医学专题其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血.pptx

消化道出血消化道出血gastrointestinal hemorrhage 2021/7/19 星期一1定义定义消化道以屈氏韧带（消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为界，）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血大量出血(acute massive bleeding)(acute massive bleeding)，临床表现为呕，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。生命。2021/7/19 星期一2上消化道出血上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 2021/7/19 星期一3病病 因因 2021/7/19 星期一4 一、上消化道疾病一、上消化道疾病食管疾病食管疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病2021/7/19 星期一5Dieulafoys Lesion2021/7/19 星期一6Mallory-Weiss tear2021/7/19 星期一7隆起型胃癌隆起型胃癌(Borrmann Type I).(Borrmann Type I).2021/7/19 星期一8胃体溃疡型癌胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)(Borrmann Type II)2021/7/19 星期一9良性胃溃疡良性胃溃疡2021/7/19 星期一10Diffuse subepithelial hemorrhages2021/7/19 星期一11二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。裂或门脉高压性胃病。2021/7/19 星期一12中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）2021/7/19 星期一13三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 2021/7/19 星期一14四、全身性疾病四、全身性疾病 血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病急性感染急性感染 应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤 2021/7/19 星期一15临床常见四大病因临床常见四大病因消化性溃疡消化性溃疡肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张破裂张破裂急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂消化道肿瘤消化道肿瘤2021/7/19 星期一16临床表现临床表现2021/7/19 星期一17一、呕血与黑粪（特征性表现一、呕血与黑粪（特征性表现）上消化道大量出血之后，均有黑粪。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。无呕血。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。2021/7/19 星期一18二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 一般表现一般表现严重者呈休克状态严重者呈休克状态2021/7/19 星期一19三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经一般须经3-43-4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 白细胞增高白细胞增高2021/7/19 星期一20四、发热四、发热多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般不超过不超过38.5 C，持续，持续35天降至正常。天降至正常。2021/7/19 星期一21五、氮质血症五、氮质血症肠性氮质血症肠性氮质血症 一过性氮质血症一过性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变基础由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭而发生肾功能衰竭2021/7/19 星期一22诊诊 断断2021/7/19 星期一23 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现临床表现血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据积下降的实验室证据 2021/7/19 星期一24（一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血因素因素 1.1.排排除除进进食食引引起起的的黑黑粪粪 如如动动物物血血、猪猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2.2.排排除除口口、鼻鼻、咽咽喉喉部部出出血血，排排除除来来自自呼吸道出血呼吸道出血 2021/7/19 星期一25（二）判断上消化道还是下消（二）判断上消化道还是下消化道出血化道出血 1.1.临床症状：黑便、呕血临床症状：黑便、呕血2.2.急诊胃镜检查急诊胃镜检查 3.3.胃管抽吸胃液检查（胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）不宜行急诊胃镜检查者）4.4.