医学专题教学查房脑出血.pptx
脑出血脑出血12021/7/19 星期一病史摘要病史摘要 施施道道礼礼,男男,90,90岁岁,已已婚婚,患患者者因因“活活动动后后胸胸闷闷1 1年年”收收入入院院，近近1 1年年常常于于中中等等体体力力话话动动后后出出现现胸胸闷闷,以以心心前前区区为为主主,每每次次持持续续时时间间为为3-53-5分分钟钟,含含服服速速效效救救心心丸丸5 5粒粒后后的的5-105-10分分钟钟可可缓缓解解,体体息息后后也也可可缓缓解解,在在我我住住院院行行冠冠脉脉CTCT检检查查明明确确断断为为“冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病”,正正规规服服用用阿阿司司匹匹林林肠肠溶溶片片100mg 100mg 1 1次次/日日、单单硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯20mg 20mg 2 2次次/日日、阿阿托托伐伐他他汀汀钙钙片片10mg 10mg 每每晚晚1 1次次,病病情情控控制制可可。今今日日晨晨起起锻锻炼炼时时,上上述述症症状状又又发发,体体息息上上述述症症状状解解后后就就诊诊于于我我院院，门门诊诊以以“冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病 稳稳定定性性心心绞绞痛痛”收收入入我我科科,病病程程中中无无心心前前区区持持续续性性疼疼,无无畏畏寒寒、发发热热,无无头头晕晕、头头痛痛,无无夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难、端端坐坐呼呼吸吸,无无心心悸悸，无无腹腹痛痛、腹腹泻泻，饮饮食食、夜夜眠眠可可作作,大大便便略略干干结结,夜夜尿尿稍稍频频，无无尿急、尿痛，近期体重无明显变化。尿急、尿痛，近期体重无明显变化。22021/7/19 星期一n既往史：“腔隙性脑梗死、前列腺增生”病史20余年，“高血压病”病史30余年，“2型糖尿病”病史6年。n个人史：吸烟史：每日5-10支*70年，未戒烟，否认饮酒史。n查 体：T:36.3,P:73次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。神清语明，口唇无紫绀,颈静脉无充盈,肝颈返流征阴性,叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,HR73次/分,律齐,未闻及病理性杂音,心脏相对浊音界向左扩大,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间,腹平,肝、脾肋下未及，无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,四肢肌力V级,克、布氏征、巴氏征阴性。2021/7/19 星期一3n实验室检查：血常规、出凝血、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、心肌损伤标志物大致正常。42021/7/19 星期一n头颅CT:2021/7/19 星期一5初步诊断初步诊断:1.1.2.2.62021/7/19 星期一诊断依据？72021/7/19 星期一概况概况n脑出血发病率：60-80/10万人口，急性期死亡率;30-40%,大脑半球出血80%，脑干和小脑20%，75%致残率。n神经细胞的特殊性，强调对脑卒中早期评估和处理。n治疗关键实在神经功能发生不可逆损伤之前作出诊断，并积极干预。n急诊医师在这类疾病中扮演重要角色82021/7/19 星期一解剖和生理解剖和生理n脑血供占心输出量的15%，氧耗量占20%，葡萄糖是唯一功能物质，无其他能源储备。n血液由颈动脉系统和椎基底动脉系统供应。92021/7/19 星期一n脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH),非外伤性脑实质出血。常见危险因素是高血压和淀粉样脑血管变性。102021/7/19 星期一脑出血病理生理机制的进展脑出血病理生理机制的进展n脑出血是涉及不同的、动态的、复杂的过程。n n 早期血肿扩大早期血肿扩大n血肿周围损伤发生在血肿周围损伤发生在ICHICH后数天内（凝血酶及产物后数天内（凝血酶及产物 导致脑损伤和脑水肿）导致脑损伤和脑水肿）112021/7/19 星期一原发性损伤原发性损伤nICH脑损伤分为原发性和继发性n 早期血肿扩大：扩大高发时间6小时内，少数24小时内。n早期血肿扩大危险因素：1.血压、2、凝血机制障碍。3.出血部位。4.血肿形态。5.炎症反应。n血肿扩大临床意义。122021/7/19 星期一132021/7/19 星期一继发性损伤继发性损伤n1.血肿周围水肿：3小时内形成，24-72小时严重程度逐渐增加，持续2-3周。n机制：a.超早期（数小时）：流体静水压和血凝块回缩。b.出血后2天内：凝血酶的毒性反应及对血脑屏障的破坏。c.3天后红细胞溶解及机体释放的多种蛋白酶等导致间质性、血管源性及细胞毒性脑水肿。