保险行业-理赔人员岗位职责说明书.pptx

2021/9/111第九章理赔调查2021/9/112v理赔调查的原则与精神理赔调查的原则与精神v理赔调查应具备的专业知识与技能理赔调查应具备的专业知识与技能v理赔调查的流程、规则理赔调查的流程、规则v理赔调查证据固定的基本方法理赔调查证据固定的基本方法v各类事故的调查要点各类事故的调查要点2021/9/113理赔调查的原则与精神（一）实事求是迅速及时遵守法制保守秘密2021/9/114理赔调查的原则与精神（二）诚挚善良、公正无私、豁达大度 即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求名利、不徇私舞弊、宽阔的胸怀热情、冷静、自信、适度坚持 即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑衅及时化解，信心、坚韧、精神焕发，勇往直前，不要固执己见，听不进他人意见。确信直觉，依据充分，疑点未排除，应虚心学习与接受锤炼 诚挚请教，悉听各项各业人员指教，勇于接受挑战。2021/9/115理赔调查应具备的专业知识与技能保险、法律知识医学、刑侦知识其它相关知识丰富的工作经验灵活、多变的个性2021/9/116报案登记受理立案审核签批通知给付归档即时调达标调提调提调追踪主管分配调 查报告审核录 入调查流程图调查流程图2021/9/117理赔调查标准(1)(1)同一事故客户死伤同一事故客户死伤3 3人以上或在当地有重大影响的案件人以上或在当地有重大影响的案件(2)(2)预预计计身身故故给给付付5 5万万元元、残残疾疾给给付付3 3万万元元、医医疗疗费费用用型型1 1万万元元、津贴型住院津贴型住院1515天以上且有疑问的案件天以上且有疑问的案件(3)(3)意意外外身身故故或或合合同同成成立立后后短短期期（两两年年）内内死死亡亡，且且预预计计赔赔付付金金额在额在1 1万元以上的案件万元以上的案件(4)(4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件(5)(5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件重大案件赔付后需要继续追踪的案件(6)(6)存存在在恶恶意意投投保保、保保险险欺欺诈诈、保保险险犯犯罪罪或或其其它它责责任任免免除除可可能能的的案件案件(7)(7)经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查(8)(8)理理赔赔经经理理可可根根据据本本机机构构赔赔付付率率状状况况、阶阶段段性性或或倾倾向向性性问问题题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于适当调整调查标准，确保调查标准不低于20%20%2021/9/118理赔调查规则时效规则一般情况下应当一般情况下应当5 5个工作日内完成个工作日内完成超过超过5 5个工作日未完成的，应向调查个工作日未完成的，应向调查主管通报主管通报调查主管每周末应对未回销的调查件调查主管每周末应对未回销的调查件进行跟踪，管控调查时效与进程。进行跟踪，管控调查时效与进程。2021/9/119案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔人权限相对应人权限相对应 即即 上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、指导上报案件的调查指导上报案件的调查跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查跨二级机构的案件，由总公司组织调查跨二级机构的案件，由总公司组织调查发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件，由总公司组织调查案件，由总公司组织调查 理赔调查规则管辖规则服务站二级机构总公司2021/9/1110理赔调查规则呈报规则发生发生 了社会影响大的或共同灾难性案件，应在了社会影响大的或共同灾难性案件，应在2424小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息案件调查进展信息上级机构应在上级机构应在4848小时内就呈报情况、请示问题予小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置以确认或答复，并对今后工作重点予以布置案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报2021/9/1111理赔调查规则程序规则即时受理规则即时受理规则常规受理规则常规受理规则 特殊受理规则特殊受理规则调查件交接规则调查件交接规则 调查过程规则调查过程规则 案件类型，处理方案案件类型，处理方案 常规受理的提起，委托、受常规受理的提起，委托、受托异地机构调查托异地机构调查追踪调查、跟踪慰问，如何追踪调查、跟踪慰问，如何进行进行书面交接，电脑录入、分配书面交接，电脑录入、分配调查前沟通、分析与研究，调查前沟通、分析与研究，调查中，调查后调查中，调查后 2021/9/1112理赔调查规则回避凡与案件有利害关系的调查人员应主动申请回避。