医学专题急诊室常见症状的鉴别和救治.pptx
急性意识障碍武汉大学人民医院武汉大学人民医院 急诊科急诊科李玲莉李玲莉1 12021/7/19 2021/7/19 星期一星期一昏 迷2 22021/7/19 2021/7/19 星期一星期一概念概念昏迷昏迷(coma)是最严重是最严重的意识障碍的意识障碍表现为意识完全丧失，对外界刺激无表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射减弱或消失，出现病理反射昏迷是病情危重的信号昏迷是病情危重的信号3 32021/7/19 2021/7/19 星期一星期一意识障碍的定义意识障碍的定义意识意识是指机体对自身和周围环境的感知是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来和行为等表达出来意识包括意识包括l l觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能动系统的功能动系统的功能动系统的功能l l意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语、行为反应等，属高级皮质活动意识障碍意识障碍是指上述能力的减退或消失是指上述能力的减退或消失4 42021/7/19 2021/7/19 星期一星期一昏迷的病因及分类昏迷的病因及分类5 52021/7/19 2021/7/19 星期一星期一（一）国内四川医学院于年提出的颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病(全身性疾病）全身性疾病）6 62021/7/19 2021/7/19 星期一星期一急性脑血管病急性脑血管病颅内占位性病变颅内占位性病变颅内感染颅内感染脑外伤脑外伤颅内压增高综合征颅内压增高综合征癫痫癫痫颅内疾病颅内疾病7 72021/7/19 2021/7/19 星期一星期一代谢性脑病代谢性脑病肝性脑病肝性脑病肾性脑病肾性脑病尿毒症尿毒症肺性脑病肺性脑病心脏脑病心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常失常内分泌脑病内分泌脑病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖血糖颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)8 82021/7/19 2021/7/19 星期一星期一颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)急性感染性疾病急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热症、细菌性痢疾、流行性出血热外源性中毒外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精药物中毒、农药中毒、酒精中毒、中毒、CO中毒中毒物理损害物理损害中暑、低温、触电、高原缺氧中暑、低温、触电、高原缺氧水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒9 92021/7/19 2021/7/19 星期一星期一（二）Plum学派的分类 Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性病变代谢性病因该分类是应用最广的一种的分类方法10102021/7/19 2021/7/19 星期一星期一（三）Adams的昏迷病因分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用 11112021/7/19 2021/7/19 星期一星期一发病机制发病机制上行网状激上行网状激活系统活系统 （传入）传入）双侧大脑皮双侧大脑皮层层（中枢整合（中枢整合机构）机构）12122021/7/19 2021/7/19 星期一星期一临床表现临床表现呼唤呼唤压眶压眶瞳孔对光反射瞳孔对光反射嗜睡嗜睡昏睡昏睡深昏迷深昏迷中昏迷中昏迷浅昏迷浅昏迷13132021/7/19 2021/7/19 星期一星期一诊 断14142021/7/19 2021/7/19 星期一星期一 诊断思路 是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？15152021/7/19 2021/7/19 星期一星期一病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键1 1、意识障碍的特点、意识障碍的特点（1 1）发病的急缓）发病的急缓（2 2）意识障碍的过程）意识障碍的过程（3 3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2 2、既往健康情况、既往健康情况3 3、服药史、服药史4 4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 冬季冬季COCO中毒；夏季中署中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人晨起发生的意识障碍病人COCO中毒、服毒、脑卒中等中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EPEP、脑血管意外，阿一脑血管意外，阿一斯综合斯综合 外伤史及现场外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验16162021/7/19 2021/7/19 星期一星期一快而准确的检查17172021/7/19 2021/7/19 星期一星期一18182021/7/19 2021/7/19 星期一星期一应迅速确定有无意识障碍以及临床分级意识状态意识状态 19192021/7/19 2021/7/19 星期一星期一体温体温l l增高增高提示有感染性疾患提示有感染性疾患l l过高过高则可能为中暑、脑干损害则可能为中暑、脑干损害l l过低过低提示为休克、肾上腺皮质功能提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量减退、冻伤或镇静药过量生命体征生命体征 20202021/7/19 2021/7/19 星期一星期一生命体征生命体征脉搏脉搏l l不齐不齐可能为心脏病可能为心脏病l l微弱无力微弱无力提示休克或内出血等提示休克或内出血等l l过速过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象亢危象l l过缓过缓提示颅内压增高提示颅内压增高21212021/7/19 2021/7/19 星期一星期一生命体征生命体征 呼吸呼吸l l深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为KussmualKussmual呼吸呼吸呼吸呼吸l l浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭l l间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Cheyne-StokesStokes呼吸）呼吸）呼吸）呼吸）l l病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）22222021/7/19 2021/7/19 星期一星期一生命体征生命体征血压血压l l过高过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血出血l l过低过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态腺皮质功能减退或深昏迷状态23232021/7/19 