142021/7/19 星期一继发性损伤继发性损伤n2.血肿周围缺血：a.急性期（48小时内）：占位效应压迫微循环。低灌注、低代谢。b.再灌注（48小时后）：血管自动调节，侧支循环建立。c.2周后：占位效应消失，脑血流大多恢复正常。n低灌注程度及持续时间是影响脑损伤的关键因素。152021/7/19 星期一诊断诊断n1.临床特点:老年，高血压、糖尿病病史；多于活动或情绪激动时起病；病程进展快数小时达高峰；头痛、呕吐等颅内压增高症状；意识障碍；神经定位体征；CT明确。n2.CT首选检查。CT血肿量估计：血肿最长轴*血肿最大面积短轴*层面数*层厚*0.5n部位诊断：壳核出血、丘脑出血、脑干出血（中脑出血、桥脑出血、延髓出血）、小脑出血、脑叶出血、脑室出血。162021/7/19 星期一n脑出血病因诊断脑出血病因诊断n1.高血压性n2.脑血管畸形n3.脑血管淀粉样变性n4.溶栓治疗后所致出血n抗凝治疗所致n瘤卒中172021/7/19 星期一鉴别诊断鉴别诊断n颅内鉴别:脑栓塞，脑梗死，中枢神经系统感染。n颅外鉴别：内分泌、电解质、各脏器终末期脑病、中毒等鉴别。182021/7/19 星期一治疗治疗n一.内科治疗n1.一般治疗n2.血压管理：根据病史，个体化调节，先将颅内压后决定是否降压；血压200/110mmhg，可慎重平稳降压。使血压略高于发病前水平或180/105mmhg左右。；血压过低者，需升压。192021/7/19 星期一n3.降颅内压：根据临床症状、出血量多少、部位、时间、CT表现合理选择脱水时机，脱水剂量等。n4.止血：明显凝血异常可用止血药，时间不超过1周。202021/7/19 星期一n2.手术治疗n目的：止血，清除血肿，解除占位效应。n方法：去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术和脑室穿刺引流术。212021/7/19 星期一n手术指征n1.基底节区出血：壳核30ml,丘脑15ml根据情况选择手术。n2.小脑出血：小脑10ml或直径3cm,或合并明显脑积水者。n3.脑叶出血：除非血肿过大，危及生命或血管畸形需外科手术外，宜行内科保守治疗。n4.脑室出血：脑室铸型，需行脑室外引流222021/7/19 星期一展望展望n卒中生存链nDetection 发现 识别卒中的症状和体征nDispatch 派遣 拨打急救电话，EMSnDelivery 转运 迅速转运，提前通知nDoor 到院 及时分诊nData 数据 急诊评估，获取数据nDecision 决策 诊断和恰当治疗nDrug 用药 适当的药物和其他干预232021/7/19 星期一n卒中院内急诊评估时间表n急诊医师对患者做出初步评估和处理急诊医师对患者做出初步评估和处理 10min10minn通知卒中小组通知卒中小组 15min15minn头颅头颅CTCT检查检查 25min25minn完成完成CTCT诊断诊断 45min45minn接受药物治疗接受药物治疗 60min60min242021/7/19 星期一社区上转的指征？社区上转的指征？252021/7/19 星期一社区上转指征社区上转指征冠心病,特别是不稳定性心绞痛任何静息性心绞痛初发性心绞痛恶化性心绞痛典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低0.1mV,或T波倒置0.2mV)以及心肌损伤标志物(cTnT,cTnl,CK-MB)有变化的262021/7/19 星期一社区上转指征社区上转指征nTiMiTiMi评分为中高危的都应该及时转诊。评分为中高危的都应该及时转诊。n如患者使用抗血小板治疗过程中如患者使用抗血小板治疗过程中,出现呕血、黑便、出现呕血、黑便、皮肤黏膜瘀点、瘀斑皮肤黏膜瘀点、瘀斑,需考虑存在活动性出血需考虑存在活动性出血,应停应停用相关药物并转诊至上级医院进一步就诊。用相关药物并转诊至上级医院进一步就诊。272021/7/19 星期一社区照顾原则社区照顾原则在专科医生处治疗的情况；在专科医生处治疗的情况；严密观察病情变化严密观察病情变化 ；如发生心肌梗死如发生心肌梗死,及时转诊；及时转诊；注意药物的不良反应及疾病的合并症注意药物的不良反应及疾病的合并症,动态调整治疗方动态调整治疗方案；案；加强与专科医生联系。加强与专科医生联系。282021/7/19 星期一社区随访内容？社区随访内容？292021/7/19 星期一社区随访社区随访社区定期随访社区定期随访(每月一次每月一次):):心绞痛的发作特点、心功能情况心绞痛的发作特点、心功能情况;复查心电图复查心电图,24 h holter,24h,24 h holter,24h动态血压监测动态血压监测;心梗后患者必要时复查心梗后患者必要时复查UCG;UCG;复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、肝肾功能复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、肝肾功能;治疗并存疾病治疗并存疾病;调整药物调整药物;给予健康指导。给予健康指导。302021/7/19 星期一
