医学专题急性心力衰竭——急诊急救.pptx

急性心力衰竭急性心力衰竭 张守红12021/7/19 星期一n n急性心力衰竭（AHF）是由于异常的心功能导致一系列症状和体征的急性发作的临床综合症，可以发生在以前有或无基础心脏病的病人。伴有n n输出量减低n n组织器官灌注不足n n急性淤血综合症22021/7/19 星期一n n心力衰竭不等同于心功能不全n n心功能不全 病病理理名名词词：器器械械、检检验验等等客客观观检检查查发发现现心心脏脏结结构构或或功功能能异异常常n n心力衰竭 临临床床名名词词：出出现现典典型型症症状状和和体体征征32021/7/19 星期一病病因因n急性弥漫性心肌损害 急性心肌梗死、急性重症心肌炎n急性压力负荷增加 严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等42021/7/19 星期一n n可以是可以是新发的心力衰新发的心力衰竭竭n n也可以是也可以是慢性心力衰慢性心力衰竭急性失代偿竭急性失代偿n n急性左心衰竭最常见，急性左心衰竭最常见，发病急，病情重，死发病急，病情重，死亡率高亡率高52021/7/19 星期一n n急性容量负荷增加 瓣瓣膜膜关关闭闭不不全全、先先天天性性心心脏脏病病等等n n严重的心律失常 快快速速、缓缓慢慢心心律律失失常常，尤尤其其是是发发生生在在器器质质性性心心脏脏病病基基础础上上n n急性心包填塞 外外伤伤、夹夹层层动动脉脉瘤瘤等等62021/7/19 星期一非非心心脏脏病病因因n n肺部疾病 常常导导致致右右心心衰衰，如如急急性性大大面面积积肺肺梗梗死死，右右心心和和左左心心排排血血量量相相等等，但但肺肺循循环环阻阻力力明明显显低低于于体体循循环环阻阻力力急急性性左左心心衰衰更更常常见见n n输血输液速度过快 尤尤其其原原有有心心肺肺疾疾患患或或肾肾功功能能衰衰竭竭者者n n甲状腺功能亢进、贫血等72021/7/19 星期一分分类类n n急性左心衰n n急性右心衰n n收缩性心力衰竭n n舒张性心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭）82021/7/19 星期一病病理理生生理理n n急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心肌坏死，心肌收缩单位减少n n高血压急症可使心脏负荷增加n n严重心律失常可使血流动力学紊乱 激激活活肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（R RA AA AS S）和和交交感感神神经经系系统统（S SNNS S），心心衰衰加加重重和和恶恶化化92021/7/19 星期一神经调节神经调节心血管的神经支配心血管的神经支配102021/7/19 星期一神经内分泌激活n n心衰时心排血量降低，心衰时心排血量降低，儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺水平升高，1 1受体兴奋，心肌收缩受体兴奋，心肌收缩力加强，心率增快，力加强，心率增快，心肌耗氧量增加，心心肌耗氧量增加，心衰进一步加重，维持衰进一步加重，维持血压改善组织灌注血压改善组织灌注n n参与激活参与激活RAASRAAS系统系统112021/7/19 星期一神经内分泌激活 心衰时心排血量降低，肾缺心衰时心排血量降低，肾缺血，肾素血，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统（酮系统（RAASRAAS）被激活）被激活 有利作用有利作用 增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，维持正常血压，保证心脑等重要维持正常血压，保证心脑等重要维持正常血压，保证心脑等重要维持正常血压，保证心脑等重要脏器供血脏器供血脏器供血脏器供血 不利作用不利作用 RAASRAAS系统激活，使心肌间质纤维化，系统激活，使心肌间质纤维化，系统激活，使心肌间质纤维化，系统激活，使心肌间质纤维化，血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受限，使心衰进一步加重，形成恶性循限，使心衰进一步加重，形成恶性循限，使心衰进一步加重，形成恶性循限，使心衰进一步加重，形成恶性循环环环环 122021/7/19 星期一SNS和和RAAS调调节节对对机机体体的的影影响响n n短时间内共同作用，对泵血功能和血流动力学稳态起到重要的支持作用，有助于增加心输出量，维持血压稳定和组织器官灌注，减轻损伤（应激反应）n n持续激活，成为促进心衰发展的重要因素！132021/7/19 星期一临临床床表表现现n n咳嗽、咳大量浆液或咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰粉红色痰n n呼吸急促、紫绀呼吸急促、紫绀n n发作性呼吸困难、不发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍至意识障碍142021/7/19 星期一临临床床表表现现n n两肺哮鸣音及湿性罗两肺哮鸣音及湿性罗音音n n心率增快，第一心音心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后早期血压可升高，后期常下降期常下降n n急性右心衰可出现肝急性右心衰可出现肝肿大肿大n n严重者可出现心源性严重者可出现心源性休克休克152021/7/19 