2021/7/19 星期一星期一气气 味味 酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酮症酸中毒苹果味提示糖尿病酮症酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒症 杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒24242021/7/19 2021/7/19 星期一星期一皮肤粘膜皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎25252021/7/19 2021/7/19 星期一星期一神经系统检查26262021/7/19 2021/7/19 星期一星期一眼球活动眼球活动 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央消失而固定于中央昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在脑干功能尚存在27272021/7/19 2021/7/19 星期一星期一眼部征象眼部征象 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在l l中毒中毒中毒中毒(阿托品、氰化物、肉阿托品、氰化物、肉阿托品、氰化物、肉阿托品、氰化物、肉毒杆菌）毒杆菌）毒杆菌）毒杆菌）双侧缩小双侧缩小双侧缩小双侧缩小l l中毒中毒中毒中毒(吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪)针尖样针尖样针尖样针尖样(1mm)(1mm)(1mm)(1mm)l l桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血双侧不等大双侧不等大双侧不等大双侧不等大l l脑疝形成脑疝形成脑疝形成脑疝形成28282021/7/19 2021/7/19 星期一星期一眼部征象眼部征象眼底眼底视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿l l颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物l l尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病玻璃体下出血玻璃体下出血玻璃体下出血玻璃体下出血l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血29292021/7/19 2021/7/19 星期一星期一视乳头水肿视乳头水肿糖尿病增生性视网膜病糖尿病增生性视网膜病正常眼底正常眼底30302021/7/19 2021/7/19 星期一星期一脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎神经系统局灶体神经系统局灶体神经系统局灶体神经系统局灶体征征征征（偏瘫）（偏瘫）（偏瘫）（偏瘫）l l脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病l l颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变l l颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染l l颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤31312021/7/19 2021/7/19 星期一星期一辅助检查辅助检查 32322021/7/19 2021/7/19 星期一星期一血常规血常规白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进或脾机能亢进或脾机能亢进或脾机能亢进血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白白白白血小板血小板血小板血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验 33332021/7/19 2021/7/19 星期一星期一尿常规 尿糖和酮体尿糖和酮体尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能应考虑尿毒症的可能尿三胆尿三胆尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于1 20者，者，提示有肝损害提示有肝损害 34342021/7/19 2021/7/19 星期一星期一大便常规大便常规 镜检镜检腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本便镜检，必要时作肛查取大便标本潜血试验潜血试验疑为黑便或有内出血可能者，疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验应作大便潜血试验35352021/7/19 2021/7/19 星期一星期一神经系统检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查CT、MRI36362021/7/19 2021/7/19 星期一星期一其他有选择的检查 疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化应检查血糖、尿素氮、二氧化应检查血糖、尿素氮、二氧化应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为尿毒症者疑为尿毒症者疑为尿毒症者疑为尿毒症者 应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐,二氧化二氧化二氧化二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析应检查血液气体分析应检查血液气体分析应检查血液气体分析疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者 应作心电图应作心电图应作心电图应作心电图疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性 37372021/7/19 2021/7/19 星期一星期一鉴别诊断鉴别诊断晕厥晕厥休克休克癔病癔病植物状态植物状态脑死亡脑死亡38382021/7/19 2021/7/19 星期一星期一脑死亡脑死亡（braindeath)指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失的不可逆丧失现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意味着生命的终止味着生命的终止39392021/7/19 2021/7/19 星期一星期一我国脑死亡标准我国脑死亡标准先决条件昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷 临床诊断（必须同时具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性）EEGEEG平平 直直、TCDTCD是是 脑脑 死死 亡亡 图图 形形、体体 感感 诱诱 发发 电电 位位P14P14以上波形消失以上波形消失 脑死亡观察时间首次确诊后，观察首次确诊后，观察1212h h无变化无变化方可确诊方可确诊 40402021/7/19 2021/7/19 星期一星期一WHO脑死亡标准脑死亡标准对外界刺激无任何反射 无自主呼吸，必须依靠持续的人工机械通气无反射活动脑电图长时间静息41412021/7/19 