临床常用抗菌药物介绍及评价.pptx
2021/9/131抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用东南大学中大医院呼吸内科东南大学中大医院呼吸内科林林勇勇2021/9/132一一.抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则l对病原菌有效对病原菌有效;l感染部位能达到有效浓度感染部位能达到有效浓度;l兼顾病人生理、病理、免疫状况；兼顾病人生理、病理、免疫状况；l药物经济学药物经济学2021/9/133二二.临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l l-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l l氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类l l大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类l l喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物l其它抗菌药物其它抗菌药物2021/9/134-内酰胺类（内酰胺类（-lactam-lactam）抗生素）抗生素l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l非典型非典型-内酰胺类内酰胺类2021/9/135青霉素类青霉素类l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素2021/9/136青霉素青霉素G G 主主要要使使用用在在链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、螺螺旋旋体体、梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌等等的的感感染染，葡葡萄萄球球菌菌及及许许多多革革兰兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药2021/9/137半合成青霉素类半合成青霉素类 半半合合成成耐耐酶酶青青霉霉素素：主主要要使使用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的葡葡萄萄球球菌菌感感染染，主主要要品品种种有有苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、双双氯氯西西林林、氟氟氯氯西西林林。甲甲氧氧西西林林主主要要用用于于实实验验室室检检测测耐耐甲甲氧西林金葡菌（氧西林金葡菌（MRSAMRSA）2021/9/138复合青霉素复合青霉素l一种半合成广谱青霉素加上一种半合成一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素耐酶青霉素阿莫西林250mg+双氯西林125mgl半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂2021/9/1392021/9/1310头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉啶头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素头孢呋辛、头孢克罗头孢呋辛、头孢克罗l三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟2021/9/1311一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G-菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶2021/9/1312二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+及及G G-菌菌l-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用品种头孢呋辛、头孢克罗常用品种头孢呋辛、头孢克罗2021/9/1313三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l基本无肾毒性l常用品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦2021/9/1314四代头孢菌素四代头孢菌素l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对球菌作用增强对球菌作用增强l常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟2021/9/1315其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(一一)l头霉素类头霉素类抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌谱最广，抗菌作用最强对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。2021/9/1316 其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(二二)l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢2021/9/1317-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项l半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，为时间依赖型小时，为时间依赖型药物，需分次给药。药物，需分次给药。l溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）l存在交叉过敏存在交叉过敏2021/9/1318氨基糖甙类氨基糖甙类l对对G G-菌有强效菌有强效l对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效l对厌氧菌无效对厌氧菌无效2021/9/13192021/9/1320氨基糖甙类使用注意事项氨基糖甙类使用注意事项l l碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强l l耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性l l神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）l l作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药2021/9/1321大环内酯类大环内酯类l l对对对对G G G G-、G G G G+菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强l l主要使用在主要使用在主要使用在主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等2021/9/13222021/9/1323喹诺酮类药物喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G G+，G G-菌均有较强的作用，对厌氧菌菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星沙星 莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。2021/9/1324其它抗菌药物其它抗菌药物l磷磷霉霉素素：是是化化学学合合成成的的广广谱谱抗抗生生素素、作作用用于于细细胞胞壁壁合合成成的的早早期期，分分子子量量180180，无无抗抗原原性性，很很少引起过敏。少引起过敏。l万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）对对G G+菌菌有有强强效效，尤尤其其对对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对对G G-菌菌无无效效。注注意意滴滴注注速速度度，滴速过快可引起红人综合症。滴速过快可引起红人综合症。l替替考考拉拉宁宁：新新的的糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于），一天一次给药，仅用于G G+菌感染。菌感染。2021/9/1325三三.抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理l产生灭活酶产生灭活酶l靶位改变靶位改变l摄入减少摄入减少l主动外运主动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性2021/9/13262021/9/1327(一一)产生灭活酶产生灭活酶l-内酰胺酶l氨基糖甙类钝化酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶l氯霉素乙酰转移酶l其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素 2021/9/1328-内酰胺酶分类2021/9/13292021/9/1330(二二)靶位改变靶位改变2021/9/1331（三）摄入减少 主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关。2021/9/1332（四）主动外运 有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。2021/9/1333（五）细菌对抗菌药物产生耐受性：所谓耐受性（Tolerance）指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。2021/9/1334各类抗菌药物主要耐药机制各类抗菌药物主要耐药机制2021/9/1335三三.常见细菌的耐药常见细菌的耐药及抗菌药物选择及抗菌药物选择2021/9/13361.流行状况：流行状况：l1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。l西班牙西班牙40%，匈牙利，匈牙利58%，爱尔兰，爱尔兰1988年为年为1%到到1995年年10.6%，英国部分地区从，英国部分地区从1987年的年的3%增至增至1991年的年的21%，美国由，美国由80年代的年代的5%增至增至1991-1992年的年的20%，韩国，韩国50-70%。l儿童或老年人的死亡率，菌血症为儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎，脑膜炎为为60%。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌2021/9/13372.耐药机理耐药机理l肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于-内酰胺酶内酰胺酶的产生造成，而主要由于的产生造成，而主要由于PBPs的改变。的改变。l正常肺炎球菌有正常肺炎球菌有6种种PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中其中2b,2x是是细菌生存所必须的，其耐药菌株的细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x增多增多及染色体基因变异。及染色体基因变异。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌2021/9/13383.耐药状况耐药状况l低度耐药的对红霉素、氯霉素及低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感。敏感。l高度耐药的对红霉素、氯霉素及高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药。耐药。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌2021/9/13394.治疗治疗肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。