医师执业行为(质量安全)评价标准解读.pptx

医师执业行为医师执业行为质量安全质量安全评价标准解读评价标准解读2015.07评价标准架构：荆卫生计生通201526号）附件.doco病历书写主要问题o核心医疗制度存在的问题 o依法执业存在的主要问题 o临床用血存在的主要问题 o病历文书版本存在的问题临床用血（20分）（5类 9项；一票否决项目4个）医师执业行为质量安全评价67项项其中：其中：一票一票否决否决15项项病历书写（10分）（3类 9项；一票否决项目2个）核心制度（40分）（11类 35项；一票否决项目5个）依法执业（30分）（6类 14项；一票否决项目4个）病历书写（10分）评价的主要内容：病历的作用与意义病历的作用与意义病历的作用与意义病历的作用与意义o真实反映患者病情o反映医疗质量、学术水平和管理水平o医疗、科研、教学和医院管理的基础资料o判定法律责任的重要依据o医疗保险付费的凭据书书写写规规范范3分分抢救记录首次病程记录缺大项 缺小项各类文书中缺少规定的内容项目病历修改4分修改是否符合规范要求（-0.5分/处）有无涂改或伪造病历签 名3分无签名（0.5分/处）含医、护，患者及代理人无效签名（-1分/处）：既非患者又非被授权人非本人签名（-2分/处）：如代签名等。病病历历书书写写 10分分术前讨论记录手术记录手术安全核查表死亡记录病历内容前后不一致（-1分/处）医疗、护理记录矛盾（-1分/处）病历书写的基本要求：1逐项填写、空项、漏项。如带的栏目应选填数字；栏目（包括带栏目）无内容可填时（如患者无电话）则填“”，不能填“无、不详”或者打“/”等。23 完整填写。如出生地、现住址要填写省、市、县。户口地址要具体到“村”或“小区、街道、楼号、单元号、门牌号”。身份证号、电话号码、邮政编码等尽量采集填写。规范填写。如“职业、家庭关系”必须按国家标准填写。“手术和操作级别、切口等级/愈合类别”等按照统一编码或相应管理办法要求规范填写。病案首页填写：病案首页的内容及其设计基本原则新版病案首页设计的基本原则：o获得性：每一项数据均可从病案中采集。o科学性：每一项目的制定有明确的意义。o客观性：尽量减少临床医师主观判断的指标项目（如：出院情况、入院时情况）。o共享性：尽量通过HIS、电子病历或其他系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。主要由三部分组成：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。主要由三部分组成：（1 1 1 1）病人的基本信息。（）病人的基本信息。（）病人的基本信息。（）病人的基本信息。（2 2 2 2）医疗信息：主要为诊断及手术操作。）医疗信息：主要为诊断及手术操作。）医疗信息：主要为诊断及手术操作。）医疗信息：主要为诊断及手术操作。（3 3 3 3）重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。）重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。）重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。）重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。病案首页内容的组成病案首页内容的组成病案首页填写：规范、正确填写病案首页十分重要 前面说过：病案首页的设置意义倾向于统计的是“医疗信息”，而病案中住院志、病程、手术记录等是“医疗文书”，因此，首页设计的思路与医疗文书是不完全一致的。也正因为如此，有的临床医生觉得首页一些项目与医疗业务关系不大，加上现在临床医生工作都十分繁忙，所以，不太重视病案首页的填写。这是误区。因为：病历文书它只是单纯为个案服务，而病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目，能单一条件或复合条件用于查询资料，能提供的信息极多：如，入、出院人数、转科人数、手术人数、平均住院日、病床使用率、术前平均住院日、人均医疗费用、人均药费、本市病人数、外地病人数、医保病人数等等。现在国家正在大力发展大数据产业，利用大数据提高卫生管理信息化程度，提升管理效率具有战略意义。病案首页正是最基础的数据来源之一。病案首页填写：部分规范与注意事项（一）o1、病案首页为卫生部要求填写的基本数据项。首页项目不允许删改，整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动（可根据需要在此基础上添加部分项目，但不得减少）。o2、病案首页签名要能体现三级医师负责制，必须亲自手写签名（包括编码员、责任护士等等）或使用可靠的电子签名。o3、病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必须逐项、正确填写，不要空项，所有栏目应。凡栏目带“”的，应在内选填适当阿拉伯数字；没有可填写内容的，填写“-”（如联系人没有电话的，填写“-”）。其他（所有）栏目，没有可填写的内容时亦应填写“-”，不可填写“无”、“/”等。o4、年龄指患者的实足年龄，且应与证明身份的证件一致（出生到28天的新生儿记录第天；1岁以下者记录至月或几个月零几天；10岁以内者记录至岁或几岁零几个月；10岁以上者记录为岁）。其中，年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示（整数部分代表实足月龄；分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数），如患儿实足年龄2个月又15天应填写为：“2 月”。