呼吸衰竭患者电解质紊乱及处理.pptx

呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 患患 者者 电电 解解 质质 紊紊 乱乱 及及 处处 理理第一页，共二十六页。呼吸衰竭尤其是型呼衰常见的电解质紊乱类型有，低氯血症、低钾血症、高钾血症、低钠血症。第二页，共二十六页。钠代谢紊乱钠代谢紊乱低钠血症低钠血症 1、常见原因：、常见原因：大量或长期应用利大量或长期应用利尿剂尿剂长期输注高渗葡萄长期输注高渗葡萄糖糖第三页，共二十六页。大量出汗 呕吐 长期低盐饮食 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 慢性呼吸衰竭，肾上腺皮质功能低下，继发ADH分泌增加 药物影响第四页，共二十六页。2 2、主要病理生理改变、主要病理生理改变、主要病理生理改变、主要病理生理改变 血容量下降，血容量下降，血容量下降，血容量下降，BPBP下降，使醛固酮相对上升，使纳下降，使醛固酮相对上升，使纳下降，使醛固酮相对上升，使纳下降，使醛固酮相对上升，使纳从肾脏回收增加，尿比重下降。从肾脏回收增加，尿比重下降。从肾脏回收增加，尿比重下降。从肾脏回收增加，尿比重下降。血浆渗透压下降。血浆渗透压下降。血浆渗透压下降。血浆渗透压下降。继发继发继发继发ADHADH增加，在临床上出现小便次数增加，增加，在临床上出现小便次数增加，增加，在临床上出现小便次数增加，增加，在临床上出现小便次数增加，且为低比重尿。且为低比重尿。且为低比重尿。且为低比重尿。细胞水肿渗透压下降致水分从细胞外到细胞细胞水肿渗透压下降致水分从细胞外到细胞细胞水肿渗透压下降致水分从细胞外到细胞细胞水肿渗透压下降致水分从细胞外到细胞内，特别是脑细胞水肿，在临床上表现为内，特别是脑细胞水肿，在临床上表现为内，特别是脑细胞水肿，在临床上表现为内，特别是脑细胞水肿，在临床上表现为“低渗性脑病。低渗性脑病。低渗性脑病。低渗性脑病。第五页，共二十六页。3、处理缺钠性低钠血症：轻症患者可以口服补充食盐，中、重度应进行静脉补充，一般认为低钠血症已持续24h以上，并有明显病症，可以补充高渗盐水。补钠量mmol/L=(正常血钠实测血钠)0.6体重/Kg(计算出的mmol/L数，除以17即得所需NaCl的克数)第六页，共二十六页。补钠时注意：补钠时注意：补钠时注意：补钠时注意：A A、按体重、按体重、按体重、按体重60%60%的体液来补钠，先用计算的的体液来补钠，先用计算的的体液来补钠，先用计算的的体液来补钠，先用计算的1/31/31/21/2静脉给，然后根据电解质复查情况再补。静脉给，然后根据电解质复查情况再补。静脉给，然后根据电解质复查情况再补。静脉给，然后根据电解质复查情况再补。B B、补钠宁偏缺乏，切勿过量。、补钠宁偏缺乏，切勿过量。、补钠宁偏缺乏，切勿过量。、补钠宁偏缺乏，切勿过量。C C、严重低钠血症可用、严重低钠血症可用、严重低钠血症可用、严重低钠血症可用3%5%3%5%的高渗盐水的高渗盐水的高渗盐水的高渗盐水iv,iv,其速其速其速其速度最好每小时度最好每小时度最好每小时度最好每小时50mmol/L50mmol/L以下，假设心功能良好，伴有以下，假设心功能良好，伴有以下，假设心功能良好，伴有以下，假设心功能良好，伴有低血压或休克者，开始每小时控制在低血压或休克者，开始每小时控制在低血压或休克者，开始每小时控制在低血压或休克者，开始每小时控制在50mmol/L50mmol/L100mmol/L(36g)100mmol/L(36g)之间。之间。之间。之间。D D、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水及胶体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，及胶体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，及胶体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，及胶体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，也不可因无尿而给利尿剂。也不可因无尿而给利尿剂。也不可因无尿而给利尿剂。也不可因无尿而给利尿剂。第七页，共二十六页。E E、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，但数天后、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，但数天后、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，但数天后、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，但数天后因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。F F、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低血钾者，、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低血钾者，、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低血钾者，、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低血钾者，尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否那么可造成致死性低钾血症。尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否那么可造成致死性低钾血症。尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否那么可造成致死性低钾血症。尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否那么可造成致死性低钾血症。G G、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地改病症。