副鼻窦感染及脑膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌2021/9/1340lMRS已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在30-50%，有的高达，有的高达80-90%。l近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位。的感染已趋重要地位。(二二)耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS)2021/9/13412.耐药机理：耐药机理：lMecA基因编码与基因编码与-内酰胺抗生素低亲和力的内酰胺抗生素低亲和力的PBP2a,PBP2a又能替代其它正常又能替代其它正常PBPs的功能。的功能。l另外，尚有耐药相关基因另外，尚有耐药相关基因femA、femB、femC、femD，还有耐药调节基因，还有耐药调节基因MecI-MecRI.(二二)MRS2021/9/13423.葡萄球菌的治疗：葡萄球菌的治疗：l感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌。是金葡菌和表皮葡萄球菌。l从临床治疗来讲需区分：从临床治疗来讲需区分：(二二)MRS2021/9/13432021/9/1344(三三)耐药性肠球菌耐药性肠球菌1.主要包括：主要包括：l粪肠球菌粪肠球菌l屎肠球菌屎肠球菌l鸟肠球菌鸟肠球菌l黄色肠球菌黄色肠球菌l恶臭肠球菌恶臭肠球菌l坚韧肠球菌坚韧肠球菌l孟德肠球菌孟德肠球菌l鸡肠球菌鸡肠球菌l肠肠球菌肠肠球菌2021/9/13452.肠球菌耐药性：肠球菌耐药性：l耐受性：主要是由于特殊耐受性：主要是由于特殊PBP5的产生的产生MBC/MIC32；-内酰胺类内酰胺类+氨基甙类；氨基甙类；l固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。中度耐药：中度耐药：MIC62-500mg/L,细胞壁通透性下降，细胞壁通透性下降，-内酰胺类内酰胺类+氨基甙类；氨基甙类；高度耐药：高度耐药：MIC 1000mg/L，ApH(2)-AAC(6)氨基甙类钝化酶，万古霉素。氨基甙类钝化酶，万古霉素。(三三)耐药性肠球菌耐药性肠球菌2021/9/13463.耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙丙氨酰氨酰-D-丙氨酸被丙氨酸被D-丙氨酰丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率乳酸取代。耐药率5-10%。(三三)耐药性肠球菌耐药性肠球菌2021/9/1347耐药方式有三种：耐药方式有三种：l由由VanA基因编码，对万古、壁霉素均高度耐基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药；药；l由由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素敏感，不能诱导对壁霉素敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋蛋白及必需蛋白酶的合成。白酶的合成。l由由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义。球菌菌种中，无临床意义。(三三)耐药性肠球菌耐药性肠球菌2021/9/13482021/9/1349链阳霉素（链阳霉素（Streptegramin)：由：由A、B两组分两组分组成，组成，A组分使组分使P位的肽酰基转移酶灭活，位的肽酰基转移酶灭活，B组分使组分使A位的氨基酰位的氨基酰tRNA与与P位肽酰位肽酰tRNA错位，肽链不错位，肽链不能形成，认为对能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效。及耐万古的肠球菌有效。(三三)耐药性肠球菌耐药性肠球菌2021/9/1350（四）铜绿假单胞菌（四）铜绿假单胞菌l膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。l可联合应用下述药物：可联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素2021/9/1351（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌几乎几乎100%产生产生-内酰胺酶：内酰胺酶：l产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等l头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。低产量三代头孢、头霉素敏感。l广谱酶（广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。能被酶抑制剂逆转。lESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。在院内感染菌株。l喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。2021/9/1352（八）嗜麦芽窄食单孢菌（八）嗜麦芽窄食单孢菌l对泰能天然耐药对泰能天然耐药l可选择可选择SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星2021/9/1353（九）不动杆菌（九）不动杆菌l对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药，对三代头孢菌素耐药率可达率可达50%，但这是条件致病菌，一般出现于，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染。院内感染。l治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。2021/9/1354（十）肠杆菌属细菌（十）肠杆菌属细菌l主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。l重要耐药重要耐药G-菌产菌产I型型-内酰胺酶（诱导酶）：内酰胺酶（诱导酶）：100%绿脓杆菌绿脓杆菌100%吲哚（吲哚（+）变形杆菌）变形杆菌80%肠杆菌属肠杆菌属80%枸橼酸菌属枸橼酸菌属80%沙雷菌属沙雷菌属2021/9/1355（十一）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌（十一）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌l对氨苄西林耐药率为对氨苄西林耐药率为55-94%，氨苄西林，氨苄西林+舒巴坦为舒巴坦为12。