下消化道出血的有关检查下消化道出血的有关检查 2021/7/19 星期一26二、出血严重程度的估计和周二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断围循环状态的判断 成人出血成人出血5-10ml/5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性天粪便隐血试验出现阳性出血量出血量50-100ml/50-100ml/天可出现黑粪天可出现黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250-300ml250-300ml可引起呕血可引起呕血 出血量超过出血量超过400-500ml400-500ml，可出现全身症状，可出现全身症状 短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml1000ml，可出现周围循环，可出现周围循环衰竭表现衰竭表现 2021/7/19 星期一27急性大出血严重程度的估计最有价值的急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作，但不可能据此对出血量作出精确的估计。出精确的估计。2021/7/19 星期一28三、出血的病因诊断三、出血的病因诊断上腹痛上腹痛 NSAIDNSAID服用史或应激史服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦中年以上突然出现厌食、消瘦2021/7/19 星期一29四、出血是否停止的判断四、出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）生命体征（心率，血压）大便情况大便情况肠鸣音肠鸣音全血分析全血分析2021/7/19 星期一30考虑继续出血或再出血：考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；化；2021/7/19 星期一31血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。持续或再次增高。2021/7/19 星期一32 实验室检查实验室检查 2021/7/19 星期一33（一）胃镜检查（一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法查方法 多主张检查在出血后多主张检查在出血后2448小时内进行，小时内进行，称急诊胃镜检查称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备急诊胃镜检查前所做的准备2021/7/19 星期一34（二）（二）X线钡餐检查线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值断价值 检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 2021/7/19 星期一35（三）其它检查（三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素选择性动脉造影、放射性核素99m99m锝标记锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗位，并同时进行介入治疗 2021/7/19 星期一36治治 疗疗2021/7/19 星期一37一、一般急救措施一、一般急救措施应应卧卧位位休休息息，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，必必要要时时吸氧。禁食。吸氧。禁食。严严密密监监测测患患者者生生命命体体征征。观观察察呕呕血血与与黑黑粪粪情情况况。定定期期复复查查血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞计计数数、红红细细胞胞压压积积与与血血尿尿素素氮氮。必必要要时时行行中中心心静静脉脉压压测测定定。根根据据情情况况进进行行心心电监护。电监护。2021/7/19 星期一38二、积极补充血容量二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。它血浆代用品暂时代替输血。2021/7/19 星期一39紧急输血指征：紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；快；心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）；）；血红蛋白低于血红蛋白低于7g/L7g/L或红细胞压积低于或红细胞压积低于25%25%。2021/7/19 星期一40三、止血措施三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施血的止血措施(1)(1)药物治疗药物治疗 ：垂体后叶素：垂体后叶素 、生长抑素及其、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2)(2)气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过过2424小时小时 2021/7/19 星期一41(3)(3)内镜治疗内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。扎。(4)(4)急症手术急症手术 ：出血不止，患者肝脏储：出血不止，患者肝脏储备功能为备功能为Child-pugh AChild-pugh A级者可行断流术。级者可行断流术。(5)(5)介入治疗介入治疗 ：TIPS TIPS 2021/7/19 星期一42(6)(6)预防再出血：预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；硬化剂注射；药物治疗药物治疗 ：受体阻滞剂；联用扩血受体阻滞剂；联用扩血管药物管药物 手术手术 ：分流术或断流术加脾切除术：分流术或断流术加脾切除术 终末期终末期 ：肝移植：肝移植 2021/7/19 星期一43（二）其它病因所致上消化道（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施大量出血的止血措施 1.1.抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 ：H H2 2RARA或或PPI PPI 2.2.内镜治疗内镜治疗 ：激光、热探头、高频电：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法灼、微波及注射疗法 3.3.