星期一辅辅助助检检查查n n心电图 心心率率、心心律律、传传导导异异常常、心心肌肌缺缺血血、心心肌肌坏坏死死等等n n胸部X线 肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿、有有无无心心脏脏扩扩大大、肺肺部部疾疾病病、气气胸胸等等n n超声心动图 心心脏脏结结构构、瓣瓣膜膜状状况况、心心功功能能状状况况n n血气分析 P Pa aOO2 2、P Pa aC COO2 2、p pH H162021/7/19 星期一心心衰衰标标志志物物n nB型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽（NT-proBNP）BNP是主要在心室合成的分泌的肽类激素，有活性的氨基酸片段，NT-proBNP是无活性的氨基酸片段，两者等摩尔分泌到血循环。前者主要在肺肾降解，半衰期22分钟，后者主要在肾脏降解，半衰期120分钟。172021/7/19 星期一心心衰衰标标志志物物心衰诊断n n BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L 心衰可能性很小，阴性预测值为90%；n n BNP 400ng/L或NT-proBNP1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为90%；n n BNP/NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。182021/7/19 星期一心心衰衰标标志志物物n心衰危险分层 高危人群：有心衰表现，BNP/NT-proBNP水平又显著增高者n评估心衰预后 心衰病人，如BNP/NT-proBNP持续走高，预后不良192021/7/19 星期一急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的急性心肌梗死的KillipKillip分级分级分级分级症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/21/2级级心源性休克、低血压（心源性休克、低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg）、紫绀，）、紫绀，出汗、少尿出汗、少尿202021/7/19 星期一急急性性左左心心衰衰的的Forrester分分级级分级分级 PCWP PCWP（mmHgmmHg）CI CI（ml.s-1.-2ml.s-1.-2）组织灌注状态组织灌注状态181836.736.7无肺淤血，无无肺淤血，无组织灌注不良组织灌注不良181836.736.7有肺淤血有肺淤血181836.736.7无肺淤血，有无肺淤血，有组织灌注不良组织灌注不良181836.736.7有肺淤血，有有肺淤血，有组织灌注不良组织灌注不良212021/7/19 星期一诊 断1 确立 诊断2 病因 诊断 3 鉴别 诊断222021/7/19 星期一心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘病因病因病因病因高血压、冠心病、风心高血压、冠心病、风心高血压、冠心病、风心高血压、冠心病、风心病等，病等，病等，病等，过敏与哮喘史过敏与哮喘史过敏与哮喘史过敏与哮喘史症状症状症状症状常夜间发作，坐或站起后减常夜间发作，坐或站起后减常夜间发作，坐或站起后减常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰轻，白色或粉红色泡沫痰轻，白色或粉红色泡沫痰轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有冬春高发，发作前有冬春高发，发作前有冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，咳嗽、胸闷，咳嗽、胸闷，咳嗽、胸闷，体征体征体征体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明哮鸣音，呼气时限明哮鸣音，呼气时限明哮鸣音，呼气时限明显延长显延长显延长显延长胸片胸片胸片胸片左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿心影多正常，肺气肿心影多正常，肺气肿心影多正常，肺气肿征征征征心电图心电图心电图心电图左房、左室肥大或心肌梗死、左房、左室肥大或心肌梗死、左房、左室肥大或心肌梗死、左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏心肌缺血等改变，电轴左偏心肌缺血等改变，电轴左偏心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改正常或右室增肥大改正常或右室增肥大改正常或右室增肥大改变，电轴右偏变，电轴右偏变，电轴右偏变，电轴右偏治疗治疗治疗治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩对洋地黄、利尿剂、血管扩对洋地黄、利尿剂、血管扩对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡张剂、吗啡张剂、吗啡张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质氨茶碱、肾上腺皮质氨茶碱、肾上腺皮质氨茶碱、肾上腺皮质激素激素激素激素232021/7/19 