1..老年高血压诊断与治疗2008中国专家.ppt

老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识组目录编者按一、前言二、老年高血压的定义三、老年高血压的现状四、老年高血压的临床特点五、老年高血压的治疗六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议编者按中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，我们组织了国内相关领域的权威专家，根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊断现状，共同起草了老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识。联合国教科文组织规定，一个国家或地区60岁以上 人口占该国或地区人口总数的10%或以上，或一个 国家或地区65岁以上人占该国或地区人口总数 的7%或以上，那么，该国家或地区就进入了老龄化 社会。根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄60岁的人群占总人口的10.45，2003年为11.96，2005年为13.00。编者按共识坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。不仅适用于各级医护、营养、高血压教育、卫生管理等专业人员，而且对于老年高血压患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。我们衷心希望老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识随着不断推进的老年高血压治疗实践，指导医师更安全、有效地控制老年人高血压，减少高血压带来的危害，提高老年患者的生活质量，维护老年人的健康。一、前言高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。一、前言因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。一、前言无论是2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、2004年日本高血压防治指南（JSH），还是2007年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的欧洲高血压指南，均对老年高血压的防治作了重要的论述。一、前言年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进行治疗。二、老年高血压的定义1.老年的定义：欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学分会与1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出我国老年界限为60岁。二、老年高血压的定义2.老年高血压的定义：根据1999年WHO/国际高血压学会高血压防治指南,年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg者定义为老年高血压。若收缩压140mmHg、舒张压80岁的老年高血压患者,尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标,对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。五、老年高血压的治疗3.老年高血压的非药物治疗：非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改变生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。具体内容如下：（1）合理膳食，减少钠盐的摄入，中国营养学会推荐每人每天食盐量不超过6g。五、老年高血压的治疗（2）适当减轻体重，建议BMI控制在24kg/m2以下。高血压患者BMI减少10%则可使患者的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善。注：BMI是BodyMassIndex的缩写，为“体质指数”。目前WHO也以BMI来对肥胖或超重进行定义。计算公式体质指数(BMI)=体重（kg）/身高（m）2如：一个人的身高为1.75米,体重为68千克，他的BMI=68/(1.75)2=22.2（千克/米2）BMI指数正常值：为18.524.9。五、老年高血压的治疗（3）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物；（4）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应7%；五、老年高血压的治疗（5）限制饮酒，中国营养学会建议成年男性饮用纯酒精量25g/d，相当于750ml啤酒、250ml葡萄酒、75g38度白酒或50g高度白酒。成年女性饮用酒精量15g/d，相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50g38度白酒。饮入酒精量30g/d者，随饮酒量的增加血压显著升高，此外，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。五、老年高血压的治疗（6）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压，可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周35次每次3060min；（7）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。五、老年高血压的治疗注意事项：老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。五、老年高血压的治疗因此，老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。五、老年高血压的治疗4.老年高血压的药物治疗：老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:（1）平稳、有效;（2）安全,不良反应少;（3）服药简单、方便,易于提高依从性。五、老年高血压的治疗合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防卒中、冠心病、心衰和肾功能不全并减少心血管事件的目的。五、老年高血压的治疗降压药及其特点：常用的5类降压药物利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中老年人使用利尿剂和CCB降压疗效好、不良反应较少。五、老年高血压的治疗对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者,受体阻滞剂亦可用于降压治疗。五、老年高血压的治疗（1）利尿剂多项欧美人群的降压治疗临床试验表明,利尿剂能够降低卒中的发生率、减少心血管事件、降低病死率,且费用低廉、不良反应较少,被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床试验对照证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。