2021/7/19 星期一星期一急诊处理42422021/7/19 2021/7/19 星期一星期一院前抢救院前抢救体位体位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅避免随意移动病人（外伤患者）避免随意移动病人（外伤患者）一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏心脏复苏43432021/7/19 2021/7/19 星期一星期一入院后立即采取的措施入院后立即采取的措施头颈部外伤者，保护颈椎头颈部外伤者，保护颈椎保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅必要时人工呼吸必要时人工呼吸监测循环情况监测循环情况44442021/7/19 2021/7/19 星期一星期一病因治疗病因治疗低血糖：静脉推注低血糖：静脉推注50%葡萄糖葡萄糖50ml吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮颅内高压：静脉推注颅内高压：静脉推注20%甘露醇甘露醇125ml颅内血肿：穿刺引流颅内血肿：穿刺引流一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗中暑：物理及药物降温中暑：物理及药物降温有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定45452021/7/19 2021/7/19 星期一星期一对症支持治疗对症支持治疗止血预防感染促醒维持水、电解质平衡营养支持加强护理46462021/7/19 2021/7/19 星期一星期一脑出血脑出血47472021/7/19 2021/7/19 星期一星期一定定 义义Intracerebral hemorrhageIntracerebral hemorrhage脑实质内或脑室内出血脑实质内或脑室内出血非创伤性脑出血非创伤性脑出血50%50%以上为高血压脑出血以上为高血压脑出血约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的20%20%30%30%死亡率高死亡率高48482021/7/19 2021/7/19 星期一星期一病病 因因高血压高血压慢性动脉病变慢性动脉病变l l微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤l l小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血l l淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）l l脑软化后出血脑软化后出血脑软化后出血脑软化后出血l l脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层49492021/7/19 2021/7/19 星期一星期一发病机制发病机制血管病变的基础上血压升高血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血所致（单纯高血所致（单纯高血所致（单纯高血压不至于引起血管破裂）压不至于引起血管破裂）压不至于引起血管破裂）压不至于引起血管破裂）l l持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血然升高时破裂出血然升高时破裂出血然升高时破裂出血l l有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血出血融合成片即成较大的出血出血融合成片即成较大的出血出血融合成片即成较大的出血50502021/7/19 2021/7/19 星期一星期一临床表现临床表现年龄年龄年龄年龄：多为：多为：多为：多为50505050岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者发病发病发病发病诱因诱因诱因诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多前躯征前躯征前躯征前躯征：起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状发病发病发病发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰一般表现一般表现一般表现一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异51512021/7/19 2021/7/19 星期一星期一辅助检查辅助检查CTCTCTCT：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）l lCTCTCTCT显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室l l重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断CSF:CSF:CSF:CSF:用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行l l有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影:寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网等）脑底异常血管网等）脑底异常血管网等）脑底异常血管网等）52522021/7/19 2021/7/19 星期一星期一53532021/7/19 2021/7/19 星期一星期一诊诊 断断典型病例典型病例:l l多为多为多为多为50505050岁以上岁以上岁以上岁以上l l有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史l l情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病,进展迅速进展迅速进展迅速进展迅速l l不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状症状症状症状l l有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征l l发病后血压明显升高发病后血压明显升高发病后血压明显升高发病后血压明显升高l lCTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，CSFCSFCSFCSF可呈血性可呈血性可呈血性可呈血性54542021/7/19 2021/7/19 星期一星期一鉴别诊断鉴别诊断脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死l l小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CTCTCTCT以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病l l舒张压常在舒张压常在舒张压常在舒张压常在140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg以上，常有癫痫发作，降血压治疗以上，常有癫痫发作，降血压治疗以上，常有癫痫发作，降血压治疗以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状迅速缓后症状迅速缓后症状迅速缓后症状迅速缓其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷55552021/7/19 2021/7/19 星期一星期一治治 