动脉血气误差分析.ppt

1 动脉血气误差动脉血气误差分析分析2NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination.In blood gas analysis,an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A,Approved Guideline,April 1993.美国国家临床检验委员会美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”影响血气结果的因素影响血气结果的因素3 RADIOMETER ReferenceRADIOMETER Reference 实验室实验室世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一PHPH值波动：值波动：0.0016定标过程是决定和检查仪器测量的精度定标过程是决定和检查仪器测量的精度自动定标自动定标在同类产品中每日定标时间最短在同类产品中每日定标时间最短定标时可以被打断，且可重新开始定标时可以被打断，且可重新开始质控过程是确保仪器的作用是好的质控过程是确保仪器的作用是好的根据各地临检中心的要求执行根据各地临检中心的要求执行RadiometerRadiometer建议进行建议进行4 4水平质控水平质控精准的分析仪精准的分析仪4影响血气分析结果的其他因素影响血气分析结果的其他因素u 体温体温u 药物药物u 吸氧吸氧u 分析前误差分析前误差5v患者体温会影响患者体温会影响pHpH、PaCO2PaCO2、PaO2PaO2的测定值。的测定值。v患者体温高于患者体温高于3737，每增加，每增加11，PaO2PaO2将增加将增加7.2%7.2%，PaCO2PaCO2增增加加4.4%4.4%，pHpH降低降低0.015;0.015;v体温低于体温低于3737时，对时，对pHpH和和PaCO2PaCO2影响不明显，而对影响不明显，而对PaO2PaO2影响较影响较显著，体温每降低显著，体温每降低11，PaO2PaO2将降低将降低7.2%7.2%必须在化验单上注明患者的实际体温必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用，实验室测定时即可应用仪器中的仪器中的“温度校正温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性结果的准确性患者体温的影响患者体温的影响6含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器定的准确性和损坏仪器应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h12h后，血浆中后，血浆中已不存在乳糜后才能送检已不存在乳糜后才能送检而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min30min进行进行*杨小丽杨小丽.血气分析有关问题探讨血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.药物的影响药物的影响7 吸氧及吸氧浓度对吸氧及吸氧浓度对PaOPaO2 2有直接的影响有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min30min*或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min15min以上的稳定时间再采血以上的稳定时间再采血*同样，机械通气病人取血前同样，机械通气病人取血前30min30min呼吸机设置应保持不变呼吸机设置应保持不变*杨小丽杨小丽.血气分析有关问题探讨血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍李翠萍.血气分析标本采集及误差控制血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，山西医科大学学报，1998，29（增刊）（增刊）:110-111.吸氧的影响吸氧的影响8分析前阶段是分析前阶段是 PFC的薄弱环节的薄弱环节在整个分析过程中，分在整个分析过程中，分析前阶段是一个主要的析前阶段是一个主要的产生误差的阶段，同时产生误差的阶段，同时也是最容易被忽视的阶也是最容易被忽视的阶段段由于气体的不稳定性和由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气新陈代谢的影响，血气参数特别容易受分析前参数特别容易受分析前阶段误差的影响阶段误差的影响9正确处理样本的重要性正确处理样本的重要性NCCLS:美国临床实验室标准委员会美国临床实验室标准委员会 NCCLS“Collection of a blood specimen,as well as its handling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终正确处理患者的关键因素。并且最终正确处理患者的关键因素。NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard10分析前阶段的四步骤分析前阶段的四步骤采样前准备采样前准备采样采样储存储存样本上机前准备样本上机前准备11潜在的分析前误差潜在的分析前误差采样前准备采样前准备采样采样储存储存样本上机前准备样本上机前准备抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 -用液体肝素导致稀释用液体肝素导致稀释 -电解质结合电解质结合患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定采样前动脉导管里的液体未充分排尽采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合穿刺时动静脉血混合样本中有气泡样本中有气泡储存不当储存不当血细胞溶血血细胞溶血分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出12稀释稀释如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响13稀释稀释液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞例如：例如：0.05ml 的液体肝素加到的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从的血样中，整个血样从1.0ml 稀稀释到释到1.05ml,即即5%液体肝素液体肝素液体肝素液体肝素血细胞血细胞血细胞血细胞血浆血浆血浆血浆0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀释稀释 5%14稀释稀释-pCO2例如，例如，pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度样程度0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀释稀释 5%液体肝素液体肝素液体肝素液体肝素血细胞血细胞血细胞血细胞血浆血浆血浆血浆15稀释稀释-血浆电解质血浆电解质血浆电解质只存在于血浆中，将从血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至稀释至0.60ml 稀释度达稀释度达到到10%.离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质液体肝素液体肝素液体肝素液体肝素血细胞血细胞血细胞血细胞血浆血浆血浆血浆0.05 mL0.55 mL0.45 mL 0.55 mL0.60 mL稀释稀释 10%16电解质电解质 10%稀释稀释如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值pCO2 5%17稀释作用因参数而异稀释作用因参数而异血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2,葡萄糖 和 ctHb随整个样本稀释程度线性降低pH 和pO2 基本不受稀释的影响pH:CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）(1,2)pO2:只有2%的O2物理溶解于血浆分数或%形式的氧合参数不受影响1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant on acidbase status and bloodgasanalysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:27779.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:113132.18稀释误差稀释误差 难以校正难以校正 理论上如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正实际上实际上样本的稀释百分比无法固定样本的稀释百分比无法固定 l 操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同l 操作者每次抽取的样本体积并不完全相同操作者每次抽取的样本体积并不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床能误导临床19结合电解质结合电解质离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如Ca2+,K+和 Na+离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质这样，导致最终结果偏低这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)Toffaletti J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolytebalanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood;Clin Chem 1991;37,10:173033.20举例举例-结合钙结合钙样本正确的cCa2+应为1.15mmol/L如使用50 I.U.