五、老年高血压的治疗研究显示,小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525mg/d)可使患者获益。氢氯噻嗪与阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。阿米洛利本品为强效保钾利尿药，留钾排钠不依赖于醛固酮，它作用于肾小管远端，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾、氢离子分泌，其本身促尿钠排泄和抗高血压活性较弱，但与噻嗪类或髓襻类利尿药合用具有协同作用。五、老年高血压的治疗由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险,老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始,监测不良反应,如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全患者应使用襻利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。托拉塞米本品为磺酰脲吡啶类利尿药，其作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制NaKCl载体系统，使尿中Na、Cl和水的排泄增加，但对肾小球滤过率，肾血浆流量或体内酸碱平衡无显著影响。五、老年高血压的治疗（2）CCB第一代CCB(维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平)由于降压作用持续时间短,血管选择性较低,不良反应较多等特点,不推荐用作一线降压药物。目前,临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。五、老年高血压的治疗长效CCB不良反应较少,主要不良反应包括头痛、外周水肿、面色潮红、便秘、交感神经兴奋性增加等,其对代谢无不良影响,更适合用于伴代谢综合征和(或)胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证,降压疗效显著,与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。四、老年高血压的临床特点附：按药理作用部位分类：主要作用于心肌：异搏定、硫氮卓酮、硝苯吡啶。主要作用于心脏传导组织：异搏定、硫氮卓酮、苯丙胺。主要作用于血管：主要作用于冠状动脉的有：硝苯吡啶及硫氮卓酮作用于大的冠状动脉；主要作用于脑血管的有：尼莫地平、盐酸氟桂嗪；作用于周围血管的有：尼卡地平、利多氟嗪。主要作用于神经元：与心可定化学结构相似的药物：五氟利多、氟司吡啉、哌咪腈；与硫氮卓酮化学结构相似的药物：甲硫达嗪。组别组别（组织选择性）（组织选择性）第一代第一代第二代第二代第三代第三代新剂型新化合物二氢吡啶类（动脉心脏）硝苯地平尼卡地平硝苯地平SR/GITS尼卡地平SR非洛地平ER贝尼地平伊拉地平马尼地平尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平氨氯地平拉西地平苯二氮卓类（动脉=心脏）地尔硫卓地尔硫卓SR氨基烷胺类（动脉心脏）维拉帕米维拉帕米SR氨基烷胺类/苯丙咪唑类（动脉心脏）米倍地尔注：SR:缓慢释放；ER:延迟释放；GITS:胃肠道治疗系统（控释）五、老年高血压的治疗（3）ACEI适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素老年高血压患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响,不影响代谢,副作用较少。五、老年高血压的治疗主要副作用是咳嗽、皮疹,少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化。血管神经性水肿罕见,但可危及患者生命。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效应。机理如下：抑制循环中RAS；抑制组织中的RAS；减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，以减少钠潴留。五、老年高血压的治疗（4）ARB作用特点与ACEI相似,较少咳嗽等副作用,推荐作为一线降压药物。也可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。ARB五、老年高血压的治疗5.受体阻滞剂近年对受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议,禁用于度的房室传导阻滞、支气管哮喘患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常,应根据适应证决定是否使用受体阻滞剂。五、老年高血压的治疗6.受体阻滞剂由于受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用,合并前列腺疾病的老年高血压患者可优先选用受体阻滞剂。五、老年高血压的治疗治疗时应从小剂量开始睡前服用,并监测立位血压以避免体位性低血压的发生,根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量。五、老年高血压的治疗联合治疗联合治疗联合治疗可利用多种不同机制降压,降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护,同时可提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。五、老年高血压的治疗通常，老年高血压患者常需服用2种以上降压药物才能使血压达标,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉,可供经济条件较差的高血压患者选用。五、老年高血压的治疗5.老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择：老年高血压患者常并发冠心病、心衰、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、卒中等，降压药物的选择具有特殊性，药物选择见表1（如下）。五、老年高血压的治疗老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并卒中老年高血压合并卒中有卒中、短暂性脑缺血发作史者有卒中、短暂性脑缺血发作史者，伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%70%狭窄时狭窄时五、老年高血压的治疗老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌症，应使用受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB；对于稳定性心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。