o5、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。前者指出生后第一小时内第一次称得的重量；后者指患儿入院时称得的重量，均应精确到10克。病案首页填写：部分规范与注意事项（二）o6、籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写“省、市”；出生地（患者出生时所在地点）、现住址（按户口所在地填写）、户口地址（就诊前的工作单位及地址）：应具体填写到“省、市、县”和“村、组”或“小区、街道、楼号、单元号、门牌号”。o7、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。无身份证号或无法采集时填写具体原因，不宜填写为“不详”或“”等。o8、职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码第4部分从业状况（个人身份）代码（GB/T2261.4）填写，共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。“职业”必须填写内容，不能填写“-”等。o9、入院时间、出院时间应填写到“小时”。o10、转科科别：超过一次以上的转科，用“”转接表示。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）o11、联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写（9种）：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，附加说明，如：同事、路人、朋友。o12、出院诊断：（其中疾病编码现采用：ICD-10编码）包括：主要诊断（通常为1条）+其他诊断 主要诊断：指导致患者本次住院就医主要原因的疾病，应“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”（可简单理解为：主要治疗的疾病？）。首页的诊断不完全是“疾病诊断”，而是对医疗过程的诊断，即分类诊断或ICD诊断。其主要诊断的选择一般应：急性疾病优先；病因优先，临床表现除是某阶段严重后果一般不作主要诊断；严重疾病优先；本科疾病优先；特异性情况优先。其他诊断：为除主要诊断外的其他诊断，包括并发症、合并症及院内感染。（先并发症、再合并症，并按严重程度由重至轻的顺序填写）。由于新版首页删除了“医院感染名称”，如院内感染为主要治疗的疾病时，列为主要诊断；否则填入“其他诊断”。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（1）o首页诊断的填写富有知识性、技巧性，具体填写时需要注意以下几点：o首先，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或分类诊断或ICDICD诊断诊断。可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。o医疗过程不同会有不同的分类诊断，因此填写首页分类诊断时，要有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维，把医疗过程体现在首页上。o比如，癌症患者住院，诊断填写为“癌症或癌症术后”就仅仅表明患者目前状态，并未对医疗过程做诊断；相比之下分类诊断就会有多种情况：首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段，代表这种医疗过程时，首页分类诊断名称采用的是：“恶性肿瘤”；经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤术后化疗”；癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，反映这种医疗过程时，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤的姑息性医疗”；癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤手术后的随诊检查”；化疗疗程结束后又住院行恢复期处理，分类诊断名称采用的是“化疗后恢复期”。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（2）o第二，正确选择主要诊断。病历书写基本规范（2010年版）规定，首页主要诊断确定的原则是“三最”：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。需要注意的是这“三最三最”是一条规则，要综合判断是一条规则，要综合判断，不要把它拆成三条（有人把它拆成了三条，认为“首选对健康危害最大的，再选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的，这三条顺序不能颠倒”，这样理解不合适，这样也反映不了真实的医疗过程。因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗，那就对这个病未花费医疗精力，住院时间长短也和它没关系，不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断的选择理解成一句精简的话，含义应是“选择主要治疗的疾病选择主要治疗的疾病”，主要治疗的疾病才会花费医疗精力最多，才决定着住院时间的长短，才对病程记录的诊疗过程更具代表性。