胆囊结石.ppt

胆囊炎、胆囊胆囊炎、胆囊结石结石顾萍顾萍肝内、外胆道系统解剖：肝内、外胆道系统解剖：胆囊解剖胆囊解剖：为一外观呈梨形的囊样器官，位于肝的脏面胆囊窝内；为一外观呈梨形的囊样器官，位于肝的脏面胆囊窝内；分底、体、颈三部；胆囊颈上部呈囊性扩大，称为分底、体、颈三部；胆囊颈上部呈囊性扩大，称为Hartmann袋，袋，是胆囊结石滞留的常见部位。是胆囊结石滞留的常见部位。胆囊炎胆囊炎定义定义：是一种常见急腹症，胆囊的炎症反应。根据胆囊内有无结：是一种常见急腹症，胆囊的炎症反应。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，后者较少见。石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，后者较少见。病因：病因：1.胆囊管梗阻；胆囊管梗阻；2.细菌感染（主要致病菌是革兰阴性杆菌，细菌感染（主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染）常合并厌氧菌感染）症状症状：1.腹痛：为右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻腹痛：为右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右背部。食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右背部。2.消化道消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等。症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等。3.发热：如出现寒颤、发热：如出现寒颤、高热，提示病变严重，可能出现胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性高热，提示病变严重，可能出现胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。胆管炎。体征体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。胆囊结石胆囊结石定义定义：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁岁以后发病率随年龄增长呈增高的趋势，女性多见。以后发病率随年龄增长呈增高的趋势，女性多见。病因病因：主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常：主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常有关。有关。症状症状：1.胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。进食油腻食物或睡眠中体位改变时。2.上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为呃逆等，常被误诊为“胃病胃病”。体征体征：1.腹部体征：有时可在右上腹触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹腹部体征：有时可在右上腹触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。2.黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。综合征的病人。Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总石或胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。处理原则处理原则1.手术治疗手术治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。无症状的胆囊：胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。无症状的胆囊结石不需积极手术治疗，可观察和随访。结石不需积极手术治疗，可观察和随访。（1）适应证：结石反复发作引起临床症状：结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊）适应证：结石反复发作引起临床症状：结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管；慢性胆囊炎；无症状，但结石已充满整个胆囊。管；慢性胆囊炎；无症状，但结石已充满整个胆囊。（2）手术方式：包括）手术方式：包括腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除术（）、开腹胆囊切除术（OC）、）、小切口胆囊切除术（小切口胆囊切除术（OM），首选），首选LC治疗。治疗。2.非手术治疗非手术治疗：胆囊结石包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮：胆囊结石包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等方法，但这些方法危险性大、效果不肯定；胆囊炎包括胆囊碎石溶石等方法，但这些方法危险性大、效果不肯定；胆囊炎包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。等。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 1985年，德国医师年，德国医师Muhe实施了首例腹腔镜胆囊切除术，实施了首例腹腔镜胆囊切除术，虽然曾遭到来自学院派外科学术界的质疑，但很快腹腔镜胆虽然曾遭到来自学院派外科学术界的质疑，但很快腹腔镜胆囊切除术就在全世界范围内得到迅速采用，并随之被公认为囊切除术就在全世界范围内得到迅速采用，并随之被公认为是胆石症治疗新的是胆石症治疗新的“金标准金标准”。相对于开腹胆囊切除术，。相对于开腹胆囊切除术，LC的的优点优点十分令人满意，也符合现代外科十分令人满意，也符合现代外科“微创化微创化”的治疗理的治疗理念。现在，念。现在，LC作为一种成熟的治疗方法，已使整个外科界跨作为一种成熟的治疗方法，已使整个外科界跨入一个革命性的发展阶段，展示出微创外科非同寻常的优势入一个革命性的发展阶段，展示出微创外科非同寻常的优势和令人关注的应用前景。但个别情况下基于解剖或生理考虑，和令人关注的应用前景。但个别情况下基于解剖或生理考虑，无法行微创手术，这时选择中转开腹是明智的决断。无法行微创手术，这时选择中转开腹是明智的决断。护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1.疼痛护理疼痛护理 评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步因及缓解的相关因素，评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、治疗和护理提供依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2.合理饮食合理饮食 进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。3.LC术前的特殊准备术前的特殊准备 （1）皮肤准备：腹腔镜手术进路多在脐部附近，）皮肤准备：腹腔镜手术进路多在脐部附近，嘱病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或液状石蜡清洁；（嘱病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或液状石蜡清洁；（2）呼吸道准备：呼吸道准备：LC术中需将二氧化碳注入腹腔形成气腹，达到术野清晰并术中需将二氧化碳注入腹腔形成气腹，达到术野清晰并保证腹腔镜手术操作所需空间的目的。二氧化碳弥散入血可致高碳酸血保证腹腔镜手术操作所需空间的目的。二氧化碳弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人应进行呼吸功能锻炼，避免感冒，戒烟，以症及呼吸抑制，故术前病人应进行呼吸功能锻炼，避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后早日康复。减少呼吸道分泌物，利于术后早日康复。（二）术后护理（二）术后护理1.体位体位 协助病人取舒适体位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的协助病人取舒适体位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。效果。2.LC术后护理术后护理 （1）饮食指导：术后禁食）饮食指导：术后禁食6小时。术后小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、二氧化碳分压升高。为避免）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、二氧化碳分压升高。为避免高碳酸血症的发生，高碳酸血症的发生，LC术后常规予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳术后常规予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内二氧化碳排出。嗽，促进机体内二氧化碳排出。（3）肩背部酸痛的护理：腹腔镜中二氧化碳可聚集在膈下产生碳酸，刺）肩背部酸痛的护理：腹腔镜中二氧化碳可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。一般无需特殊处理，可自行缓解。3.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医生并协助处理。提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医生并协助处理。健康教育健康教育1.合理饮食合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食；少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食；少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等，忌油腻食物。少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等，忌油腻食物。2.合理作息合理作息 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。高度紧张。3.疾病指导疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因、解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况应因、解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。及时就诊。4.定期随诊定期随诊 中年以上未进行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查中年以上未进行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。敬谢观赏