医学专题快康理念及其在脊柱骨科的应用.pptx
唐廑唐廑 2016.11.232016.11.23快康理念及其在脊柱骨科的应用快康理念及其在脊柱骨科的应用1Company Logo 快速康复外科的创始与应用快速康复外科的创始与应用v倡导者与实践者是丹麦外科医生倡导者与实践者是丹麦外科医生Kehlet,他他早在早在2001年就率先提出了此概念，并在许年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性多种的手术病人中积极探索其临床可行性与优越性，取得了很大的成功。与优越性，取得了很大的成功。v欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。很大的变化。v在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。先引入此概念并加以应用，取得显著效果。2Company Logo 快康理念即快速康复外科理念快康理念即快速康复外科理念(fast track surgery，FTS)概念：是指通过优化围术期处理的诸多措概念：是指通过优化围术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者的术后并发症、缩短住院时间，达到患者的快速康复。快速康复。3Company Logo 快速康复外科的优点：快速康复外科的优点：v缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；可靠；v提供了更好且更有效的医疗服务；提供了更好且更有效的医疗服务；v与传统方法相比：与传统方法相比：v早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。v术后早期地口服营养摄入，可以更好地保护瘦肉术后早期地口服营养摄入，可以更好地保护瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。质群，减少术后肺功能的损害。v早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。血管功能。v增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。4Company Logo 术前检查术前检查术前评估术前评估手术适应症及禁忌症手术适应症及禁忌症协同协同术 中术 后快速康复5Company Logo 快速康复外科的要求快速康复外科的要求1.强化围手术期的护理2.加速病人康复3.缩短住院时间4.不增加并发症发生率5.不增加返院率6.节省医疗费用6Company Logo 目目标主要依靠以下主要依靠以下3个个环节共同共同实现：1、麻醉、麻醉2、微、微创手手术操作操作3、围手手术期期护理理7Company Logo 现代医学技术药物器械手术技术协作团队术前准备术中麻醉术后护理8Company Logo 在护理领域在护理领域开展快速康复的目的开展快速康复的目的优化护理工作流程优化护理工作流程促进护理学科发展促进护理学科发展延伸护理工作的内涵延伸护理工作的内涵满足优质护理的要求满足优质护理的要求9Company Logo 快速康复对护理的要求快速康复对护理的要求掌握全面的专科知识掌握全面的专科知识 技能技能良好的沟通良好的沟通 协调协调 协作能力协作能力专科护士发挥重要作用专科护士发挥重要作用不断学习不断学习 总结总结 改进改进10Company Logo 快康理念在脊柱科的应用快康理念在脊柱科的应用 快康理念主要适用于用于脊椎微创手术快康理念主要适用于用于脊椎微创手术,可用于可用于我可脊柱微创手术的围手术期的护理中，以加速患我可脊柱微创手术的围手术期的护理中，以加速患者额术后的恢复及减少手术应激和术后并发症的发者额术后的恢复及减少手术应激和术后并发症的发生。生。我科常见的脊柱微创手术，如椎间孔镜，椎间我科常见的脊柱微创手术，如椎间孔镜，椎间盘镜，激光气化减压术，椎体成形术等都可应用快盘镜，激光气化减压术，椎体成形术等都可应用快速康复理念。速康复理念。FTS必必须是一个多科是一个多科协作的作的过程，不程，不仅包括外包括外科医生、麻醉科医生、麻醉师、护士，也包括患者、家属。士，也包括患者、家属。11Company Logo 优优化麻醉方法化麻醉方法 局麻（外周局麻（外周N阻滞、脊阻滞、脊N阻滞或硬膜外）的阻滞或硬膜外）的优优点：点：有利于保有利于保护护肺功能肺功能 减少血管减少血管负负担担 减少减少术术后后肠肠麻痹麻痹 更有效地止痛更有效地止痛 减减轻应轻应激，保激，保护护免疫功能免疫功能 如果局麻能如果局麻能够满够满足手足手术术需要，就尽量不需要，就尽量不选择选择全麻全麻；必必须须全麻全麻时时，使用起效快、作用，使用起效快、作用时间时间短的麻醉短的麻醉剂剂如地氟如地氟烷烷、七氟七氟醚醚，以及短效的阿片，以及短效的阿片类类如瑞芬太尼等，从而保如瑞芬太尼等，从而保证证病人病人在麻醉后能快速清醒，有利于在麻醉后能快速清醒，有利于术术后早期活后早期活动动。