疗疗56562021/7/19 2021/7/19 星期一星期一现场急救处理24小时内就地抢救，减少不必要的搬动体位保持呼吸道通畅及时开通静脉通道吸氧，监测、维持生命体征及时处理血压过高、脑疝危象、抽搐57572021/7/19 2021/7/19 星期一星期一l l维持生命体征维持生命体征l l防止继续出血和再出血防止继续出血和再出血l l减轻和控制抗脑水肿减轻和控制抗脑水肿l l防治并发症防治并发症急性期治疗原则急性期治疗原则58582021/7/19 2021/7/19 星期一星期一一般治疗一般治疗绝对卧床休息绝对卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防止并发症防止并发症 尿潴留时应导尿，定时翻身，尿潴留时应导尿，定时翻身，防止褥疮防止褥疮保持水、电平衡及营养支持：保持水、电平衡及营养支持：48h48h内禁食，内禁食，48h48h后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养保持功能体位，防止肢体畸形保持功能体位，防止肢体畸形59592021/7/19 2021/7/19 星期一星期一降低颅内压治疗降低颅内压治疗病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，3-73-73-73-7天达高峰，因此抗脑水肿，天达高峰，因此抗脑水肿，天达高峰，因此抗脑水肿，天达高峰，因此抗脑水肿，降低颅压是治疗本病重要措施降低颅压是治疗本病重要措施降低颅压是治疗本病重要措施降低颅压是治疗本病重要措施立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速脱水：20%20%20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml125-250ml125-250ml静滴，静滴，静滴，静滴，q6-8hq6-8hq6-8hq6-8h病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖500ml500ml500ml500ml静滴，静滴，静滴，静滴，bidbidbidbid发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松10-20mg10-20mg10-20mg10-20mg加入脱水剂中静滴，加入脱水剂中静滴，加入脱水剂中静滴，加入脱水剂中静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）压、糖尿病、溃疡病及感染不利）压、糖尿病、溃疡病及感染不利）压、糖尿病、溃疡病及感染不利）有时用速尿脱水有时用速尿脱水有时用速尿脱水有时用速尿脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能60602021/7/19 2021/7/19 星期一星期一调控血压调控血压发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高(比平时高比平时高比平时高比平时高)，系颅内压增高，系颅内压增高，系颅内压增高，系颅内压增高时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下降，故血压亦随之下降，故血压亦随之下降，故血压亦随之下降，故不应常规使用降压药不应常规使用降压药不应常规使用降压药不应常规使用降压药如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：26.6kPa26.6kPa26.6kPa26.6kPa(180/105mmHg)(180/105mmHg)(180/105mmHg)(180/105mmHg)以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压急性期后急性期后急性期后急性期后(约约约约2 2 2 2周周周周)，血压仍持续过高时可系统，血压仍持续过高时可系统，血压仍持续过高时可系统，血压仍持续过高时可系统应用降压药应用降压药应用降压药应用降压药急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量压药物以保证足够的脑供血量压药物以保证足够的脑供血量压药物以保证足够的脑供血量61612021/7/19 2021/7/19 星期一星期一止血治疗止血治疗止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用使用消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和 (或或)冰牛奶、冰盐水等冰牛奶、冰盐水等62622021/7/19 2021/7/19 星期一星期一脑保护脑保护脑保护剂脑保护剂亚低温亚低温63632021/7/19 2021/7/19 星期一星期一手术治疗手术治疗目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神经元恢复功能神经元恢复功能神经元恢复功能神经元恢复功能原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压明显障碍，血压明显障碍，血压明显障碍，血压 180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg，符合以下情况者，符合以下情况者，符合以下情况者，符合以下情况者可作为适应证考虑可作为适应证考虑可作为适应证考虑可作为适应证考虑:l l小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿 15m1,15m1,15m1,15m1,小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿 6 6 6 6m1m1m1m1l l壳核血肿壳核血肿壳核血肿壳核血肿 3 3 3 30ml0ml0ml0ml，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者l l脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水64642021/7/19 2021/7/19 星期一星期一脑梗死65652021/7/19 2021/7/19 星期一星期一定定 义义脑梗死脑梗死(cerebral infarction)(cerebral infarction)是缺血性脑血是缺血性脑血管病中常见的类型管病中常见的类型由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，死，出现相应部位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语常出现偏瘫、失语广义的脑梗死包括脑血栓形成广义的脑梗死包括脑血栓形成,脑栓塞脑栓塞,腔隙腔隙性脑梗死性脑梗死66662021/7/19 2021/7/19 星期一星期一病病 因因最常见的病因：最常见的病因：最常见的病因：最常见的病因：l l常常为常常为常常为常常为脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，且，且，且，且常伴有高血压常伴有高血压常伴有高血压常伴有高血压其他的原因：其他的原因：其他的原因：其他的原因：l l脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉,阻塞血流阻塞血流阻塞血流阻塞血流,引起缺血区脑组织引起缺血区脑组织引起缺血区脑组织引起缺血区脑组织缺血坏死缺血坏死缺血坏死缺血坏死l l脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分