具体选择时一般应具体选择时一般应：急性疾病优先；病因优先，临床表现除非是某阶段严重后果一般不作主要诊断；严重疾病优先；本科疾病优先；特异性情况优先。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（3）o第三，尽量体现疾病精细分型。分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细，更有特异性，这也是为了更精确的反映医疗过程。首页诊断名称要尽量体现疾病精细分型。如冠心病，我国分为5型：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和冠心病猝死，如果病历中，医生的诊疗水平能诊断出是哪一型，病案首页中就要以此做主要诊断；只有病历中未对冠心病分型时，冠心病才能作为主要诊断。o又如分类诊断中的“糖尿病”，代表的不是“所有的糖尿病”，含义只是“未分型且不伴有并发症的糖尿病”。如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型，或能判断出有否并发症，则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。o再如“颅脑损伤”，在疾病诊断中代表所有颅脑损伤，然后医生会在其大帽子下具体指出是哪一种，例如“颅脑损伤 硬膜下出血”。但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤”，如果病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时”，主要诊断应该是“创伤性硬膜下出血”。而“硬膜下出血”则仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（4）o第四，避免和纠正常见的填写问题。o1、将功能诊断、严重并发症作为主要诊断。如将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病作为次要诊断。这是因为我们医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现，所以主要诊断不选终末情况。o2、无病因诊断。如“肝硬化腹水”，肝硬化病因未提及。又如，Hb降低输注红细胞，没有贫血诊断。再如“肺癌术后、左侧胸腔积液”，未对于积液性质进行分析：“恶性癌转移？结核性”？而实际诊断可能为：“肺癌术后胸膜转移”。o3、疾病诊断的书写不符合要求。如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”，“脑梗死”写成“脑梗塞”。o4、在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。如：输血前传染病检查发现“乙肝大三阳”，影像学检查发现“颈椎病”、“输尿管结石”等。o5、仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。病案首页填写：部分规范与注意事项（四）o13、入院病情：指将“出院诊断”与入院病情比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。o14、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。不可以笼统填写车祸、外伤。损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）o15、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病案首页填写：部分规范与注意事项（五）o16、药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物名称。o17、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。o18、血型：指在本次住院期间检查明确的，或既往病历资料能够明确的患者血型。1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写（注意：这里的顺序号和对应内容不要更改）。“Rh”比照ABO血型，根据患者检查结果填写。o19、手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。病案首页填写：部分规范与注意事项（六）o20、手术级别：按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）分为四级，填写与手术级别相对应的阿拉伯数字。o21、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称，一般先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则（仅有操作时则治疗性操作优先），依日期顺序逐一填写。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。诊断性操作：以明确诊断为目的检查操作；治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。