12Company Logo 微创手术操作微创手术操作微创手术操作微创手术操作1 1、微创技术可使炎性反应最小化、微创技术可使炎性反应最小化、微创技术可使炎性反应最小化、微创技术可使炎性反应最小化（腔镜技术、微创化手术如小切口（腔镜技术、微创化手术如小切口（腔镜技术、微创化手术如小切口（腔镜技术、微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）技术和规范化手术技巧等等）技术和规范化手术技巧等等）技术和规范化手术技巧等等）2 2、微创技术可以减少软组织损伤、微创技术可以减少软组织损伤、微创技术可以减少软组织损伤、微创技术可以减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减缩短手术时间、减少术中出血、减缩短手术时间、减少术中出血、减缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院轻术后疼痛、加速康复、早期出院轻术后疼痛、加速康复、早期出院轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。以及改善美观。以及改善美观。以及改善美观。13Company Logo 围手术期护理围手术期护理术前：术前：一、心理护理一、心理护理手手术前患者会前患者会产生焦生焦虑和恐惧和恐惧,增加手增加手术刺激刺激产生的生的应激反激反应和和术后并后并发症的症的发率。率。1、护士士应针对患者不同的心理状患者不同的心理状态给予相予相应的疏的疏导。2、注意耐心、注意耐心倾听患者的想法和要求，听患者的想法和要求，进行充行充分的分的术前宣教。前宣教。14Company Logo 二、二、择期手期手术的的术前禁食禁前禁食禁饮v术术前前长时间长时间禁食可加重禁食可加重术术后的胰后的胰岛岛素抵抗，素抵抗，使血糖升高，而胰使血糖升高，而胰岛岛素抵抗被素抵抗被认为认为是延是延长长术术后住院后住院时间时间的独立的独立预测预测因子因子v将禁食将禁食时间缩时间缩短至短至术术前前2h，不再整夜禁食，不再整夜禁食v术术前前2h口服口服12.5%碳水化合物碳水化合物400ml,可以可以降低降低术术后胰后胰岛岛素抵抗的素抵抗的发发生率，又可以生率，又可以缓缓解解术术前禁食引起的焦前禁食引起的焦虑虑和和饥饥渴感渴感15Company Logo 三、三、肠肠道准道准备备：不常：不常规肠规肠道准道准备备 v术前前肠道准道准备对病人没有益病人没有益处：v不能降低不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的症的发生率；生率；v可引起不良反可引起不良反应，如病人，如病人术前出入脱水状前出入脱水状态，会增加麻醉中低血会增加麻醉中低血压的危的危险；引起；引起肠管水管水肿，增加增加术后后肠麻痹的麻痹的发生概率等。生概率等。16Company Logo 四、四、术前用前用药1、FTS方案要求方案要求术前前30min预防性使用抗生素，防性使用抗生素，术后无需后无需长时间使用抗生素。使用抗生素。2、FTS无需常无需常规给予麻醉前用予麻醉前用药，针对高度高度紧张患者，手患者，手术前夜前夜给予安定，利于休息。予安定，利于休息。3、提倡超前镇痛：以前常规镇痛方式为有痛才镇痛，、提倡超前镇痛：以前常规镇痛方式为有痛才镇痛，但往往效果不佳，常常会出现给药时间差，在药但往往效果不佳，常常会出现给药时间差，在药物起作用之前，病员仍要承受一段时间的疼痛，物起作用之前，病员仍要承受一段时间的疼痛，超前镇痛则能很好地解决这一弊端，它是在伤害超前镇痛则能很好地解决这一弊端，它是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感化，减少或消除伤害引起的疼枢或外周神经敏感化，减少或消除伤害引起的疼痛。痛。17Company Logo 五、超前康复锻炼：五、超前康复锻炼：研究表明：术前康复训练可以让病员了解如何研究表明：术前康复训练可以让病员了解如何应对及配合，以减轻患者的焦虑程度，提高病员耐应对及配合，以减轻患者的焦虑程度，提高病员耐受力，能更好地提高病员配合度，减少术后并发症受力，能更好地提高病员配合度，减少术后并发症发生，因此在入院后手术前，教会患者如何在床上发生，因此在入院后手术前，教会患者如何在床上移动、翻身、起床、侧身起坐的方法，侧身起睡显移动、翻身、起床、侧身起坐的方法，侧身起睡显得尤为重要，因为这与椎间盘突出手术后的复发率得尤为重要，因为这与椎间盘突出手术后的复发率密切相关，该类患者术后应长期采取侧身起睡。入密切相关，该类患者术后应长期采取侧身起睡。入院后就提前教会患者功能锻炼：足背伸运动，直腿院后就提前教会患者功能锻炼：足背伸运动，直腿抬高运抬高运动，五点式，三点式，五点式，三点式，飞燕点水等，以便患燕点水等，以便患者者术后可立即早期的后可立即早期的进行功能行功能锻炼，以加速康复。，以加速康复。术前指导腰围佩戴：术前由责任护士根据病员术前指导腰围佩戴：术前由责任护士根据病员体型选择合适型号的腰围，指导并教会病员及家属体型选择合适型号的腰围，指导并教会病员及家属佩戴腰围。佩戴腰围。