星期一急性左心衰的诊断步骤基础心脏病史、心衰临基础心脏病史、心衰临床表现、床表现、ECG改变、改变、胸部胸部X线检查、血气分线检查、血气分析、超声心动图析、超声心动图有有初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）初始治疗初始治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，作出明确诊断，作出心衰分级、评估心衰分级、评估严重程度、确定严重程度、确定病因病因进一步治疗进一步治疗无无考虑肺部考虑肺部疾病或其疾病或其他疾病他疾病异常异常正常正常242021/7/19 星期一治 疗急性左心衰竭急性左心衰竭治疗最有挑战治疗最有挑战性的是急性肺性的是急性肺水肿，缺氧和水肿，缺氧和高度呼吸困难高度呼吸困难是致命威胁是致命威胁治治 疗疗其来势迅猛，其来势迅猛，情况危急，情况危急，要求多种急要求多种急救措施，同救措施，同时到位时到位252021/7/19 星期一AHF治疗目标有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难呼吸困难缓解、体缓解、体重下降、重下降、尿量增多尿量增多血氧饱和血氧饱和度度增高等增高等改善症状改善症状稳定血流稳定血流动力学状动力学状况等况等限制心限制心肌进行肌进行性损害性损害改善左改善左室重塑室重塑改善生活改善生活质量，降质量，降低死亡率低死亡率262021/7/19 星期一初始治疗n一般处理 体位、四肢轮流绑扎止血带等n吸氧n药物 呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂272021/7/19 星期一进一步治疗n n根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物n n根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉球囊反搏 无创或有创机械通气 血液净化等n n动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案282021/7/19 星期一具 体 措 施氧疗氧疗 其他其他 镇静镇静 利尿利尿 洋地黄洋地黄 血管血管 扩张剂扩张剂治疗治疗292021/7/19 星期一体 位n静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂n四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，1520min轮流放松一肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，静脉血流受阻302021/7/19 星期一氧 疗 治疗急性左心衰的重要治疗急性左心衰的重要措施之一措施之一 高流量鼻导管或面罩吸高流量鼻导管或面罩吸氧，氧，5 5 6L/min6L/min，氧气通，氧气通过过50%50%酒精滤瓶中酒精滤瓶中 长期给氧不易长期给氧不易60%60%使使SaO295%SaO295%（伴（伴COPDCOPD者者SaO290%SaO290%）312021/7/19 星期一镇 静 诊诊断断明明确确的的严严重重心心力力衰衰竭竭应应及及早早应应用用吗吗啡啡治治疗疗，尤尤其其是是伴伴有有焦焦虑虑及及呼呼吸吸困困难难患患者者。吗吗啡啡3 35 5mmg g静静注注，必必要要时时可可重重复复应应用用，镇镇静静并并减减少少烦烦躁躁带带来来的的心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加，还还可可扩扩张张容容量量血血管管，减减轻轻心心脏脏负负荷荷 2008ESC指南指出指南指出：使用中应监测使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、呼吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2潴留患者应谨慎潴留患者应谨慎322021/7/19 星期一利 尿 减减轻轻心心脏脏负负荷荷，降降低低心心室室充充盈盈压压纠纠正正水水钠钠潴潴留留 A AHHF F要要给给予予快快速速利利尿尿剂剂，首首选选襻襻利利尿尿剂剂 呋呋塞塞米米2 20 04 40 0mmg g静静脉脉注注射射，即即可可利利尿尿又又可可扩扩张张静静脉脉，减减轻轻前前负负荷荷 给给予予负负荷荷量量后后持持续续泵泵入入效效果果更更佳佳 噻噻嗪嗪类类、螺螺内内酯酯，襻襻类类联联合合应应用用，效效果果更更好好，副副反反应应更更少少 液液体体潴潴留留控控制制后后减减少少剂剂量量 监监测测电电解解质质及及肾肾功功能能，低低血血压压、严严重重低低钾钾慎慎用用332021/7/19 星期一血管扩张剂硝普硝普 钠钠酚妥拉酚妥拉 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡扩张动静脉，均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。从小剂量开始，从小剂量开始，510ug/min开始，开始，根据血压和临床情根据血压和临床情况逐渐增量。况逐渐增量。半衰期短，需维半衰期短，需维持给药，长期应用持给药，长期应用防止氰化物及硫氰防止氰化物及硫氰酸盐中毒。酸盐中毒。