病案首页填写：部分规范与注意事项（七）o22、切口愈合等级，按以下要求填写：切口切口分组分组切口等级/愈合类别（切口类别分组/愈合等级）内涵0类切口类切口有手术，但体表无切口（如经人体自然腔道进行的手术）或腔镜手术切口类类切口切口/甲甲无菌切口/切口愈合良好/乙乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙丙无菌切口/切口化脓/其他其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类类切口切口/甲甲沾染切口/切口愈合良好/乙乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙丙沾染切口/切口化脓/其他其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类类切口切口/甲甲感染切口/切口愈合良好/乙乙感染切口/切口欠佳/丙丙感染切口/切口化脓/其他其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定病案首页填写：部分规范与注意事项（八）o23、麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。o24、离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。1.医嘱离院（代码 1）：指患者按照医嘱要求出院，回到住地康复等情况。2.医嘱转院（代码 2）：指据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如接收的医疗机构明确应填写该医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码 3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。接收的机构明确的，应填写该社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码 4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院（此种出院并非由医务人员根据患者病情决定）。5.死亡（代码 5）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代码 9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。病案首页填写：部分规范与注意事项（九）o25、是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术，某些明确分期的手术。o26、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。o27、病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔）。出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。o28、病历中的“日期、时间”一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。病案首页填写：病历修改与签名病历修改修改是否符合规范要求有无涂改或伪造病历 修改与涂改有本质差别：正确修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性；而存在有涂改、事后添加等非法行为的，则丧失证据内容真实性，就此将依法承担举证不能的败诉责任。签名无签名（包括各类医护人员，患者或患者代理人未签名）无效签名：如既不是患者本人、也不是被授权委托人签名非本人签名：如代签名等。核心医疗制度（40分）评价的主要内容：主要问题:o首诊负责制o三级医师查房制度o会诊制度 o病例讨论制度o查对制度o值班与交接班制度 o分级护理制度o医患沟通制度核心医疗制度40 分11类35项3 分级护理制度2 三级医师查房制度5 疑难危重病例讨论制度1 首诊负责制度9 查对制度8 手术分级及分类管理与审批制度7 危重病人抢救制度12 临床用血管理制度6 死亡病例讨论制度16 转院转科制度 14 医疗技术准入制度13 会诊制度4 术前讨论制度10 病历书写与管理制度11 值班与交接班制度15 医患沟通制度病例讨病例讨论制度论制度 核心医疗制度（40分）（1）首诊负责制（一）一、入院记录缺项或未按规范书写记录：o805282、802873、806143、804712、806373、805074、804808、804220、801662、804535、807093、806187、806543、806639、806551、806518、806187、807002、803505、792828、800305、806580、800838、799288、806824、799740号病历，存在家族史、个人史、手术史、月经史、婚育史、烟酒史、既往史、过敏史、病史小结以及工作单位、联系人关系、陈述者签名等缺项或未完整规范书写的问题。首次病程记录：首诊医师资质；诊疗计划如何？病情基本评估？入院记录：重点看有无缺项，是否是规范地记录和书写。首诊负责制度 完整病历至为重要，通过它可以形成一种终身不改的习惯，让我们即使是在繁忙的诊务之中也不遗漏任何要点。