危重病人生理评分1.pptx

危重病人生理评分危重病人生理评分APACHEIIAPACHEII的外科应用的外科应用 第一页，共五十四页。目录目录1APACHE在外科的应用234APACHE的开展APACHE的结构和使用方法APACHE系统评价第二页，共五十四页。急性生理学及慢性健康状况评分系统 (acutephysiologyandchronic healthevaluation,APACHE)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。国内外很多学者对该评分系统进行屡次研究,它可回忆性评价,也可实时记分,跟踪病情动态变化,定量反映疾病严重度,它对入ICU患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理方案,为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳答案出院时机或选择治疗的时间,提供了客观、科学的依据。第三页，共五十四页。外科临床工作者在处理急性重危病人时，如能对其疾患的严重程度进行分类，这将有助于预测手术危机和病人预后。有关评估疾患严重程度的方法很多，这里重点介绍APACHEH 评分系统。第四页，共五十四页。APACHEII在外科的应用一、评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容low-risk monitored admission成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。例如，急、慢性胰腺炎诊断与治疗的原那么和标准，其中按全身情况、腹部征象以及8项实验室检查将急性胰腺炎分成重、中和轻症3类，可以在此根底上制订相应的初期和后期治疗的方案。而APACHEII评分系统更为全面，还包括了年龄因素和患者原有的身体素质及健康根底，这对统一治疗方案很有帮助。第五页，共五十四页。APACHEII在外科的应用二、按病情分类，可进行比照：通过动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果目前临床上比照某两组病例的危机、预后和治疗效果时，偏重考虑患者的年龄、性别、病程的长短、血压、感染、失水或电解质紊乱等因素，很少全面考虑患者现有的急性生理学紊乱程度和原有的健康情况，APACHEII评分系统不但全面考虑各个因素，并按每个因素的变异程度进行评分，所评出的总分比较客观地反映每一具体病人病情的轻重程度，可比性强。如Nystrom已应用APACHEII评分系统来估计腹腔内感染的严重程度及其预后。第六页，共五十四页。Wilson应用APACHEII系统将160例急性胰腺炎分成无并发症、伴并发症和致死性3类，其平均APACHEII总分分别为6.29、9.35和14.2分(P0.001)。人院后反复评分，3天内的最高APACHEII总分与病人的预后密切相关，凡总分10者不发生死亡。如病情好转，总分下降；反之，总分上升提示病情恶化。APACHE的临床应用第七页，共五十四页。APACHE的临床应用因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防例如ARDS、DIC、MODS，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的开展。第八页，共五十四页。三、用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？APACHE的临床应用第九页，共五十四页。四、预侧手术死亡危机：Nystrom应用以下公式算出某一具体病例的死亡危机:可对个体可对个体individualindividual和群体和群体groupgroup死死亡风险亡风险R R进行预测。进行预测。公式为公式为Ln(1/RLn(1/RR)=R)=3.517+(APACHE3.517+(APACHE总总分分0.146)+0.146)+病种风险系数病种风险系数+0.603+0.603仅用于急仅用于急诊手术者。其中诊手术者。其中LnLn表示自然对数，病种风险表示自然对数，病种风险系数。系数。APACHE的临床应用第十页，共五十四页。例如：1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%。如将个体死亡风险率相加R，再除以病人数N，即可获得群体死亡风险率。APACHE的临床应用第十一页，共五十四页。APACHE的临床应用五、危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的开展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是缺乏以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较根底，有助于对医疗质量进行合理评价。第十二页，共五十四页。APACHE的临床应用六、科研需要：1，用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系；2，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准；3，危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。第十三页，共五十四页。APACHE的临床应用七、通过APACHE评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将APACHE评分作为指导第二个24小时操作的依据。第十四页，共五十四页。APACHE的开展过程产生背景 为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。治疗干预评分系统TISS；简化生理评分系统SAPS)；创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健康状况评估APACHE第十五页，共五十四页。APACHE的开展过程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制第十六页，共五十四页。APACHE的开展过程1978年在美国健康治疗财政署U.S.Health Care Finacial Administration的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型即APACHE。第十七页，共五十四页。APACHE的开展过程APACHE因参数多，临床使用不便，有些工程趋于淘汰。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。第十八页，共五十四页。APACHE的开展过程APACHEI存在问题数据采集复杂，不易推广。工程太多，且某些工程记分欠明确或权重欠妥。适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。受治疗因素影响。第十九页，共五十四页。APACHE的开展过程APACHE的开展及应用 Knaus在临床研究的根底上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45种急性疾病的权值。第二十页，共五十四页。APACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项及C项三局部组成。A项：即急性生理学评分APS，共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有以下器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。第二十一页，共五十四页。A前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度FiO20.5，用动脉氧分压PaO2作为评分指标；如FiO2 0.5，那么用肺泡-动脉氧压差ADO2作为评分指标。第二十二页，共五十四页。A对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析那么以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，那么将血肌酐Cr项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常总分值为15分。