、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地改病症。、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地改病症。、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地改病症。HH、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入NaClNaCl引起高氯血症，而引起高氯血症，而引起高氯血症，而引起高氯血症，而发生高氯性代酸，此时要适当补充发生高氯性代酸，此时要适当补充发生高氯性代酸，此时要适当补充发生高氯性代酸，此时要适当补充NaHCO3NaHCO3。低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用NaHCO3NaHCO3补充钠。补充钠。补充钠。补充钠。第八页，共二十六页。2稀释性低钠血症 治疗时注意：A、假设无病症，不需特殊处理；假设血钠120mmol/L，且有病症这应及时处理。B、严格限制摄水量，同时限钠。C、改善营养状况和心肺功能，补充热量，蛋白质和维生素，亦可配合使用一些促蛋白质合成的药物，以提高胶渗压。D、纠正病因。第九页，共二十六页。E E、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低Na+Na+纠正。纠正。纠正。纠正。F F、有明显精神病症时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用强利尿剂、有明显精神病症时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用强利尿剂、有明显精神病症时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用强利尿剂、有明显精神病症时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用强利尿剂后，要注意应酌情补钠。后，要注意应酌情补钠。后，要注意应酌情补钠。后，要注意应酌情补钠。G G、可配合使用糖皮质激素，它对抗、可配合使用糖皮质激素，它对抗、可配合使用糖皮质激素，它对抗、可配合使用糖皮质激素，它对抗ADHADH分泌，直接减少远端肾小管和分泌，直接减少远端肾小管和分泌，直接减少远端肾小管和分泌，直接减少远端肾小管和集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。HH、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可加重病情，、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可加重病情，、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可加重病情，、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可加重病情，原那么上应禁用。假设出现急性脑水肿，为提高渗透压，减轻病症，可给予原那么上应禁用。假设出现急性脑水肿，为提高渗透压，减轻病症，可给予原那么上应禁用。假设出现急性脑水肿，为提高渗透压，减轻病症，可给予原那么上应禁用。假设出现急性脑水肿，为提高渗透压，减轻病症，可给予3%5%3%5%盐水，但不应强调将盐水，但不应强调将盐水，但不应强调将盐水，但不应强调将Na+Na+提高到正常水平，只要纠正到提高到正常水平，只要纠正到提高到正常水平，只要纠正到提高到正常水平，只要纠正到120mmol/L120mmol/L左右即可；假设病症已消失，不必再补足量。左右即可；假设病症已消失，不必再补足量。左右即可；假设病症已消失，不必再补足量。左右即可；假设病症已消失，不必再补足量。第十页，共二十六页。高钠血症高钠血症主要是补充水分，原那么上以口服为主，明主要是补充水分，原那么上以口服为主，明显的应显的应iv。可采用可采用5%G.S，注射入体内后，注射入体内后，G.S代代谢生成自由水。但如果补充太快，那么葡萄糖不能充分谢生成自由水。但如果补充太快，那么葡萄糖不能充分及时代谢，效果可以减弱。及时代谢，效果可以减弱。0.45%N.S 可以很快使细胞外液过高渗可以很快使细胞外液过高渗透压得到稀释，纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降透压得到稀释，纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降1mmol/L为妥，直至血为妥，直至血Na+降至降至150mmol/L为止。为止。可按此方案补水。可按此方案补水。水缺乏水缺乏=0.6Kg 1 140第十一页，共二十六页。钾代谢紊乱 临床上低钾的主要原因归纳起来主要有以下 三类：摄入缺乏，排出过多，体内分布异常。第十二页，共二十六页。1 1、常见病因、常见病因 (1)(1)长期使用利尿剂长期使用利尿剂 (2)(2)长期大量糖皮质激素应用促进长期大量糖皮质激素应用促进Na+K+Na+K+交换。交换。(3)(3)大量出汗。大量出汗。(4)(4)呕吐、腹泻时，丢钾平均为呕吐、腹泻时，丢钾平均为1025mmol/L1025mmol/L，严重者可达，严重者可达404050mmol/L50mmol/L。(5)(5)摄入缺乏摄入缺乏 (6)(6)长期高渗葡萄糖输入，使钾分布异常。长期高渗葡萄糖输入，使钾分布异常。(7)(7)碱中毒。碱中毒。(8)(8)酸中毒治疗后。酸中毒治疗后。(9)(9)某些药物应用某些药物应用第十三页，共二十六页。2 2、主要病理生理改变、主要病理生理改变、主要病理生理改变、主要病理生理改变 (1)(1)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 (2)(2)电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 (3)(3)蛋白合成障碍蛋白合成障碍蛋白合成障碍蛋白合成障碍 (4)(4)心肌膜电位改变心肌膜电位改变心肌膜电位改变心肌膜电位改变 (5)(5)肌肉兴奋性下降肌肉兴奋性下降肌肉兴奋性下降肌肉兴奋性下降 (6)(6)尿液酸硷度改变尿液酸硷度改变尿液酸硷度改变尿液酸硷度改变第十四页，共二十六页。