核心医疗制度（40分）（1）首诊负责制（二）二、首次病程记录书写不规范或诊疗计划不具体：o805282、802873、804712、805074、804808、804220、801662、806543、805837、806233、806551、804874、806518、802600、807002、792828、800305、806580、800838、806824号病历，主治医师以上职称医师书写首程时未注明技术职称。o806143、804712、806373、805074、804808、804220、807093、806639、806233、792828、806580、799288、806824号病历诊疗计划不具体。三甲评审指标。首程中应对病情轻重、急缓、风险因素、预后、营养状况等做出评估；上级医师查房对住院医师的病情评估、诊疗方案等进行核准；或有病情评估表。指具体检查和治疗措施安排，含检查计划和治疗计划：检查列举常规的、重要的检查项目；后者记录治疗原则、拟行主要治疗方案手术方案（手术名称）、主要药物。未执行的病程中要记录原因。首诊首诊负责负责制度制度诊疗计划病情评估核心医疗制度（40分）（2）三级医师查房制度o805282、806543、806639、805837、806551、804874、807002、800838、799740号病历，主（副主）任医师查房记录不符合时限要求。o804220、801662、804535、792828、805074、806580号病历，上级医师查房记录与首程或主治医师等查房记录内容雷同、无实质内容或内容不完整。o799740、806187、806373、804808号病历，术前或术后无手术者查房记录。o804220号病历，上级医师查房记录未按“某某上级（技术职务）医师查房记录”格式书写。上级医师查房内涵质量（上级医师对诊断、治疗、处理是否提出了指导性意见，即查房质量如何？记录医师记录是否完整全面？）上级医师（主治医师以上）查房是否符合规定时限（一定要体现三级医生查房）三级医师查房制度经治医师对查房和诊疗活动的记录 内容是否齐全、完整。比如阳性或重要的阴性检查检测回报结果、特殊诊疗活动以及涉及16项核心制度的内容，等。如患者出院转院、重大手术特殊检查应由主（副）任医师决定；疑难复杂重大手术术前2-3天应邀请麻醉科和有关科室会诊；手术审批（权限）情况；值班交接班情况；越级使用抗菌药物要详细记录用药指证。核心医疗制度（40分）（3）会诊制度o806551、802600、800838、804535、804220、799740、801662、804808、805282号病历，会诊无会诊医嘱。o805837、799740号病历，有会诊医嘱且已被执行但无会诊记录单和会诊病程记录。o806143、804808、806233号病历，会诊记录格式不符合规范要求。会诊科室是否在规定时限内进行了会诊；未在规定时间内会诊的，一票否决病情应会诊的是否请会诊？（3天内诊断未明确；5天内治疗效果欠佳、病情严重的，需协助诊治或抢救的；有其他专业情况或存在合并症）会会诊诊制制度度会诊内涵质量如何？有不有具体会诊意见；申请会诊科室是否落实了会诊意见，是不是在病程中作好了会诊记录。核心医疗制度（40分）（4）病例讨论制度o805074、804808、799288、801662、807093、806580号病历，术前讨论记录存在无主持人小结、记录内容不完整、总结意见流于形式或讨论记录时间未具体到分钟等问题。o800305号病历，术前小结未按要求另页书写。各种讨论（疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度）要记录齐全，符合规范要求。例如，一、二类手术写术前小结，三、四类手术（除急诊手术）必须是术前讨论。病例讨论制度有实质内容，总结意见不能流于形式（要有分析、有具体的是什么内容，要有主持人小结）。核心医疗制度（40分）（5）查对制度o802873、805074号病历，手术安全核查表内容填写不完整；806518号病历，手术安全核查表“手术医师”签名为非参加手术的医师签名。o804808、804220、801662、800305、806580、800838、799288号病历，临床路径表单、病理报告单、输血记录单（交叉配血报告单）、超声诊断书、胃镜肠镜检查报告单等基本信息不完整。手术安全核查表，是否符合规范要求？无手术安全核查表，一票否决。查对制度病历里面各种基本信息（如各种申请、报告单等文书）有无缺项，是否准确。检验科、特殊检查科室的查对情况要体现在检查检测报告单中（查对制度）。植入材料识别条码、血袋标识码等是否不存在病历里面。核心医疗制度（40分）（6）值班与交接班制度 o804808号病历，转科记录无转出时间。o792828、800305号病历，转入记录时间在患者转入时间之前。管床医师变更，未书写交接班记录 值班值班与交与交接班接班制度制度转科、转院患者，无转科、转院记录 核心医疗制度（40分）（7）分级护理制度 o805282、806639、806518、807002、800305、806580、800838、804712、806373号病历，首次护理评估单中患者饮食与饮食医嘱不一致。o806143号病历，护理记录的患者神志与病程记录不一致。o807002号病历，住院志既往史与首护单中慢性病内容不一致。o806518号病历，病程记录中患者对光反射灵敏，而护理记录均为对光反射减弱。护理级别与患者病情和生活自理能力是否一致？二者不相符的，一票否决。分级分级护理护理制度制度患者病情变化、特殊治疗、特殊用药及抢救处理时是否有相应的护理记录。护理记录是否与患者病情和医师医嘱相符？核心医疗制度（40分）（8）医患沟通制度o805282、806373、805074、804808、804220、806639、807002、792828、800305、806580、799288、799740号病历，使用白蛋白等特殊贵重药品无知情同意书。