。胃肠症状：发病早期剧痛时常伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻。故对老年患者出现心动过缓伴有消化道症状，且腹部无压痛、反跳痛等急腹症表现者，应警惕心肌梗塞。其他症状：主要是发热、白细胞增加、血沉加速。胸骨后痛的鉴别l过度换气综合征激动而诱发，过度换气，女性多见，呼吸急促，手足发麻，头晕，视物模糊，牙关及双眼紧闭。l颈-心综合征。颈椎肥大性骨关节炎压迫和刺激颈部的神经引起，常在体力活动时诱发，但发病较缓慢，持续时间长，休息或使用硝酸甘油类药物不能缓解。l胸膜病变呈撕裂样痛或刺痛，咳喇，深呼吸时可加重。l食道粘膜疾病，食道蠕动障碍均可造成心前区疼痛。可占心外原因的一半，并常伴泛酸，嗳气，吞咽困难等表现，在吞咽食物时可使疼痛发作或加剧。警告！发病4小时内，发生心室颤动和猝死的危险性最大。现场救护原则l立即停止活动，就地平卧，不随便搬动，保持肃静。l使患者尽可能舒适，给以劝慰释疑。保持镇静。l硝酸甘油片1-2片舌下含服或亚硝酸异戊酯1支吸入。可重复。l通风，有条件应立即吸氧。l数分钟检查一次生命体征和全身一般状况。l记录病情及其进展，以便向到来的医务人员报告。l必需时进行CPR。l迅速与医院、急救站联系速来抢救并护送医院救治。脑血管意外的概念l一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。又称脑卒中或中风l急性出血性脑血管病脑出血、蛛网膜下腔出血和外伤性颅内出血l急性缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞脑出血的要点l多发生于4560岁，94.9有高血压史；l多半在活动中或情绪激动时发病；l起病急、进展快，2h内达高峰；l发病时常有头痛、呕吐(5070)，是判断有无颅内压增高的重要标志；l意识障碍占8090，程度不等，意识障碍越深，预后越差；l抽搐约占18，二便失禁不少见。蛛网膜下腔出血的要点l有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史；l诱因可有可无，起病突然；l突然出现剧烈头痛、呕吐；l意识障碍约占1/2病例；l脑膜刺激征明显，有时可出现轻偏瘫。脑血栓形成的要点l多发生于65岁以上的老年人；l有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史；l睡眠或休息起病，入睡时一切如常，晨起时半身无力为典型；l进展缓慢，以小时或天计，常持续加重；l偏瘫，偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见；l有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症。脑栓塞的要点l起病急骤，以秒计；l既往有心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史；l昏迷约占33，抽搐高达25，偏瘫常较完全；l可有其他内脏或肢体的栓塞。短暂性脑缺血发作的要点突然发病，出现一过性失明、偏瘫、失语、构音不清、眩晕、共济失调、吞咽困难等，发作可持续数分至数小时，但应于24h内完全恢复正常。多数因脑动脉硬化、微栓塞所致，常反覆发作。出血性脑血管病缺血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞常见病因高血压病先天性动脉瘤或脑血管畸形 动脉粥样硬化心脏病，以风湿性多见发病年龄4560岁青、中年65岁以上3545岁起病形式急（以min计）急（以min计）较慢（以h、d计）急骤（以s计）诱 因活动、激动时发病同左休息、睡眠发病多在心律转换时发病头 痛常有剧烈不常见无呕 吐多见多见无可有昏 迷多见可有常无可有偏 瘫有无有有脑膜刺激征可有明显无无高血压有无可有无糖尿病可有无常有无心脏病可有冠心病无可有冠心病有脑血管意外的鉴别 现场救护原则l安静卧床，头部抬高，给予吸氧。l保持呼吸通畅，防止误吸。l限制饮水、饮食，防止咽部麻痹。l密切观察生命体征变化。l拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员到来。l平稳搬动，减少震动，急送就近医院抢救治疗。糖尿病昏迷 糖尿病的概念糖尿病是一组以高血糖为特征的内分泌一代谢疾病。其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。糖尿病的发病现状l一般人群为12l西方国家为24l40岁以上者为34l退休干部可达12l大量的糖尿病人未获得及时诊断和治疗。