3 3、治疗、治疗、治疗、治疗 (1)(1)口服补钾。口服补钾。口服补钾。口服补钾。(2)3 (2)3：6 6：9 9原那么原那么原那么原那么 (3)(3)需补钾的需补钾的需补钾的需补钾的mmolmmol数数数数=正常血正常血正常血正常血K+K+实测血实测血实测血实测血K+K+0.40.4公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重 计算出的计算出的计算出的计算出的mmol/Lmmol/L除以除以除以除以13.413.4即得所需的即得所需的即得所需的即得所需的KClKCl克数克数克数克数 第十五页，共二十六页。补钾时注意：补钾时注意：补钾时注意：补钾时注意：(1)(1)静脉补钾速度不宜快，一般每小时不静脉补钾速度不宜快，一般每小时不静脉补钾速度不宜快，一般每小时不静脉补钾速度不宜快，一般每小时不20mmol/L;20mmol/L;但但但但同时与同时与同时与同时与GSGS静脉滴注时静脉滴注时静脉滴注时静脉滴注时,补钾速度宜快，每小时不补钾速度宜快，每小时不补钾速度宜快，每小时不补钾速度宜快，每小时不40mmol/L)40mmol/L)。(2)(2)补钾的过程应反复查心电图，血钾，补钾的过程应反复查心电图，血钾，补钾的过程应反复查心电图，血钾，补钾的过程应反复查心电图，血钾，24h24h尿钾，并结合尿钾，并结合尿钾，并结合尿钾，并结合病症与体征的变化，随时调整剂量。病症与体征的变化，随时调整剂量。病症与体征的变化，随时调整剂量。病症与体征的变化，随时调整剂量。(3)(3)血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，24h24h尿钾的尿钾的尿钾的尿钾的测定对总体钾的估计有一定价值。测定对总体钾的估计有一定价值。测定对总体钾的估计有一定价值。测定对总体钾的估计有一定价值。第十六页，共二十六页。(4)(4)低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低钾血症，在低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低钾血症，在低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低钾血症，在低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低钾血症，在代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。(5)(5)对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加K+-Na+K+-Na+交换而交换而交换而交换而使钾排出增多。使钾排出增多。使钾排出增多。使钾排出增多。(6)(6)对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存在缺镁情况对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存在缺镁情况对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存在缺镁情况对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存在缺镁情况第十七页，共二十六页。高钾血症高钾血症 就呼吸衰竭而言，导致高血钾血症常见的原因有：就呼吸衰竭而言，导致高血钾血症常见的原因有：1.酸中毒与缺酸中毒与缺O2 2.应用保钾利尿剂。应用保钾利尿剂。3.进钾多，排钾少。进钾多，排钾少。4.其他其他第十八页，共二十六页。低氯血症低氯血症 病因：病因：1.使用利尿剂使用利尿剂 2.高碳酸血症的代偿高碳酸血症的代偿 3.呕吐可大量丧失胃液，胃液含呕吐可大量丧失胃液，胃液含Cl-平均为平均为 90120mmol/L 4.大量出汗大量出汗第十九页，共二十六页。诊断诊断诊断诊断 呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性或继发性低氯呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性或继发性低氯呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性或继发性低氯呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性或继发性低氯血症，一类为缺氧性原发性低氯血症。同一呼衰患者可是出血症，一类为缺氧性原发性低氯血症。同一呼衰患者可是出血症，一类为缺氧性原发性低氯血症。同一呼衰患者可是出血症，一类为缺氧性原发性低氯血症。同一呼衰患者可是出现其中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。现其中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。现其中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。现其中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。第二十页，共二十六页。