医学专题术中知晓.pptx

术中知晓（麻醉中知晓）北京市健宫医院麻醉科李绯2021/7/19星期一1前言前言l过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等，可能产生严重不良后果，同时也容易形成医疗纠纷，因此，必须引起麻醉医生的重视。2021/7/19星期一2定义定义lVickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等级：l回忆（recall）l觉醒状态（wakefullness）回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生的事情，知晓（awareness）相当于记忆。2021/7/19星期一3术中知晓的发生率术中知晓的发生率Ghoneim等1997年报道：l非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2；l产科手术病人为0.4%（另一研究显示，3076例在全麻下行剖腹产手术的患者中有1%能回忆术中情况）；l心脏手术病人为1.141.5%（Phillips等报道，700例心脏手术中，术中知晓的发生率为1.1%）；l创伤手术病人高达1143。2021/7/19星期一4术中知晓的发生率术中知晓的发生率Wennervirta,Johanna MD等（2002年）:l门诊麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率为0.07%；l住院麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率0.13%。2021/7/19星期一5术中知晓的发生率术中知晓的发生率Davidson等（2005年）：l儿童术中知晓的发生率为0.8。2021/7/19星期一6术中知晓的发生率术中知晓的发生率l英格兰近期研究报道，常规外科手术麻醉中知晓的发生率为0.2%。l美国每年有2千万患者接受全麻，发生术中知晓的患者在3万到4万之间。l最近前瞻性的研究证明术中知晓的发生率在0.0015%-0.2%。2021/7/19星期一7术中知晓的发生率术中知晓的发生率 值得注意的是，在使用神经肌肉阻滞剂值得注意的是，在使用神经肌肉阻滞剂的患者中术中知晓的发生率接近的患者中术中知晓的发生率接近0.2%0.2%，不，不使用神经肌肉组织剂的患者其发生率却不使用神经肌肉组织剂的患者其发生率却不到前者的到前者的1/21/2。2021/7/19星期一8术中知晓的发生率术中知晓的发生率王云等（2004年）：l颅内肿瘤手术知晓率1；l非心脏非脑科手术知晓率2；l心脏手术为6。2021/7/19星期一9术中知晓的发生率术中知晓的发生率 术中知晓并非罕见，急诊创伤、心术中知晓并非罕见，急诊创伤、心脏、产科、支气管镜检等手术病人术中脏、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。知晓的发生率更高些。2021/7/19星期一10术中知晓与医疗纠纷术中知晓与医疗纠纷l术中知晓可引起医疗纠纷医疗纠纷，对麻醉医生的诉讼案中，有1.9%12.2%的案例是关于术中知晓的，在美国这类案件的费用平均在1万8千美元左右。William查阅了1993年美国麻醉医师年会2400例患者赔偿报告，其中2%与麻醉中知晓有关。赔偿金额从1000美元到170万美元，平均为19万5千美元。2021/7/19星期一11全麻对认知功能的抑制顺序全麻对认知功能的抑制顺序1992年，Jones根据全麻对认知功能的抑制顺序，将全麻下对术中事件的记忆分成4个知觉阶段：有意识的知觉伴外显记忆（清醒）。有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但无相应的回忆）。下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但对术中事件存在内隐记忆）。无知觉无内隐记忆（无知晓）。临床麻醉应达到足以完全抑制病人的认临床麻醉应达到足以完全抑制病人的认知功能的深度，即达到第四阶段。知功能的深度，即达到第四阶段。2021/7/19星期一12术中知晓的判定术中知晓的判定l麻醉中知晓表现为外显记忆和内隐记忆两种形式。清醒状态下，内隐记忆的患者不能回忆起术中发生的一些事情，而外显记忆的患者能回忆起术中知觉。临床上认为临床上认为，术中保持清醒并能记住医护人员的对话或不愉快的体验是外显记忆；清醒状态下不能回忆起术中发生的事情但在心理学试验如催眠等诱导下，患者能回忆起术中知觉是内隐记忆。2021/7/19星期一13术中知晓的判定术中知晓的判定l如患者表现为外显记忆，通常可能是发生了如下情况：(1)由于特殊原因，麻醉药量被有意识的限制，如创伤性低血压、剖腹产等；(2)麻醉机故障导致麻醉药的剂量和浓度低于有效标准或人为疏忽导致静脉用药出错；(3)根据生命体征判断，至少从对心血管系统影响程度来看，麻醉剂量已足够，但患者出现麻醉中知晓。