6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐药率，对头孢呋辛耐药率30-50%，肠杆菌属、沙雷，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎菌属、枸橼酸杆菌属几乎100%耐药。耐药。l治疗上选碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等。治疗上选碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等。2021/9/1356（十二）流感嗜血杆菌（十二）流感嗜血杆菌1974年首次发现带有年首次发现带有TEM-1型质粒（即产型质粒（即产广谱广谱-内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨苄内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。2021/9/1357社区获得性社区获得性RTI的主要致病原的主要致病原Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎流感嗜血杆菌60%肺炎链球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体5%慢性支气管炎急性发作1997199719971997年情况年情况年情况年情况2021/9/1358新喹诺酮对非典型致病原的活性新喹诺酮对非典型致病原的活性MIC90环丙环丙左氧氟左氧氟加替加替曲伐曲伐莫西莫西肺炎支原体肺炎支原体20.50.120.250.12肺炎衣原体肺炎衣原体210.2511嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.030.0150.0150.0080.015解脲支原体解脲支原体8110.25 0.25 与大环内酯相比与大环内酯相比与大环内酯相比与大环内酯相比:新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用 治疗军团菌感染治疗军团菌感染治疗军团菌感染治疗军团菌感染,现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯George G.Zhanel et al.Drugs 2002;62(1):13-592021/9/1359新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染道感染呼吸道常见革兰阳性菌革兰阴性菌非典型致病菌新喹诺酮+B-内酰胺类+-大环内酯类+l新喹诺酮与B-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强l新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强2021/9/1360重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素（一）参考因素（一）l及早开始抗生素治疗（及早开始抗生素治疗（65岁和婴幼儿岁和婴幼儿机械通气（机械通气（MV）、各种留置导管包括鼻）、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管胃管、导尿管、静脉导管2021/9/1362重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素（二）参考因素（二）l在重症肺炎中临床处理最为棘手的是在重症肺炎中临床处理最为棘手的是VAP；其；其病原谱的流行病学和多耐药菌感染危险因素的病原谱的流行病学和多耐药菌感染危险因素的研究资料见表研究资料见表2lVAP病原菌耐药的主要危险因素是病原菌耐药的主要危险因素是MV时间和时间和先期抗生素治疗，后者更甚过前者见表先期抗生素治疗，后者更甚过前者见表32021/9/1363表表2按发病时间区分按发病时间区分VAP其病原体分布的差异其病原体分布的差异病原体病原体分离率分离率（%）评述评述早发性（入院早发性（入院5 5天、天、MV 4MV 4天）天）肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌厌氧菌厌氧菌晚发性晚发性 （入院（入院 55天、天、MV 4MV 4天）天）需氧需氧GNBGNB（铜绿假单胞菌、大肠杆（铜绿假单胞菌、大肠杆菌。肠杆菌属细菌、不动杆菌、肺菌。肠杆菌属细菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌）炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌军团菌5-155-15 5 5 0-35 0-35 40-60 40-60 20-40 20-40 0-40 0-40人与人之间传播；人与人之间传播；PRSPPRSP或或MDRMDR成为成为新问题新问题VAPVAP少见少见内源性定植和医院内传播（食物、内源性定植和医院内传播（食物、水、手、器械等）；多重耐药菌常水、手、器械等）；多重耐药菌常见。见。