调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避由理赔部经理决定。2021/9/1113理赔调查规则调查措施运用规则不到现场难于掌握第一手资料不到现场难于掌握第一手资料现场勘查必须及时、全面、细致、客观现场勘查必须及时、全面、细致、客观一般情况不得少于一般情况不得少于2 2人，必要时要邀请见证人人，必要时要邀请见证人勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态方式记录、固定现场的原始状态对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未做定性，。做定性，。现现场场勘勘查查2021/9/1114理赔调查规则调查措施运用规则走访是案件调查中最重要的措施，也是走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施每案必用的措施走访既可以以公开身份出现，也可以以走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定隐蔽身份出现，视具体情况而定走访当事人或其他重要证人，应当制作走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录有证据意义的笔录通过走访要查明的内容：事故发生前后通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系物的关系 走走访访2021/9/1115理赔调查规则调查措施运用规则验证某种条件下某种现象能否发生，验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演条件下予以预演现场实验条件要尽量一致（时间、气现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为的行为现现场场实实验验2021/9/1116理赔调查规则调查措施运用规则要解决专门问题或取得认可的证据而委要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定托有关机关、单位予以检验鉴定搜集检材要注意全面、准确、客观搜集检材要注意全面、准确、客观委托检验、鉴定的要求必须明确委托检验、鉴定的要求必须明确委托的机关、单位、鉴定人必须具有相委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长应的资格、技能与专长对检验、鉴定结论要从内容到形式进行对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据全面的审核依据对委托检验、鉴定结论有异议的，应委对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定重新鉴定委委托托检检验验鉴鉴定定2021/9/1117理赔调查规则调查措施运用规则双方对某一重要问题的陈述大相径庭，双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方又都固执己见，需要通过主持邀双方到场进行必要的质证，予以澄清到场进行必要的质证，予以澄清通过质证，有助于使对质双方更好地回通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎言忆案情，有助于揭穿谎言质证是正面交锋，主持首先应选择好地质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序）点，确定好对质方案（提问顺序）质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，要问明原因述，要问明原因对对质质2021/9/1118理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定笔录（询问、摘抄、提笔录（询问、摘抄、提取、现场勘查、实验）取、现场勘查、实验）照相照相制图制图录音录音录像录像2021/9/1119理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定询问笔录询问笔录制作制作对象对象抬抬 头头内内 容容与案件关系密切的人，重要证人，其他人员简易记录（表与案件关系密切的人，重要证人，其他人员简易记录（表附后）附后）时间、地点、询问人、被询问人（基本情况）时间、地点、询问人、被询问人（基本情况）“？”，“：”询问笔录内容应客观、简练，用语尽量用询问笔录内容应客观、简练，用语尽量用对方陈述口语；手势、方言、黑话等记录后用括号说明对方陈述口语；手势、方言、黑话等记录后用括号说明询问前，参加询问的人员要高度熟悉案情，初步了解询问询问前，参加询问的人员要高度熟悉案情，初步了解询问对象的基本情况（职业、嗜好、习惯、与本案关系），列对象的基本情况（职业、嗜好、习惯、与本案关系），列明要详细询问的问题，准备好待核实资料，准备好应付可明要详细询问的问题，准备好待核实资料，准备好应付可能出现新情况的对策能出现新情况的对策询问中，注意与对方建立良好心理接触，要有严肃认真、询问中，注意与对方建立良好心理接触，要有严肃认真、客观、冷静的态度。