此种情况是最难以解释的。另外，尚有少数患者抱怨发生了术中知晓，但进一步研究发现，患者记忆的事情发生在术后即刻。2021/7/19星期一14术中知晓的判定术中知晓的判定l 判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术后随访。后随访。病人刚恢复意识时进行随访，大多数病人此时处于嗜睡状态，结果不可靠，通常认为术后24小时访视较为合适。目前主要根据目前主要根据BriceBrice和和MoermanMoerman所提出的方法进行随访。所提出的方法进行随访。2021/7/19星期一15术中知晓的判定术中知晓的判定 对所有病人都应询问：你在手术室入睡前记起的最后一件事是什么？你清醒后记起的第一件事是什么？你能记起术中发生的任何事情吗？你做梦了吗？手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什么？2021/7/19星期一16术中知晓的判定术中知晓的判定 若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆，将进一步提问以下问题：你能观察或感受到什么（声音，触觉，视觉，疼痛，麻痹）？你是否感到某些东西在口腔或喉咙？你的精神方面经历了什么？你相信你曾经做梦了吗？梦持续了多久？你是否尝试去告诉（警示）他人？你术前的精神状态怎样？是否存在术中知晓的不良后果？你把你的经历告诉医务人员了吗？你是否改变你对麻醉的看法？2021/7/19星期一17术中知晓的判定术中知晓的判定l经过上述提问，病人能回忆起从麻醉经过上述提问，病人能回忆起从麻醉诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任何事情即可确定为外显记忆。何事情即可确定为外显记忆。2021/7/19星期一18术中知晓的判定术中知晓的判定l内隐记忆的判断：内隐记忆的测定也称为间接测定，常见的测验有:l词汇知觉辨认(word/perpetual idetification)l词干补充(Word stem completion)l偏好判断(making judgment of preference)l词汇联想(word assocition)2021/7/19星期一19术中知晓的判定术中知晓的判定l模糊辨听是认知心理学上测量内隐记忆的一种新方式。术中某一时刻听录音（滤掉了语音高频部分的语义信号，但仍保留词的基本频谱）如选择在关切口前30分钟，术后获得试验组和对照组的模糊辨听率并进行统计学处理，来确定有无内隐记忆的存在。当出现显著差异时（P0.05），说明无内隐记忆存在。2021/7/19星期一20术中知晓的症状和后果术中知晓的症状和后果lGhoneim等（1997年）对术中知晓的后果进行分析，病人最常见的两个主诉：l在术中能听到各种事件；l有虚弱或麻痹的感觉；l有些病人伴有疼痛。病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状态不利的对话。态不利的对话。2021/7/19星期一21术中知晓的症状和后果术中知晓的症状和后果l术后症状主要有睡眠障碍、做梦、恶梦、突然出现回闪和白天焦虑。l大部分病人可能不会留下太久的后遗症，然而有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征（post-traumatic stress disorder），表现为反复恶梦、焦虑、失去理智、对死亡和精神健全过于关注。2021/7/19星期一22术中知晓的影响因素术中知晓的影响因素 l文献报道，术中知晓的发生率上升趋势，影响发生术中知晓的因素可能包括以下方面：l(1)肌松剂普遍应用及过度依赖而麻醉深度不够;l(2)短效麻醉剂的应用虽可使患者迅速清醒并能早期下地活动，但引起麻醉中知晓的可能性增加;l(3)患者自己认为出现麻醉中知晓的倾向性增强。2021/7/19星期一23术中知晓的防治术中知晓的防治以下措施有利于减少术中知晓的发生：筛选出术中知晓发生率较高那部分病人如创伤、剖宫产和心脏手术等，并在术前与这些病人进行讨论，告知他们发生术中知晓的可能性。术前或术中应用具有遗忘作用的药物,如苯二氮卓类药和东莨菪碱,尤其是我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的病人。2021/7/19星期一24术中知晓的防治术中知晓的防治所有的手术室人员避免不恰当的笑话、讨论其他病人或不相关的话题，不要评论患者，术中发现意外情况或对患者身体的评论，术后患者可逐字地记忆。在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为外显记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷，如表现为内隐记忆，可能导致心理创伤。