受体阻断受体阻断剂，主要扩剂，主要扩张小动脉，张小动脉，初始剂量为初始剂量为0.1mg/min，可逐渐增，可逐渐增量，监测血量，监测血压压作用于血管内作用于血管内皮细胞产生皮细胞产生NO，主要扩张小，主要扩张小静脉，从静脉，从510ug/min开开始，根据血压始，根据血压及临床调整剂及临床调整剂量，连续应用量，连续应用24h可产生耐药可产生耐药。342021/7/19 星期一ACEIn n扩张小动静脉，减轻前后负荷n n在AHF急性期病情尚不稳定者不宜应用ACEIn n但AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的AMI患者具有发展为CHF的高危因素，因此应早期应用n nACEI初始剂量应较低，同时监测血压和肾功能，稳定者逐渐增加剂量，直至合适剂量352021/7/19 星期一ARBn nARBARB治疗心衰有效，不劣于治疗心衰有效，不劣于ACE ACE 抑制剂。但目抑制剂。但目前还不能取代前还不能取代ACEACE抑制剂在心力衰竭治疗的地抑制剂在心力衰竭治疗的地位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选ACEACE抑制剂。抑制剂。n nARB ARB 可用于不能耐受可用于不能耐受ACE ACE 抑制剂不良反应的抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB ARB 和和ACE ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压，抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。n n心力衰竭患者对心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，受体阻滞剂有禁忌证时，ARBARB可与可与ACEACE抑制剂合用。抑制剂合用。主要用于CHF362021/7/19 星期一洋地黄类制剂 适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其是房颤伴快速心室率者。应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg/次，静注，必要时可重复，24h一般不超过1.2mg。AMI发病24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如两者伴有快速房颤者可适当应用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌用。372021/7/19 星期一其 他氨茶碱 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用据情况选择应用多巴胺、多巴酚丁胺 通过作用于通过作用于 受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有可有 受体作用，可增加心肌耗氧量受体作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制剂 氨力农（氨力农（amrinoneamrinone）无循证医学证据）无循证医学证据肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时382021/7/19 星期一钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan)通通过过增增加加肌肌丝丝对对钙钙的的敏敏感感性性从从而而达达到到增增加加心心肌肌收收缩缩力力的的作作用用，还还可可扩扩张张冠冠状状动动脉脉及及外外周周血血管管，改改善善顿顿抑抑的的心心肌肌功功能能。适适用用于于收收缩缩功功能能不不全全所所致致的的有有症症状状的的低低输输出出量量而而没没有有严严重重低低血血压压患患者者。心心功功能能的的改改善善呈呈剂剂量量依依赖赖，1 12 2 2 24 4u ug g/k kg gi iv v，时时间间 1 10 0分分钟钟，然然后后以以0 0.0 05 5 0 0.1 1u ug g/k kg g/mmi in n的的速速度度持持续续静静滴滴，大大剂剂量量时时会会引引起起心心动动过过速速及及低低血血压压。392021/7/19 星期一非药物治疗n机机械械辅辅助助循循环环 对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵nCRRT 顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水、钠负荷402021/7/19 星期一机械通气治疗 无创正压通气（NIPPV）可可明明显显降降低低死死亡亡率率与与插插管管率率 对对顽顽固固性性肺肺水水肿肿、严严重重低低氧氧血血症症有有很很好好的的效效果果 可选用 间间歇歇正正压压通通气气（I IP PP PV V）、持持续续正正压压通通气气 （C CP PA AP P）、双双水水平平正正压压通通气气（B Bi iP PA AP P）、呼呼气气末末正正压压呼呼吸吸（P PE EE EP P）等等模模式式412021/7/19 星期一机械通气治疗无创通气适应症 严重呼吸困难 SaO290%有创通气适应症 适用于AHF所致的呼吸机疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者及气道分泌物多无力咳出者。422021/7/19 星期一谢谢谢谢432021/7/19 星期一