客观、冷静的态度。记录前最好让对方将所知道情况自由、完整、不间断地陈记录前最好让对方将所知道情况自由、完整、不间断地陈述一遍，根据需要及要询问的核心问题，以记录人为主导，述一遍，根据需要及要询问的核心问题，以记录人为主导，按方案询问，注意追问细节，注意根据情况掌控询问的节按方案询问，注意追问细节，注意根据情况掌控询问的节奏，适当的增压与减压奏，适当的增压与减压询问结束，应引导对方阅读笔录，并询问对方有无补充，询问结束，应引导对方阅读笔录，并询问对方有无补充，最后，签名确认最后，签名确认2021/9/1120理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定简易记录简易记录被保险人姓名性别年龄走访单位走访日期走访内容被询问人姓名电话被询问人陈述：记录人：被询问人：理赔调查记录理赔调查记录2021/9/1121理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定摘抄笔录摘抄笔录主要摘抄病历、相关登记、重要原版主要摘抄病历、相关登记、重要原版文献等文献等同样抬头也要有时间、地点、摘录人、同样抬头也要有时间、地点、摘录人、摘录问题摘录问题内容摘录要求准确，专业代号、术语内容摘录要求准确，专业代号、术语等不懂的要问清楚等不懂的要问清楚摘录完毕应要求见证人签字或盖章摘录完毕应要求见证人签字或盖章2021/9/1122理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定提取笔录提取笔录提取对象主要是与案件有关的物证、书证提取对象主要是与案件有关的物证、书证同样抬头也要有提取时间、地点、提取人同样抬头也要有提取时间、地点、提取人内容主要有物证、书证的来源、形式、形内容主要有物证、书证的来源、形式、形状，保存、收取方式、以后处理方式等状，保存、收取方式、以后处理方式等提取笔录完成后，应请被提取人签字提取笔录完成后，应请被提取人签字2021/9/1123理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定现场勘查笔录现场勘查笔录主要记录现场勘查过程以及发现的尸体、活体、痕迹、主要记录现场勘查过程以及发现的尸体、活体、痕迹、物品、凶器等位置、状态及其相互关系物品、凶器等位置、状态及其相互关系勘查笔录通常分为三部分，即受理部分、勘查部分、处勘查笔录通常分为三部分，即受理部分、勘查部分、处理部分理部分受理部分主要记载接受报案情况，勘查人员组成情况、受理部分主要记载接受报案情况，勘查人员组成情况、现场保护情况现场保护情况勘查部分主要记载现场状况及环境，现场勘查过程及发勘查部分主要记载现场状况及环境，现场勘查过程及发现痕迹、物品、尸体的位置、特征现痕迹、物品、尸体的位置、特征处理部分主要记载现场勘查结束后对现场及提取的痕迹处理部分主要记载现场勘查结束后对现场及提取的痕迹物品处理情况。物品处理情况。见证人、查勘人员签名见证人、查勘人员签名勘查笔录应当如实客观记录，用语要准确，禁止加入个勘查笔录应当如实客观记录，用语要准确，禁止加入个人推测、分析与判断人推测、分析与判断2021/9/1124理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定实验笔录实验笔录主要记录实验的过程及结果。实验也可通过照相、录主要记录实验的过程及结果。实验也可通过照相、录象、制图等方式记录象、制图等方式记录实验笔录分为实验目的与准备、实验过程与结果、结实验笔录分为实验目的与准备、实验过程与结果、结尾三部分尾三部分第一部分主要记录案件与现场的基本情况，实验的理第一部分主要记录案件与现场的基本情况，实验的理由与目的，实验起止时间，参加人员由与目的，实验起止时间，参加人员第二部分主要记录实验的条件、方法、过程与结果第二部分主要记录实验的条件、方法、过程与结果第三部分参加人员签名（盖章），对实验条件、方法、第三部分参加人员签名（盖章），对实验条件、方法、过程与结果的有关说明与注解过程与结果的有关说明与注解2021/9/1125理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定照相照相通过图象直观地反映现场状况、尸体（活体）、痕迹、通过图象直观地反映现场状况、尸体（活体）、痕迹、物品的位置、相互关系及其特征物品的位置、相互关系及其特征 现场照相的种类有现场方位、现场概览、现场中心、现现场照相的种类有现场方位、现场概览、现场中心、现场细目照相场细目照相现场方位照相主要反映现场在周围环境中的位置现场方位照相主要反映现场在周围环境中的位置现场概览照相主要反映现场状况及其有关痕迹、物品的现场概览照相主要反映现场状况及其有关痕迹、物品的相互关系相互关系现场中心照相主要反映中心部位的痕迹、物品位置、特现场中心照相主要反映中心部位的痕迹、物品位置、特征及相互关系征及相互关系现场细目照相主要反映现场主要痕迹、物品的特征现场细目照相主要反映现场主要痕迹、物品的特征现场照相方法有相向、十字交叉、连环（回转连环、直现场照相方法有相向、十字交叉、连环（回转连环、直线分段）、比例拍照法线分段）、比例拍照法现场照片的编排现场照片的编排2021/9/1126理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