如果行快速气管内插管，给予大于催眠剂量的静脉诱导药物。困难插管时可重复给予诱导药物。2021/7/19星期一25术中知晓的防治术中知晓的防治合理使用肌松剂：在气管内吸入或静脉全麻中，合理使用肌松剂,随时调节用量，采取各种手段监测肌松效应（一般保持四个成串刺激监测在最低限),对肌松程度进行评估，既保证安全又获良好肌松效果。监测麻醉药物浓度，至少给予0.60.8MAC的吸入麻醉药。能保证术中意识丧失各种麻醉药确切的吸入浓度尚不清楚。2021/7/19星期一26术中知晓的防治术中知晓的防治使用有效的麻醉监测技术及设备，定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修，实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机，监测吸气末麻醉药浓度能进一步核对麻醉药是否达到了有效浓度。麻醉医师应对使用过-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理反应药物保持警惕。(9)认真关注手术过程，熟悉手术进度，当手术进入明显伤害性刺激期间，必须保证麻醉深度。2021/7/19星期一27术中知晓的防治术中知晓的防治如果全麻中病人发生术中知晓，美国的JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)建议：术后随访病人时，采集尽可能详细的细节。我们要向病人表示歉意。2021/7/19星期一28术中知晓的防治术中知晓的防治 确定病人的叙述及其症状的可信程度。向病人解释术中发生什么和原因，例如术中保持浅麻醉是为了维持循环稳定。同时也通知外科医生，护士和其他主要人员并要求他们也对病人进行随访。2021/7/19星期一29术中知晓的防治术中知晓的防治l如果术中知晓导致的心理和精神障碍严重影响病人日常工作、学习、生活时，必须接受治疗。一般由心理医生和精神科医生负责咨询、治疗及随访。2021/7/19星期一30术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l判断麻醉深度的临床体征：l呼吸系统体征,如每分钟通气量,呼吸类型和节律性,呛咳和支气管痉挛;l心血管体征,如血压和心率改变;l眼征,如瞳孔,眼球运动,流泪;l皮肤体征,如出汗，出汗受抗胆碱能药物、湿度和温度的影响;l消化道体征,如吞咽和呕吐,肠鸣音,唾液和其他分泌物。2021/7/19星期一31术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l吸入麻醉药浓度监测：监测呼气末吸入麻醉药浓度，可以折换成相应吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度，从而精确了解麻醉的深度。注：0.4 MAC=“苏醒MAC”，在麻醉恢复期50%的病人苏醒的浓度；1MAC=使50%的病人产生不动的浓度；1.3MAC=使95%的病人产生不动的浓度。麻醉药0.40MAC 0.65MAC MAC(MAC50)1.3MAC(MAC95)2MAC异氟醚0.520.851.301.712.60七氟醚0.681.111.712.223.422021/7/19星期一32术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度 影响MAC的因素 降低增加低温低钠血症代谢性酸中毒低氧血症低血压阿片类药物镇静药与催眠药急性酒精中毒妊娠老年高温高钠血症中枢神经释放儿茶酚胺慢性酒精中毒阿片成瘾2021/7/19星期一33术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度麻醉深度的监测麻醉深度的监测：l脑电双频指数（BIS）lBIS值40-60%全麻状态l10-39%深麻醉状态l0-9%脑电出现平坦的脑电波（爆发抑制）l听觉诱发电位(AEI)及听觉诱发电位指数（AEP index）l麻醉熵2021/7/19星期一34术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l目前临床认为满意的麻醉深度，仍存在内隐记忆，即术中某阶段病人可无意识，但大脑可记录来自术中事件的信息，这种记录可通过术后内隐记忆的调查显示。如近来有学者报道，临床满意的静脉麻醉下，BIS维持在40-60之间，大脑处理听信息的过程仍可发生，仍有内隐记忆存在。吸大麻醉药在BIS50时，可以消除内隐记忆，而静脉麻醉药却不能。2021/7/19星期一35术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度L浅麻醉状态可能发生术中知晓J麻醉深度适当基本上不会发生麻醉中记忆和知晓L麻醉过深循环过度抑制，苏醒延迟，老年病人恢复慢等。