o792828号病历患者1月31日转入骨科后无治疗方案知情同意书。o805074、800838、799288号病历，患者告病重后无病危（重）通知书。病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变；写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）。1、有无入院告知书？2、有无诊疗（治疗）方案知情选择同意书？医患医患沟通沟通制度制度5、特殊贵重药品是否有知情同意书？（特殊药品：有严重不良反应的、肾毒性的，需要特殊管理的药品。贵重药品：如白蛋白、）6、各类告知书内容是否齐全，填写是否符合要求，是否规范？3、高风险与特殊诊疗技术、手术、麻醉、新技术等有无知情同意书？4、危重症患者是否有病情告知书（病危（重）通知书）？依法执业（30分）评价的主要内容及存在的主要问题：主要问题：o患者安全o合理用药依法依法执业执业30分分6类类14项项执业人员有无执业资格证诊疗科目有无超出医院执业许可范围院内感染病例无院感诊断传染病疫情未按规定时间上报特殊诊疗技术无上岗证或未经授权压疮或意外事件（跌倒坠床烫伤等）无护理记录开展未经卫生行政部门审批二、三类诊疗技术抗菌药物越级使用不符合流程注册证未及时变更危急值处理不符合规定流程诊疗科目执业资格诊疗技术传染 病管理患者安全限制性或特殊贵重、毒麻药品使用不合理合理用药抗菌药物预防用药不合理抗菌药物联合用药不合理抗菌药物用药品种不符合治疗原则依法执业（30分）（1）诊疗科目 诊疗科目有无超出医院执业许可范围诊疗科目依法执业（30分）（2）执业资格 执业人员有无执业资格证注册证未及时变更执业资格依法执业（30分）（3）诊疗技术 特殊诊疗技术无上岗证或未经授权开展未经卫生行政部门审批二、三类诊疗技术诊疗技术依法执业（30分）（4）传染病管理 院内感染病例无院感诊断传染病疫情未按规定时间上报传染 病管理依法执业（30分）主要问题（5）患者安全 o804712号病历，患者入院已为压疮形成，3月31日转入神经外科后，直到4月20日出院，护理记录单中无压疮情况记录。o805282、806373、804220、792828、800305、806580、799288号病历，使用白蛋白等特殊贵重药品不合理。压疮或意外事件（跌倒坠床烫伤等）无护理记录危急值处理不符合规定流程患者安全限制性或特殊、贵重、毒麻药品使用不合理依法执业（30分）（6）合理用药 o799288号病历，越级使用亚胺培南/西司他丁钠不符合流程。o806580、800305、806373、804220、802600、799288号病历，使用白蛋白、亚胺培南西司他丁钠、比阿培南西司他丁钠等特殊级药物无审批单。o803505、792828号病历，抗菌药物使用品种不符合治疗原则。抗菌药物预防用药不合理抗菌药物预防用药不合理（鄂卫规20123号第12条及抗菌药物临床应用指导原则：预防性应用的基本原则）抗菌药物越级使用不符合流程抗菌药物越级使用不符合流程（抗菌药物临床应用分级管理办法（鄂卫规20123号）：越级使用应详细记录用药指证，并24小时内补充上级医师冠签等必要手续。）合理用药抗菌药物用药品种不符合治疗原则抗菌药物用药品种不符合治疗原则（围术期及各类细菌性感染经验性抗菌治疗时，所选用的抗菌药物与可能污染菌或病原菌或/和细菌培养药敏试验结果相符合）抗菌药物联合用药不合理抗菌药物联合用药不合理（应符合抗菌药物临床应用指导原则中“治疗性应用的基本原则”规定的指征）依法执业（30分）（6）合理用药：抗菌药物越级使用o抗菌药物越级使用应符合流程：o根据湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）进行归类，分为三类：非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。o因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量,但越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续（如上级医师冠签名）。依法执业（30分）（6）合理用药：抗菌药物预防用药o抗菌药物预防用药不合理：根据手术类别0类、I类、II类、III类手术进行使用抗菌药物临床应用指导原则：预防性应用的基本原则。o常见手术预防用抗菌药物表（供参考）：依法执业（30分）（6）合理用药：抗菌药物用药品种符合治疗原则o抗菌药物用药品种符合治疗原则：o围术期以及特殊诊疗操作时预预防防应应用用的抗菌素品种，以及各种细菌性感染进行经经验验性性抗抗菌菌治治疗疗时所选用的抗菌药物，要与可能的污染菌或病原菌相符合。o或者所选用的抗菌药物与细菌培养、药敏试验结果相符合。o联联合合用用药药应符合抗菌药物临床应用指导原则中“治疗性应用的基本原则”规定的指征。依法执业（30分）（6）合理用药：白蛋白等特殊贵重药品的使用o2000年，WTO将白蛋白从营养不良治疗基本药物中剔除，只有当肝功能严重受损，重度低蛋白血症（血清白蛋白浓度20g/L-1）或25g/L-1的大面积烧伤，脑水肿、肝硬化腹水等。o美国医院联合会（UHC）“关于人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南”推荐，人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平15g/L-1的危重患者。血清白蛋白水平在15-2015g/L-1，要视病情决定是否输注。