定制图制图使用制图的原理与方法，直观地记录固使用制图的原理与方法，直观地记录固定现场状况定现场状况现场图的种类，通常按现场所反映的内现场图的种类，通常按现场所反映的内容与作用分为，现场方位图、现场全貌容与作用分为，现场方位图、现场全貌图、现场局部图图、现场局部图现场图的表示方法，主要有三种，比例现场图的表示方法，主要有三种，比例图、示意图、比例示意结合图图、示意图、比例示意结合图2021/9/1127理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定录音录音借助于微型录音机记录固定谈话资料借助于微型录音机记录固定谈话资料录音是一种辅助手段，通常是在笔录的同录音是一种辅助手段，通常是在笔录的同时秘密地进行，有时没有也不可能完成笔时秘密地进行，有时没有也不可能完成笔录时使用，目的在于帮助调查人员很好地录时使用，目的在于帮助调查人员很好地回忆重要情节。也可在民事诉讼过程中作回忆重要情节。也可在民事诉讼过程中作为证据使用为证据使用2021/9/1128理赔调查证据的固定理赔调查证据的固定录像录像借助录象机记录固定现场状况、痕借助录象机记录固定现场状况、痕迹物品的特征、位置及其相互关系迹物品的特征、位置及其相互关系或者勘查、询问活动。或者勘查、询问活动。录像资料在民事案件中也可作为证录像资料在民事案件中也可作为证据使用据使用2021/9/1129意外死亡、残疾案件的调查要点事故发生、发现及报案经过现场及被保险人伤势相关部门处理情况医院治疗情况有无除外责任情况投保经过、有无逆选择倾向各大医院、住所附近医院及诊所拉网调查2021/9/1130疾病死亡、残疾案件调查要点诊治医院调查直接死亡原因核实、鉴定单位的公信度询问家属病症出现后的治疗经过，可信度分析侧调被保险人邻居、单位各大医院、住所附近医院、诊所拉网调查投保时有无逆选择倾向2021/9/1131重大疾病案件的调查要点重疾诊治医院调查，是否系首次诊治核实投保经过，分析重疾发现、治疗过程是否合理走访所在单位、邻居等，了解被保险人生活、家庭及健康状况必要时查询被保险社会医疗诊治情况各大医院、住所附近医院、诊所拉网调查必要时提请相关医院或部门做重疾鉴定2021/9/1132意外医疗、疾病医疗案件的调查要点事故发生、发现及报案的详细经过；疾病的病因症状、病程事故现场、处置情况，事故者伤势，有无致残可能接诊医院查证（接诊时间、主诉、既往病史、伤势及病症原因、医疗费是否合理等）事故处理单位查证必要时选择适当时机跟踪慰问、核实2021/9/1133调查报告调查报告主要记录通过调查所发现的与案件处理有关的事实与证据。对重大案件调查完毕都应形成一份完整的调查报告。调查报告通常分为基本案情、调查过程及其所获线索与证据、结论三部分。第一部分报告案件发生、发现、报案情况、被保险人状态、保额等。第二部分报告可以线索分头追踪方式书写（直线追击），也可以调查过程先后书写，也可以时间先后书写，也可综合几种方式书写。内容有投保资料的审查、核实情况；事故核实情况（7W），调查中发现的线索与证据（见证据X）、获取渠道及印证情况，调查中的困难与障碍。第三部分报告基本结论（那些事实可以确认）2021/9/1134格式报告撰写与录入格式报告撰写与录入 *格式报告的内容：先用“7W”（何时、何地、何人、何事、何因、何种方式、何果）简明扼要说明事故；其次仅仅围绕提调项目的调查的情况展开，查到的事实、证据、途径；结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。*格式调查与报告（除10万以下，提调项目具体、详尽，事故简单明了，直觉没问题）提调人与主管的默契 *内容经主管审核录入 *归档问题 报告能够统领附件，应当归档。但该填写的内容必须齐全专案报告的撰写与录入专案报告的撰写与录入v专案报告应包含的内容 *报告 *附件材料（编号）*交查资料与所附资料 调查报告撰写2021/9/1135报告的内容基本情况陈述（用“7W”书写并被保险人状态、保额），投保状况核实与结果（健康、既往史、职业、财务告知，签名、受益人情况，体检、契调、业务员招揽情况核实与结果，事故事实情节的调查核实与结果（何时、何地、何人、何事、何因、何程、何果及查证的途径,可以线索逐步查证的方式写，也可以调查时间先后写，也可围绕查证的核心内容写，也可综合几种方式写，内容综述依据见证据X，过程中可参入调查人员用心用力的情况），获取的证据并编号，结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。理赔调查运作中的问题2021/9/1136附件材料完备手续，整理编号 *用A4纸将照片粘贴整洁，并适当标注 *其他过小的书面材料（报纸剪贴、收据、签名等）粘贴好 *依报告提到的先后将材料编号 交查的附件材料一并整理，以便对照专案报告必须归档专案视情况如何录入（300字），如较长，则挑重点摘要录入 理赔调查运作中的问题2021/9/1137理赔调查查勘费的录入查勘费应在案件调查报告录入时录入，同一案件有多次调查并有多个报告录入时，均应将原查勘费金额修改为本次的累计发生金额。结案后该案查勘费用不能再补录。查勘费用录入时，费用应尽可能分配到分保的险种。查勘费用的原始单凭证向财务部报销，其复印件或费用分配清单附于赔案后。2021/9/1138