而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高病情越重的原那么。注意：12项参数必须全部获得，否那么会产生误差！第二十三页，共五十四页。APACHE急性生理学评分标准1 第二十四页，共五十四页。APACHE急性生理学评分标准2 注：如无血气分析，那么以静脉血碳酸氢根HCO3浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录A-DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。第二十五页，共五十四页。Glasgow昏迷评分GCS 注：全麻未醒的病人评分不准确第二十六页，共五十四页。参数取得时间问题 如果APACHE能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。第二十七页，共五十四页。BB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。第二十八页，共五十四页。B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。第二十九页，共五十四页。CC项：即慢性健康评分。凡有以下器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。第三十页，共五十四页。呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压5.33kPa，或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。第三十一页，共五十四页。肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第三十二页，共五十四页。Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。第三十三页，共五十四页。CASE 1 男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1 mol/L，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：15.400/L。血气分析：Ph值 7.25，氧分压 67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反响正常。第三十四页，共五十四页。A T:37.3=0 HR:102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2:67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K:3.56mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0 Cr:51.1 mol/L=2 红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow:15-12=3合计得分合计得分11第三十五页，共五十四页。B年龄得分：71岁=5合计得分：5分第三十六页，共五十四页。C慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分A+B+C=21分第三十七页，共五十四页。CASE 2女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5 mol/L，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：8.600/L血气分析：Ph值 7.4，氧分压 90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反响正常。第三十八页，共五十四页。AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5 mol/L=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合计得分合计得分5第三十九页，共五十四页。B年龄的分：65岁=5合计得分：5分第四十页，共五十四页。C慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分A+B+C=15分第四十一页，共五十四页。CASE 3患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4 mol/L，红细胞比积：31.6%,白细胞计数：7.700/L。血气分析：Ph值7.2，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反响，均无反响。第四十二页，共五十四页。AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4 mol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合计得分合计得分31第四十三页，共五十四页。B年龄的分：27岁=0合计得分：0分第四十四页，共五十四页。C慢性健康计分：无=0合计得分：0分A+B+C=31分第四十五页，共五十四页。APACHE系统评价判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，说明APACHE是一种较好的疾病严重度评分系统。第四十六页，共五十四页。APACHE系统评价APACHE敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：敏感性=(预测死亡而实际死亡例数/总实际死亡例数)100%特异性=(预测生存而实际生存例数/总实际生存例数)100%第四十七页，共五十四页。APACHE系统评价准确性=(预测正确的生存和死亡例数之和/总病例数)100%预测阳性率=(预测死亡而实际死亡例数/总预测死亡例数)100%预测阴性率=(预测生存而实际生存例数/总预测生存例数)100%第四十八页，共五十四页。APACHE系统评价根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。APACHE评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。第四十九页，共五十四页。APACHE系统评价有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量。Conlton综合了261个ICU的报告，发现所报道的总体死亡率从2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是缺乏以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较根底，有助于对医疗质量进行合理评价。第五十页，共五十四页。APACHE系统评价Knaus小组在对APACHE的研究中即发现，在进行研究的13个ICU中，实际死亡率有的高于预测值50%，而有的却低于预测值50%，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有APACHE作根底，是很难作出这种判断的。第五十一页，共五十四页。APACHII评分系统能全面评估外科病人的急性生理学紊乱程度和病人发病前的原有健康情况,有助于预测手术危机和病人的预后，但这一系统尚须不断充实和简化,如增加DTH皮肤试验的免疫因素，再次简化生理学评分因素,如Christou提出DTH、白清白蛋白、C一反响蛋白以及年龄是决定死亡率中的最重要因素。我们相信通过不断实践.将会出现更为简便的评沽病人预后的记分系统。第五十二页，共五十四页。第五十三页，共五十四页。内容总结危重病人生理评分APACHEII的外科应用。某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平。工程太多，且某些工程记分欠明确或权重欠妥。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。A项：即急性生理学评分APS，共12项生理参数。对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析那么以静脉血HCO3代替。Thank You第五十四页，共五十四页。