的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 4 4)SiggardAndersen O,Thode J,Wandrup J.The concentration of free calcium ions in the blood plasma“ionized calcium”(AS79).Copenhagen:Radiometer A/S,Denmark,1980.1.151.0821举例举例-结合钙结合钙初看起来，降低0.07 mmol/L并不是很明显但是事实上，0.07 mmol/L相当于 cCa2+参考范围(1.15 1.29 mmol/L)的50%1.151.080.0722要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛采样前病人呼吸状态不稳定采样前病人呼吸状态不稳定23采样前未完全排除管中的液体采样前未完全排除管中的液体动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积36倍24采样前未完全排除管中的液体实例采样前未完全排除管中的液体实例样本A和B连续采自同一病人在采样本B前仅放掉1mL 盐溶液，导管看上去是红色的采样本A前放掉的为推荐量Sample ActHb6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/LcK+3.8 mmol/LcNa+130 mmol/LcCa2+1.00 mmol/LcCl-101 mmol/LpH7.271pCO250.5 mmHgpO2116.7 mmHgSample BctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/LcK+2.5 mmol/LcNa+137 mmol/LcCa2+0.61 mmol/LcCl-113 mmol/LpH7.275pCO235.9 mmHgpO2129.3 mmHg25潜在的分析前误差潜在的分析前误差采样前准备采样前准备采样采样储存储存样本上机前准备样本上机前准备抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 -用液体肝素导致稀释用液体肝素导致稀释 -电解质结合电解质结合患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定采样前动脉导管里的液体未充分排尽采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合穿刺时动静脉血混合样本中有气泡样本中有气泡储存不当储存不当血细胞溶血血细胞溶血分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出26动静脉血混合动静脉血混合当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2静脉静脉动脉动脉 pO2=40 mmHgsO2=76%pO2=100 mmHgsO2=98%27样本中有气泡样本中有气泡抽取样本后，气泡应尽早排除抽取样本后，气泡应尽早排除 在和肝素在和肝素混匀之前混匀之前 在样本在样本冷藏之前冷藏之前28样本中有气泡样本中有气泡一个相对注射器内血量0.5 1.0%的气泡可能造成显著误差气泡影响的实例样本样本A 和和 B连续采自同一个病人连续采自同一个病人没气泡的样本没气泡的样本A采集后立即分析采集后立即分析样本样本B（1ml)加了加了100 L气体，冷藏（气体，冷藏（0-4 C）了）了30分钟，混合分钟，混合3分钟，然后分析分钟，然后分析样本样本 A pO2 71.0 mmHg样本样本 BpO288.3 mmHg(气泡气泡 pO2150 mmHg)29潜在的分析前误差潜在的分析前误差采样前准备采样前准备采样采样储存储存样本上机前准备样本上机前准备抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 -用液体肝素导致稀释用液体肝素导致稀释 -电解质结合电解质结合患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定采样前动脉导管里的液体未充分排尽采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合穿刺时动静脉血混合样本中有气泡样本中有气泡储存不当储存不当血细胞溶血血细胞溶血分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出30样本储存样本储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少室温下少于10分钟如样本需储存超过10分钟，应冷却(04 C)来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中）采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血混匀时动作过于猛烈在零度以下储存样本吸样过猛31样本储存样本储存雷度推荐储存条件-储存时间尽可能短储存时间尽可能短-室温下最长室温下最长10分钟分钟-0-4 下最长下最长30分钟（冰水或其他合适的冷却剂）分钟（冰水或其他合适的冷却剂）-估计高估计高pO2值的样本应立即分析值的样本应立即分析32样本储存样本储存样本储存不当的实例样本样本A 和和 B连续采自同一个病人连续采自同一个病人样本样本A采集后立即分析采集后立即分析样本样本B储存在冰里储存在冰里25分钟，再混合分钟，再混合5分钟，然后分析分钟，然后分析样本样本 A cK+3.3 mmol/L cCa2+1.08 mmol/L样本样本 B cK 43.6 mmol/L cCa2 0.33 mmol/L象这样明显、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范围溶血及其对结果象这样明显、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉的影响经常无法察觉33潜在的分析前误差潜在的分析前误差采样前准备采样前准备采样采样储存储存样本上机前准备样本上机前准备抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 -用液体肝素导致稀释用液体肝素导致稀释 -电解质结合电解质结合患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定采样前动脉导管里的液体未充分排尽采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合穿刺时动静脉血混合样本中有气泡样本中有气泡储存不当储存不当血细胞溶血血细胞溶血分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出34上机前准备上机前准备再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况35动脉采血针的特性：动脉采血针的特性：动脉采血针内是含有一定量肝素的；肝素是含负电荷的，能吸附血液中的阳离子；肝素必须有平衡离子的功能，当然如果能把阳离子全平衡最好否则未平衡的阳离子则因电荷吸附导致误差；一般而言能起到抗凝作用血气针内含的肝素约为50-60个以上单位，但是在肝素含量超过60个单位以上后，随着肝素含量的增多吸引阳离子的能力也越强，从而导致阳离子的测试结果偏差较大；然而肝素含量太低（低于50）却不能起到抗凝的作用，产生小血栓从而导致整个的结果不可靠性增加；在血气测量阳离子中因为K和Ca的含量较低从而产生影响越大（即偏差越大）；36丹麦雷度动脉采样器丹麦雷度动脉采样器RadiometerRadiometer-创立于创立于19351935年。年。总部位于丹麦哥本哈根总部位于丹麦哥本哈根。专注于血气领域专注于血气领域,研发、生产血气分研发、生产血气分析仪析仪-血气专家。血气专家。1951959 9年生产出全球第一台血气酸碱分年生产出全球第一台血气酸碱分析仪：析仪：AstrupAstrup Trolley Trolley37 从采样前准备，直到获得报告，雷度关心血气分析的每一方面从采样前准备，直到获得报告，雷度关心血气分析的每一方面 我们提供的不仅是一台仪器，而是一个以患者为中心的解决方案我们提供的不仅是一台仪器，而是一个以患者为中心的解决方案38雷度采血器的专利肝素雷度采血器的专利肝素固体肝素 避免因液体肝素对样本的稀释，而引起结果偏差电解质平衡化肝素 未经处理的肝素是含有阴离子，和血液接触会结合其中的阳离子，因此造成测量不准避免电解质误差的产生，全面的Ca2+,Na+,K+平衡,已经使固体肝素为中性，不再和血液中的阳离子结合。高浓度肝素避免形成微小血凝块PICO 70:40200 IU/mL(dep.On volume)60IU/1ml纤维肝素片肉眼可以观察到肝素和血液标本混和；使得肝素可以更容易与血液标本融合在一起39PICO 针头针头特殊材料特殊材料的硬化不锈钢针头的硬化不锈钢针头 加强采血时对病人的安全性加强采血时对病人的安全性专为减少病人不舒服感设计的针头专为减少病人不舒服感设计的针头超薄的针头管壁超薄的针头管壁.针头的斜度适于动脉穿刺针头的斜度适于动脉穿刺40PICO 针头针头特殊材料特殊材料的硬化不锈钢针头的硬化不锈钢针头 加强采血时对病人的安全性加强采血时对病人的安全性专为减少病人不舒服感设计的针头专为减少病人不舒服感设计的针头超薄的针头管壁超薄的针头管壁 内径与其他常规针头一致易于快速灌注内径与其他常规针头一致易于快速灌注41雷度血气针的特性雷度血气针的特性灵活的，用户自定义的取血量灵活的，用户自定义的取血量雷度推荐的动脉血气采血量：成人：0.81ml 婴幼儿和儿童：0.5ml 42PICO 雷度血气针的特性雷度血气针的特性避免针头的误伤：两种方式：一个是蓝色的塑胶块，一个是防止空气的帽子当采血完毕，把针头直接刺入蓝色的塑胶块，就可以去除针头，以避免误刺操作者或者其他人员，然后用防止空气的帽子来密封标本43特殊的针帽设计特殊的针帽设计 即使很小的气泡也会严重的影响到即使很小的气泡也会严重的影响到p pO2O2的结果，通常会升高的结果，通常会升高p pO2O2的的值值样本样本 BpO288.3 mmHg(air bubble pO2150 mmHg)样本样本 A pO2 71.0 mmHg44抗气泡抗气泡设计设计 气泡气泡会在血液充盈针管时通过特殊会在血液充盈针管时通过特殊的单向通气材质而被释放的单向通气材质而被释放45PICO：特性小结：特性小结 自充盈 容易使用自定义采血量 灵活、多便无气泡 准确地结果 高浓度肝素 无凝血 固体，离子平衡化肝素 可靠的结果特殊的针帽 确保样本中无空气46血气针对比血气针对比PICO 70BD卫特新泰尔茂类型固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂平衡化专利的、唯一的电解质平衡化处理过的肝素：钾（K+）、钠（Na+)、钙（Ca2+）只有钙（Ca2+）平衡的肝素 无电解质平衡化处理无电解质平衡化处理浓度60IU/ML30 IU/mL或80IU/mL7 IU/mL或 100 IU/mL 7 IU/mL或 100 IU/mL混合均匀的分布在采样器内的纤维片上，利于肝素和样本的混合、喷洒在管壁上，不易混合一个固体肝素球在管壁上；不易溶解，和样本混合困难块状肝素放置在采血针的乳头管壁内侧，容易造成堵塞不易混合针筒无硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层密封帽无死腔，完全封闭不密封，不能隔绝空气，易污染有死腔残留密封47雷度采样器系列产品雷度采样器系列产品 safePICOPICO 70 PICO 50CLINITUBES48