来源包括患者、医院工作人员、蝇来源包括患者、医院工作人员、蝇等等;MRSA;MRSA来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔冷凝塔2021/9/1364表表3135例例VAP多耐药病原菌发生率（多耐药病原菌发生率（%）注：注：AMT*：抗生素治疗：抗生素治疗病原菌病原菌 组组 MVMV 7 7天天AMTAMT*（-）组组 MVMV 7 7天天AMTAMT（+）组组 MVMV7 7天天AMTAMT（-）组组 MVMV7 7天天AMTAMT（+）多耐药菌多耐药菌0301259假单胞菌假单胞菌0206 22不动杆菌不动杆菌05313嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌0004MRSA05320非多耐药菌非多耐药菌1007088412021/9/1365重症肺炎抗菌治疗重症肺炎抗菌治疗策略的争议策略的争议2021/9/1366重症社区获得性肺炎的抗菌治疗重症社区获得性肺炎的抗菌治疗l美国胸科学会（美国胸科学会（ATS）2001年新修订的社区获年新修订的社区获得性肺炎指南中对需要入住得性肺炎指南中对需要入住ICU的重症肺炎其的重症肺炎其经验治疗，要求根据有无铜绿假单胞菌感染危经验治疗，要求根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素区别用药（见表险因素区别用药（见表4）2021/9/1367表表4重症社区获得性肺炎的抗菌治疗重症社区获得性肺炎的抗菌治疗病原体病原体治疗治疗无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒混合感染呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌上述所有细菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌静脉使用静脉使用内酰胺类（头孢噻肟、头孢内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉用氟喹诺酮类或静脉用氟喹诺酮类静脉用抗假单胞菌静脉用抗假单胞菌内酰胺类（头孢吡内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）+抗假单胞菌抗假单胞菌喹诺酮类（环喹诺酮类（环丙沙星），或选择性丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌静脉用抗假单胞菌内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/三三唑巴坦）唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类静脉用氨基糖苷类+静脉用大静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉用非环内酯（阿奇霉素）或静脉用非抗假单抗假单胞菌胞菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类2021/9/1368优化抗生素治疗的策略优化抗生素治疗的策略l重症重症HAP最初经验治疗的最初经验治疗的“猛击猛击”和明确病原和明确病原学诊断的学诊断的“降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略l抗生素循环（轮换）用药策略抗生素循环（轮换）用药策略l抗生素联合治疗抗生素联合治疗l几个具体问题几个具体问题时间依赖型药物和浓度依赖型药物时间依赖型药物和浓度依赖型药物呼吸道局部抗微生物治疗呼吸道局部抗微生物治疗2021/9/1369重症重症HAP最初经验治疗的最初经验治疗的“猛击猛击”和明确病原学诊断的和明确病原学诊断的“降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略l在重症在重症VAP及早、合理和足够的抗生素治疗显及早、合理和足够的抗生素治疗显著降低患者病死率著降低患者病死率l一旦病原学诊断明确（一旦病原学诊断明确（48-72小时），则立即小时），则立即缩窄抗菌谱，该为敏感、针对性强的抗生素。缩窄抗菌谱，该为敏感、针对性强的抗生素。2021/9/1370最初经验性治疗强调最初经验性治疗强调“猛击猛击”的严格指的严格指征征l重症肺炎（高热、呼吸频率增加、器官功能出重症肺炎（高热、呼吸频率增加、器官功能出现损害）现损害）l高高APACH评分评分l存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICUICU、机械通气）、机械通气）l老年人老年人无论无论“猛击猛击”还是还是“降阶梯降阶梯”应当是临床策略，应当是临床策略，而不要理解为药品促销策略而不要理解为药品促销策略2021/9/1371抗生素循环（轮换）用药策略抗生素循环（轮换）用药策略l由于抗生素耐药率不断上升，早在上世纪由于抗生素耐药率不断上升，早在上世纪70年年代就有人提出抗生素循环（轮换）用药，以减代就有人提出抗生素循环（轮换）用药，以减少同一种药物长时间使用造成耐药增加少同一种药物长时间使用造成耐药增加l目前对此虽然并不否定，但轮换周期、药物选目前对此虽然并不否定，但轮换周期、药物选择、如何监测等问题并无一致意见择、如何监测等问题并无一致意见2021/9/1372抗生素联合治疗抗生素联合治疗l联合治疗除增加覆盖面、取得协同效应外，还联合治疗除增加覆盖面、取得协同效应外，还作为防止细菌耐药性的一种策略被提出，尤其作为防止细菌耐药性的一种策略被提出，尤其对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等高耐药细菌对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等高耐药细菌2021/9/1373时间依赖型药物和浓度依赖型药物时间依赖型药物和浓度依赖型药物l为使抗菌治疗发挥疗效和减少耐药菌株产生，必须根据药为使抗菌治疗发挥疗效和减少耐药菌株产生，必须根据药动学动学/药效学参数指导抗生素治疗。药效学参数指导抗生素治疗。l时间依赖型药物：决定疗效的参数是血药浓度高于时间依赖型药物：决定疗效的参数是血药浓度高于MIC的的时间即时间即T/MIC，要求达到给药间隙时间的，要求达到给药间隙时间的40-50%。如如内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l浓度依赖型药物：主要参数是峰值浓度（浓度依赖型药物：主要参数是峰值浓度（Cmax）/MIC和药时曲线下面积（和药时曲线下面积（AUC）/MIC（AUIC）氨基糖苷类：具有抗生素后效应，推荐每天一次给药，氨基糖苷类：具有抗生素后效应，推荐每天一次给药，以提高血药以提高血药峰值浓度峰值浓度 喹诺酮类喹诺酮类 ：则应适当提高给药剂量，严重感染应用：则应适当提高给药剂量，严重感染应用400mg400mg静脉滴注静脉滴注q12h,q12h,疗效更确切、更安全疗效更确切、更安全2021/9/1374呼吸道局部抗微生物治疗呼吸道局部抗微生物治疗l呼吸道局部抗微生物治疗的临床应用有争议呼吸道局部抗微生物治疗的临床应用有争议l在支气管扩张患者局部抗生素治疗未证明确切在支气管扩张患者局部抗生素治疗未证明确切疗效疗效l目前不主张推荐目前不主张推荐