临床用血（20分）评价的主要内容：临床临床用血用血20分分5类类9项项未做输血前全套检查临床用血种类或用量不符合规范输血记录不符合规范或与护理、麻醉、手术等相关记录不一致无输血记录知情同意书签署不规范无输血知情同意书输血前必检项目不全 输血输血适应症适应症输血输血 前前检查检查知情知情同意同意输血输血记录记录疗效疗效评价评价输血后无输血疗效评价输血后输血疗效评价记录流于形式临床用血（20分）：（1）输血适应症评价内容（5分）o手术及创伤（手术科室）输血o内科（非手术科室）输血o儿科输血临床用血种类或用量不符合规范 输血输血适应症适应症手手术术及及创创伤伤输输血血指指南南1浓缩红细胞浓缩红细胞Hb100g/L 可不输可不输 Hb100 x 109/L,可不输可不输 1.5 正常值，创面弥漫渗血正常值，创面弥漫渗血大量输库血或红细胞（出血相当于自身大量输库血或红细胞（出血相当于自身 血容量）血容量）先天或获得性凝血功能障碍先天或获得性凝血功能障碍（如严重肝功能障碍）输注输注FFP，剂量应足，剂量应足，1015毫升每公斤体重。毫升每公斤体重。全血全血外伤病人有第外伤病人有第因子、血管性血友病因子、第因子、血管性血友病因子、第因子、因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。如纤维蛋白原小于如纤维蛋白原小于1.0g/L，考虑输注冷沉淀。，考虑输注冷沉淀。冷沉淀冷沉淀大失血出现低血容量休克大失血出现低血容量休克 或持续活动性出血或持续活动性出血自身血容量自身血容量30%手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标红细胞红细胞输注70/100上下限溯源及其确定的依据传统上，外科将围术期允许的贫血下限定为Hb10g/dL，或Hct0.30，即所谓10/30规则。1988年，美国“NIH”共识：贫血患者只要维持血容量正常，心肺功能储血容量正常，心肺功能储备良好的患者，备良好的患者，Hb降低至降低至70g/L之前，心输出量的代偿并不发生显著增加之前，心输出量的代偿并不发生显著增加，维持Hb80-100g/L，可以耐受手术。认定10/30规则不合理，建议把无心肺疾患的年轻患者的输血指征降到Hb80g/L。1999年新英格兰医学杂志研究发现：在外伤手术等应激状态下外伤手术等应激状态下，心输出量会大幅增加，此时此时Hb浓度太高如浓度太高如“正常水平正常水平”，血液黏稠度相对增高，血液黏稠度相对增高，末梢微循环流速下降，氧输送量减少，甚至导致重要器官如肾脏微循环血栓形氧输送量减少，甚至导致重要器官如肾脏微循环血栓形成。成。临床观察维持高Hb浓度，患者病死率反而上升。所以，适度的血液稀释适度的血液稀释对手术患者是有益的对手术患者是有益的。但是当Hb70g/L时，人体组织氧供代偿能力会出现拐点，当Hb低于61 g/L者，病死率也非常高。此后，欧美等许多国家和学术组织修改制定有关临床输血的指南，我国也于2000年发布临床输血技术规范。大出血输血适应症（原则）（考评标准2.1.1）急性失血、低血容量的患者输血原则：（4个层次）o血容量损失在20%（即约800ml）以内，使用晶体及胶体液，可不输血；o失血量达血容量20%50%时，可以加输一定量的红细胞；o超过50%（通常认为大于2000ml）时可以输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；o超过总血容量80%以上时，要再加输血小板和冷沉淀。（RBC 10U；冷沉淀10-20U；血小板1-2治疗量。李志强）手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南 2大量失血定义：大量失血定义：24小时内丢失小时内丢失1个血容量的血液；或者个血容量的血液；或者3小时内小时内失血量失血量40%-50%血容量；或者每分钟损失血容量；或者每分钟损失150ml血液。血液。内内内内科科科科输输输输血血血血方方方方案案案案基础状态基础状态好的成人好的成人慢性贫血慢性贫血心肺代偿功能不良（冠心病、急性肺炎）、严重缺氧（脑猝中、昏迷、休克）、心肺代偿功能不良（冠心病、急性肺炎）、严重缺氧（脑猝中、昏迷、休克）、耐受力差的高龄（耐受力差的高龄（70岁）患者，岁）患者，Hb70-100g/L，可考虑输血；，可考虑输血；慢性溶血、慢性造血障碍、骨髓病性贫血患者，出现症状且不能耐受，慢性溶血、慢性造血障碍、骨髓病性贫血患者，出现症状且不能耐受，Hb小于小于60g/L、HCT小于小于20%时。时。Hb60g/L或或Hct0.20，且短期内无法去除病因者可以考虑输注；，且短期内无法去除病因者可以考虑输注；Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；，可通过减少活动量尽量避免输血；Hb80-100g/L，一般不需要输注。，一般不需要输注。胃肠道隐性出血，胃肠道隐性出血，Hb70g/L或或Hct0.22，输血；，输血；肝、肾疾病或肿瘤贫血者，肝、肾疾病或肿瘤贫血者，Hb小于小于80g/L、HCT小于小于24%，输血。，输血。遗传性溶血性贫血，常反复输血以维持遗传性溶血性贫血，常反复输血以维持Hb60g70g、HCT18%21%为宜。为宜。需手术患者或待产孕妇：（需手术患者或待产孕妇：（1）年轻无伴发病者。）年轻无伴发病者。Hb小于小于80g/L、HCT小于小于24%时；（时；（2）有伴发病或年老体弱者，）有伴发病或年老体弱者，Hb小于小于100g/L、HCT小于小于30%时。时。内科急性失血：内科急性失血：按创伤、手术失血的输液、输血原则处理。急性溶血病人尽量避免输血