2021/7/19星期一36术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l合适的麻醉深度应该是确保病人无外显记忆和内隐记忆，浅麻醉时仍可能消除了外显记忆包括疼痛的记忆,但对内隐记忆影响较小,以内隐以内隐记忆消失作为判断麻醉深度合适的标准将更有记忆消失作为判断麻醉深度合适的标准将更有利于减少或避免术中知晓。利于减少或避免术中知晓。2021/7/19星期一37术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l贾宝深等（2002年）：通过调查模糊辨听率来确定内显记忆消失时的AEI值，进一步确定其相对应的吸入麻醉药的MAC值和静脉持续给药的浓度值。l俞莹芳等（2005年）：探讨在外科麻醉深度下，脑电双频指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)预测内隐记忆的价值。2021/7/19星期一38术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度目前大多数研究表明：l当BIS在4060之间，通常认为麻醉深度合适，仍有内隐记忆存在，当BIS40则没有内隐记忆存在。lAEI40亦能较可靠地预测意识的消失，但采用AEI来指导内隐记忆的消失可能比BIS更有说服力，同时AEI指示从无意识到有意识的转变要比BIS更加灵敏。2021/7/19星期一39术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l麻醉中内隐记忆的问题目前尚存在争议，可能的原因有：影响内隐记忆的因素较多：受试者的受教育程度、对研究所采用单词的熟悉程度、测试与麻醉间隔时间等因素；目前缺乏可靠而精确的测量麻醉深度的方式；方法学问题，如缺乏研究的标准及研究设计上的多样性，也是造成研究结果多样性的原因。2021/7/19星期一40术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度lBIS和AEI也存在一些问题,如BIS监测意识水平时受不同药物组合与个体差异影响尚无一个意识消失的绝对值、存在滞后现象等;AEI对环境要求高、易受电波干扰、对听力障碍的病人不适用等。BISBIS和和AEIAEI亦需要更多、更大范围的研究亦需要更多、更大范围的研究。2021/7/19星期一41术中知晓与麻醉深度术中知晓与麻醉深度l近些年的研究表明：意识的消失并不等于内隐记忆的消失，能否完全消除病人术中知晓尤其是内隐记忆尚不清楚，可能并不依赖于麻醉深度，因为即使EEG在等电位时脑干听觉冲动仍可测得，但从意识的角度来监测麻醉深度和避免术中知晓的发生，至少应以消除内隐记忆消除内隐记忆为准。2021/7/19星期一42病例讨论病例讨论l患者，女，32岁，体重48kg，诊断为小乳症，拟在全麻下行隆乳术。术前评估显示一般情况良好，ASA评级为级。入手术室后常规监测ECG、NBP和SpO2，测得基础HR 75次/min，NBP 105/65 mm Hg，SpO2 100。开放外周静脉，吸氧去氮后麻醉诱导，静注咪达唑仑2 mg，芬太尼0.1 mg，异丙酚100 mg，罗库溴铵35 mg，顺利置入4号喉罩，喉罩充气后接麻醉机，查双侧呼吸音对称，胸廓起伏正常，无漏气现象，行控制呼吸，调整呼吸参数，维持PCO2在4.55.0 kPa（1 kPa7.5 mm Hg），吸入药物维持为2七氟醚。麻醉后35 min时手术开始，划皮时出现体动，立即静脉内给予芬太尼0.1 mg，异丙酚50 mg和维库溴铵2 mg。在麻醉90 min时再次出现体动，即刻给予异丙酚50 mg和芬太尼0.05 mg 静注，于本次加药后20 min因体动再次给予异丙酚50 mg，同时发现七氟醚挥发罐缺药，给予添加后，七氟醚吸入浓度为2，直至手术结束未有体动。2021/7/19星期一43病例讨论病例讨论l从麻醉开始至手术结束历时135 min，整个手术过程中患者心率维持在5570次/min，平均动脉压维持在6570 mm Hg，术中监测仪上未有异常。手术结束时关闭七氟醚，停止机控呼吸后5 min呼吸恢复，送苏醒室继续观察10 min后拔出喉罩。5 min后患者清醒时情绪异常激动,哭泣，诉说术中知晓及医生谈话等内容。此时麻醉医生确认此患者发生了术中知晓，立即给予心理疏导，并即刻静脉内给予咪达唑仑2 mg、异丙酚50 mg，随后以异丙酚50 mg/h的速度微泵输注，同时麻醉人员在患者耳旁给予心理疏导和解释，此时患者处于浅睡眠状态，能按指令点头。90 min后停止异丙酚输注，患者清醒，情绪较前稳定后送返病房。术后连续2天随访无特殊。2021/7/19星期一44病例讨论病例讨论l此例术中知晓发生后寻找并分析原因：原因之一：为七氟醚蒸发罐泄漏，罐内无药。原因之二：此患者术中的生命体征相对稳定，即使在发生体动时也未出现血压、心率波动，这在某种程度上也掩盖了浅麻醉倾向，使麻醉人员放松警惕，延迟静脉内加药。2021/7/19星期一45 全心全意全心全意做好病人生命的保护神做好病人生命的保护神2021/7/19星期一46