鉴别：鉴别：鉴别：鉴别：有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出量为有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出量为有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出量为有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出量为4040120mmol/L120mmol/L，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，而低于，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，而低于，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，而低于，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，而低于10mmol/L10mmol/L以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入量的多少而增减。以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入量的多少而增减。以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入量的多少而增减。以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入量的多少而增减。第二十一页，共二十六页。治疗治疗治疗治疗 1.1.不伴呼衰的补氯：不伴呼衰的补氯：不伴呼衰的补氯：不伴呼衰的补氯：Cl-(mmol/L)=Cl-(mmol/L)=正常正常正常正常Cl-Cl-实测实测实测实测Cl-)0.2Cl-)0.2公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重 2.2.伴有呼衰时补氯：伴有呼衰时补氯：伴有呼衰时补氯：伴有呼衰时补氯：Cl-=(Cl-=(正常正常正常正常ClHCO3-ClHCO3-代偿高值代偿高值代偿高值代偿高值实测实测实测实测Cl-)0.2Cl-)0.2公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重 HCO3-HCO3-代偿高值代偿高值代偿高值代偿高值=Pa CO2Pa CO240400.430.43第二十二页，共二十六页。本卷须知：本卷须知：本卷须知：本卷须知：1.1.代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正CO2CO2潴留，纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。潴留，纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。潴留，纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。潴留，纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。2.2.对低氯血症伴严重代碱者，如血氯对低氯血症伴严重代碱者，如血氯对低氯血症伴严重代碱者，如血氯对低氯血症伴严重代碱者，如血氯 70mmol/L,pH70mmol/L,pH 7.55,7.55,其他治疗效果不好时，可合用其他治疗效果不好时，可合用其他治疗效果不好时，可合用其他治疗效果不好时，可合用NH4ClNH4Cl治疗。它可提高血治疗。它可提高血治疗。它可提高血治疗。它可提高血Cl-Cl-，且，且，且，且NHNH在肝脏与在肝脏与在肝脏与在肝脏与CO2CO2合成尿素释放合成尿素释放合成尿素释放合成尿素释放H+H+，有助于碱中毒纠正，但肝功损害，充血性心衰明显者，有助于碱中毒纠正，但肝功损害，充血性心衰明显者，有助于碱中毒纠正，但肝功损害，充血性心衰明显者，有助于碱中毒纠正，但肝功损害，充血性心衰明显者禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用。禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用。禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用。禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用。第二十三页，共二十六页。3.3.盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成HClHCl，提高，提高，提高，提高Cl-Cl-浓度和浓度和浓度和浓度和起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不全和无尿者起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不全和无尿者起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不全和无尿者起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不全和无尿者应慎用。应慎用。应慎用。应慎用。4.4.补充补充补充补充KClKCl后，因血后，因血后，因血后，因血Cl-Cl-升高，肾脏排升高，肾脏排升高，肾脏排升高，肾脏排HCO3-HCO3-增加，同时因血钾升高，增加，同时因血钾升高，增加，同时因血钾升高，增加，同时因血钾升高，尿中排钾增多，排尿中排钾增多，排尿中排钾增多，排尿中排钾增多，排H+H+减少，有助于低减少，有助于低减少，有助于低减少，有助于低Cl-Cl-性碱中毒纠正。性碱中毒纠正。性碱中毒纠正。性碱中毒纠正。每克每克每克每克 NaCl NaCl，KCl KCl，NH4Cl NH4Cl，盐酸精氨酸，盐酸精氨酸，盐酸精氨酸，盐酸精氨酸，CaCl CaCl2 2，分别含氯，分别含氯，分别含氯，分别含氯:17mmol/L 17mmol/L，13.4mmol/L13.4mmol/L，19mmol/L19mmol/L，4.5mmol/L4.5mmol/L，9mmol/L 9mmol/L。第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容总结呼 吸 衰 竭 患 者 电 解 质 紊 乱 及 处 理。钠代谢紊乱低钠血症 1、常见原因：大量或长期应用利尿剂长期输注高渗葡萄糖。血浆渗透压下降第二十六页，共二十六页。