l发现时已为不可逆的。早期病人非胰岛素依赖型糖尿病人没有症状，多于健康检查，普查或诊治其他疾病时发现。胰岛素依赖型糖尿病发病急、常突然出现多尿、多饮、多食、消瘦明显。有明显的低胰岛素血症和高胰高糖素血症，易发生酮症酸中毒，合并各种急慢性感染。非胰岛素依赖型糖尿病多尿和多饮较轻，没有显著的多食，但疲倦、乏力、体重下降。患者多以慢性合并症而就诊，如视力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前区疼、心力衰竭、肾功衰竭等，或因其他疾病就诊中被发现。高渗性非酮性糖尿病昏迷大多见于60岁以上老年（型）轻症糖尿病病者。男女发病率相似。病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，多以饮食治疗或口服药治疗等。也有出现于从未确诊糖尿病者。l诱因：导致脱水的各种情况。l表现原有症状渐渐加重，反应迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。可先有呕吐、腹泻等胃肠症状；后有少尿，甚而尿闭。失水极严重，体重明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压下降，眼球松软。体温可达40以上，伴以心悸、心动过速、呼吸加速。l易并发动静脉血栓形成、脑血管意外、心肌梗塞。病死率高达4070。糖尿病酮症酸中毒指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。见于1型糖尿病；有感染、应激、饮食不当、中断胰岛素等诱因；出现烦渴多尿，乏力，食欲下降，恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁等症状。皮肤潮红，呼吸深快，呼气中可有烂苹果味；严重者出现脱水、昏迷。低血糖症和低血糖性昏迷l凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，称为低血糖症。本症严重时可导致昏迷。l低血糖的定义是：空腹时血浆血糖低于3.36mmol/L（60mg），全血血糖低于2.80mmol/L（50mg），进食或摄糖后血浆血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg）。低血糖症及昏迷的原因l与糖尿病有关延迟进餐；剧烈的体力活动；胰岛素用量过大；胰岛素注射部位不同，药物吸收不均匀；拮抗调节机制被破坏，服用磺脲类降糖药所引起；对胰岛素过度敏感。l其他营养性低血糖、功能性低血糖、大量饮酒、肝脏疾病、特殊酶缺乏、药物中毒、荔枝中毒、糖类不足(食管肿瘤、孕妇、剧烈运动)低血糖症的主要特点低血糖对机体来说是一强烈的应激，病人表现交感神经兴奋；低血糖使中枢神经系统缺少能量来源，出现许多功能障碍。病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。糖尿病乳酸性酸中毒不同原因引起血乳酸持续增高和pH减低(7.35)的异常生化改变所致的临床综合症，后果严重死亡率高。常见于服用大量双胍类药物的糖尿病病人，合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者。主要症状为恶心、呕吐、腹泻、低体温、深而大呼吸、皮肤潮红，血压下降，休克，意识障碍。酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒病史多发生于青少年、较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少，体力过度等病史多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史常有肝、肾功能不全，低血容量休克、心力衰竭，饮酒，服DBI等病史起病慢（24天）急以（小时计）慢（数日）较急症状有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状皮肤失水、燥红潮湿多汗失水失水呼吸深、快正常加快深、快脉搏细速速而饱满细速细速血压下降正常或稍高下降下降糖尿病昏迷鉴别诊断表 现场救护原则l安静卧床，保持气道通畅，防止误吸。l有条件时立即给予血糖测定。l鉴别糖尿病昏迷的性质。如果病人意识清楚或救援者能区分昏迷性质的话，那就可以进行适当的处理。低血糖者有效办法是让喝糖水；而对于高血糖则让病人喝加有食盐的茶。l没有把握或已发生昏迷，则可松解腰带、领带、衣扣，让病人成昏睡体位，在救护车到来之前最好不作其他处置。l拨打急救电话，迅速送医院抢救。