手术治疗手术治疗 4.4.介入治疗介入治疗 ：血管栓塞治疗：血管栓塞治疗 2021/7/19 星期一44预后估计预后估计仅有仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。急性上消化道大量出血处理的重点。2021/7/19 星期一45下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage2021/7/19 星期一46病因病因一、肠道原发疾病一、肠道原发疾病(一一)肿瘤和息肉肿瘤和息肉(二二)炎症性病变炎症性病变(三三)血管病变血管病变(四四)肠壁结构性病变肠壁结构性病变(五五)肛门病变肛门病变 痔和肛裂痔和肛裂2021/7/19 星期一47二、全身疾病累及肠道二、全身疾病累及肠道白白血血病病和和出出血血性性疾疾病病;风风湿湿性性疾疾病病如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、结结节节性性多多动动脉脉炎炎、BehcetBehcet病病等等;恶恶性性组织细胞病；尿毒症性肠炎。组织细胞病；尿毒症性肠炎。腹腹腔腔邻邻近近脏脏器器恶恶性性肿肿瘤瘤浸浸润润或或脓脓肿肿破破裂裂侵侵入入肠肠腔可引起出血。腔可引起出血。2021/7/19 星期一48常见病因常见病因大肠癌大肠癌大肠息肉大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）生大量出血）2021/7/19 星期一49隐原性出血隐原性出血(obscure bleeding)是指常规内镜和是指常规内镜和X X线钡剂造影不能确定出血来线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、多为小肠的肿瘤、MeckelMeckel憩室和血管病变憩室和血管病变,老年人发生的结肠血老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断。管扩张亦不易诊断。2021/7/19 星期一50诊断诊断下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断二、下消化道出血的定位及病因诊断(一一)病史病史1.1.年龄年龄2.2.出血前病史出血前病史3.3.粪便颜色和性状粪便颜色和性状4.4.伴随症状伴随症状2021/7/19 星期一51(二二)体格检查体格检查 应特别注意应特别注意:1.1.皮皮肤肤粘粘膜膜检检查查有有无无皮皮疹疹、紫紫癜癜、毛毛细细血血管管扩张扩张;浅表淋巴结有无肿大。浅表淋巴结有无肿大。2.2.腹腹部部检检查查要要全全面面细细致致。特特别别注注意意腹腹部部压压痛痛及腹部包块。及腹部包块。3.3.一一定定要要常常规规检检查查肛肛门门直直肠肠,注注意意痔痔、肛肛裂裂、瘘管瘘管;直肠指检有无肿物。直肠指检有无肿物。2021/7/19 星期一52(三三)实验室检查实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查。常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑结核作结核菌素皮试。疑结核作结核菌素皮试。疑全身性疾病作相应检查。疑全身性疾病作相应检查。2021/7/19 星期一53(四四)影像学检查影像学检查1.1.结肠镜检查结肠镜检查 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。查方法。2.X2.X线钡剂造影线钡剂造影 X X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影。一般主张进行双重气钡造影。小肠小肠X X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3 3天之后天之后进行进行3.3.核素扫描或选择性腹部血管造影核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出必须在活动性出血时进行血时进行4.4.小肠镜检查国内仅少数医院开展小肠镜检查国内仅少数医院开展2021/7/19 星期一54(五五)其它检查：挂线试验其它检查：挂线试验(六六)手术探查：各种检查不能明确出血手术探查：各种检查不能明确出血灶灶,大出血持续危及患者生命大出血持续危及患者生命,必须手必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现手术探查亦不易发现,此时可借助术中此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。内镜检查帮助寻找出血灶。2021/7/19 星期一55三、下消化道出血的诊断步骤三、下消化道出血的诊断步骤结合临床及必要辅助检查结合临床及必要辅助检查,确诊一般并不困难。确诊一般并不困难。诊诊断断困困难难的的主主要要是是反反复复发发作作的的隐隐原原性性下下消消化化道道出出血血。多多次次胃胃镜镜及及结结肠肠镜镜检检查查均均未未能能发发现现出出血血病病变变,多多为为小小肠肠出出血血。在在出出血血停停止止期期,应应对对小小肠肠作作重重点点检检查查,高高质质量量的的小小肠肠钡钡灌灌双双重重气气钡钡造造影影是是诊诊断断的的主主要要手手段段,有有条条件可作小肠镜检查件可作小肠镜检查;在在出出血血发发作作期期,应应及及时时作作99m99m锝锝标标记记红红细细胞胞静静脉脉注注射射腹腹部部核核素素扫扫描描或或腹腹腔腔动动脉脉造造影影,以以期期发发现现出出血血部部位位及及病病变；变；出出血血不不止止危危及及生生命命者者行行手手术术探探查查,探探查查时时可可辅辅以以术术中中内镜检查。内镜检查。2021/7/19 星期一56治疗治疗下消化道出血主要是病因治疗下消化道出血主要是病因治疗,大出血时应积极抢救大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）二、止血治疗二、止血治疗(一一)凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。(二二)内镜下止血内镜下止血(三三)血管活性药物应用血管活性药物应用(四四)动脉栓塞治疗动脉栓塞治疗(五五)紧急手术治疗紧急手术治疗 三、病因治疗三、病因治疗2021/7/19 星期一57