五、老年高血压的治疗附：一项早期试验表明,非洛地平具有很高的血管选择性,其血管/心肌选择性比值为1181,显著高于硝苯地平、地尔硫卓及维拉帕米(分别为14:1、7:1与1:1)。非洛地平无显著负性肌力、负性传导作用,这可能与其心血管获益有关。日前各国权威机构制订的心衰治疗指南也一致推荐高血管选择性CCB。五、老年高血压的治疗老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为130/80mmHg。可选用ACEI、受体阻滞剂及利尿剂治疗，如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB非洛地平缓释片及氨氯地平。五、老年高血压的治疗老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤合并阵发性房颤房颤高血压的患者应使用ACEI或ARB治疗，对于持续性房颤的高血压患者，受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。五、老年高血压的治疗老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。五、老年高血压的治疗老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，血压应控制在130/80mmHg，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括襻利尿剂。首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少末期糖尿病。五、老年高血压的治疗老年高血压合并卒中老年高血压合并卒中急性脑梗死72h内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高（收缩压200mmHg）时或病情稳定后再进行降压治疗，收缩压180mmHg，24h的降压幅度应15%。急性脑出血收缩压180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。五、老年高血压的治疗有卒中、短暂性脑缺血发作史者有卒中、短暂性脑缺血发作史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌症，在保障供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%70%狭窄时狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应150mmHg）。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议80岁的老年人称为高龄老人。在大规模临床试验中，专为80岁的高龄老年人患者设计的临床试验不多。高龄老年高血压试验研究（HYVET）为其降压治疗提供了重要证据，这是迄今唯一针对80岁高龄老年高血压患者的大规模临床试验。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议该研究采取随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3845例高龄老年高血压患者，其坐位收缩压160199mmHg和（或）坐位舒张压90109mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲哚帕胺1.5mg或加用培哚普利24mg）与安慰组。吲哒帕胺是一种磺胺类利尿剂，通过抑制远端肾小管皮质稀释段的再吸收水与电解质而发挥利尿作用。降压作用未明，其利尿作用不能解释降压作用，因降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，可能的机制包括以下几个方面：调节血管平滑肌细胞的钙内流；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议其主要终点为致死性或非致死性卒中事件发生率，次要终点为总病死率、心血管病死率、心脏性病死率、卒中病死率以及骨折发生率。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总病死率降低21%（P=0.02），卒中发生率降低30%（P=0.06），致死性卒中发生率降低39%（P=0.05），致死性和非致死性心衰降低率64%（P0.001），严重心血管不良事件发生率降低34%（P0.001)。项目项目与安慰剂比与安慰剂比较降低幅度较降低幅度P值值总病死率21%0.02卒中发生率30%0.06致死性卒中发生率39%0.05致死性和非致死性心衰降低率64%0.001严重心血管不良事件发生率34%0.001六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议p值0.05被认为是统计学意义的边界线，但是这显著性水平还包含了相当高的犯错可能性。0.05p0.01被认为是具有统计学意义0.01p0.001被认为具有高度统计学意义。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议HYVET研究的结果提示，经过选择80岁老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议HOT-CHINA（59.8%符合方案人群为60岁老年人）研究是在我国进行的（高血压最佳治疗）大规模临床研究，结果表明：以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血压治疗中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗10周后血压达标率为87.0%。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄（8090岁）老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议附：根据血压水平将治疗分为五步，第一步开始时病人均服用非络地平5mg/天，如血压达不到靶治疗水平，依次增加药物或剂量；第二步加服ACEI或阻滞剂；第三步将非络地平剂量增至10mg/天；第四步将ACEI或阻滞剂的剂量加倍；第五步加服一种利尿剂。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议根据现有循证医学证据，可将80岁老年人群血压控制在150/80mmHg以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议高龄老年高血压患者的降压药物选择更应谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下在数周内逐步使血压达标。总之，高血压对老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与中青年患者一样，甚至更大的益处。长期以来，在临床实践中，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。希望借助于老年高血压专家共识的推广，提高临床医生和患者对老年人降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。