18Company Logo 术中：中：1、优化麻醉方式（局麻）化麻醉方式（局麻）2、减少、减少术中中应激激 微微创手手术技技术可以减少疼痛及减可以减少疼痛及减轻炎性反炎性反应，减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血。减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血。3、保温、保温v低温低温导致在复温致在复温过程中程中产生生应激，有激，有损害凝血机制害凝血机制以及白以及白细胞功能、增加心血管胞功能、增加心血管负担等不良作用。担等不良作用。v术中及术后早期的保温，可减少术中出血、术后感术中及术后早期的保温，可减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。v保温措施：环境温度保温措施：环境温度 静脉液体静脉液体 冲洗液冲洗液 手术时间手术时间 转运转运19Company Logo v术中保温中保温输液加热输液加热术中头及肢体保温术中头及肢体保温冲洗液加热冲洗液加热20Company Logo 4、限制液体、限制液体输入入v传统：手：手术当天当天输入入3500-5000ml液体，随液体，随后的后的3-4d输入入约2000ml/d液体，体重增加液体，体重增加3-6kg。vFTS研究表明研究表明v在在维持生命体征正常的持生命体征正常的v情况下减少液体情况下减少液体输入量，入量，v可减少可减少术后并后并发症症v并并缩短住院短住院时间。21Company Logo 22Company Logo 5、合理使用引流管、合理使用引流管23Company Logo 术后：后：1术后体位：后体位：传统方式方式为术后去枕平卧后去枕平卧6 h。快速康复理念。快速康复理念则术后即可睡枕后即可睡枕头，患者在床上平卧、，患者在床上平卧、侧卧均可。卧均可。这样使病使病员舒适度增加。舒适度增加。2控制控制补液：液：传统理念理念认为患者患者术后由于后由于术前禁食、前禁食、术中麻中麻醉醉药物的作用，物的作用，术后卧床期后卧床期间肠蠕蠕动减慢等原因，手减慢等原因，手术当当日麻醉清醒后日麻醉清醒后6 h开始开始饮水，之后再水，之后再进食，食物多以稀食，食物多以稀饭、汤等流等流质饮食食为主。在主。在术后恢复正常后恢复正常饮食期食期间，医生常常，医生常常通通过静脉静脉输液的方式液的方式给予能量和予能量和维生素等以生素等以补充充经口口进食食能量能量摄入的不足，入的不足，术后后补液一般液一般为3 d，每天，每天约1 250 ml，而而过多的多的补液可能会造成患者心肺功能障碍、液可能会造成患者心肺功能障碍、组织水水肿等等并并发症，同症，同时研究表明减少液体研究表明减少液体输入量有利于减少入量有利于减少术后并后并发症并症并缩短短术后住院后住院时间，因此在手，因此在手术后液体管理方面，后液体管理方面，术后后输液量一般在液量一般在1 000 ml左右，当日左右，当日输完即可拔出留置完即可拔出留置针。24Company Logo 3、早期、早期进食：快速康复理念食：快速康复理念认为术后尽快恢复正常后尽快恢复正常进食是一个重要的食是一个重要的环节。随着医学技。随着医学技术的的发展，展，现代麻醉技代麻醉技术使使术后后肠麻痹的麻痹的发生生风险减低，减低，术后早后早期期进食已食已经越来越安全，学者越来越安全，学者认为术后早期后早期肠内内营养不但不会养不但不会产生腹生腹胀、呕吐等不适，而且可以促、呕吐等不适，而且可以促进肠蠕蠕动，维护肠黏膜功能。因此根据患者的黏膜功能。因此根据患者的实际情情况，指况，指导患者患者术后即可适量后即可适量饮水水(家属用家属用汤匙喂，不匙喂，不能用吸管也不能直接水杯喝，避免能用吸管也不能直接水杯喝，避免呛咳咳)，适适应后后逐逐渐多多饮水，如无不适可水，如无不适可进食流食流质，不需要等到，不需要等到术后后6 h。4、引流管的、引流管的护理：理：术中必中必须仔仔细充分止血，不常充分止血，不常规放置引流，放置引流，这样不不仅不会增加并不会增加并发症的几率，而且症的几率，而且利于患者早期下地活利于患者早期下地活动锻炼，加速康复，加速康复过程。程。25Company Logo 5、术后早期活动：术后患者常常因为疼痛、术后早期活动：术后患者常常因为疼痛、疲乏、放置尿管等各种原因，术后功能锻炼疲乏、放置尿管等各种原因，术后功能锻炼一般于术后第一般于术后第3天才开始进行，而天才开始进行，而FTS理念认理念认为，术后患者早期活动，可以促进肠道功能为，术后患者早期活动，可以促进肠道功能恢复、促进全身血液循环，增强心肺功能，恢复、促进全身血液循环，增强心肺功能，防止肌肉萎缩和下肢静脉血栓等并发症，有防止肌肉萎缩和下肢静脉血栓等并发症，有利于患者的恢复。术后患者即可进行提前教利于患者的恢复。术后患者即可进行提前教会患者的功能锻炼，术后一天患者就可佩戴会患者的功能锻炼，术后一天患者就可佩戴腰围下地活动。腰围下地活动。26Company Logo 结语：v快速康复理念体快速康复理念体现了了团队的精神，此技的精神，此技术需要医需要医师、麻醉医、麻醉医师、护士、患者等士、患者等多方面配合，才能多方面配合，才能实现患者的快速康复。患者的快速康复。2728
