《无创通气指南》PPT课件.ppt

第三军医大学新桥医院老年病科孟小明 I型呼吸衰竭:缺氧性，PaO2 60 mmHg,PCO2 降低或正常。主要见于肺换气功能障碍II型呼吸衰竭：高碳酸性，PaO2 50 mmHg。系肺泡通气不足，单纯通气不足，低氧和高碳酸血症平行；若还伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。急性呼吸衰竭：在短时间内出现。慢性呼吸衰竭：其急性加重期。泵衰竭：主要通气功能障碍，II型呼衰。肺衰竭：常为换气功能障碍，I型，严重者II型呼吸困难：呼吸费力伴呼气延长、浅快呼吸-辅助呼吸肌活动增强，三凹征-呼吸节律改变，浅慢呼吸，潮式呼吸(陈-施呼吸)发绀：口唇、指甲发绀；外周性，中枢性精神神经症状：精神错乱、躁狂、抽搐、失眠、嗜睡、神志淡漠、肌肉震颤、昏睡、昏迷；腱反射减弱或消失、锥体束征阳性循环系统症状：心动过速，血压升高、脉搏洪大、头痛、周围循环衰竭、心律失常消化和泌尿系统：转氨酶高，尿素氮高；蛋白尿、血尿，管型；应急性溃疡、上消化道出血呼吸肌及辅助呼吸肌 1、吸气运动：主动过程。膈肌收缩和舒张-腹式呼吸；肋间外肌收缩和舒张-胸式呼吸。2、呼气运动：平静时呼气被动；用力呼气时，呼气肌（肋间内肌和腹壁肌）收缩-胸腔缩小，膈肌上移 3、肺内压:即肺泡内的压力。平静吸气时，肺内压较大气压约低1-2mmHg；平静呼气时，肺内压较大气压约高1-2mmHg。用力呼吸或呼吸道不通畅时，肺内压的升降会更大。吸气和呼气时，肺内压、胸膜腔内压及呼吸气容积的变化过程（右）和胸膜腔内压直接测量示意图（左）NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。IMV连接方式：经口、经鼻、逆行气管插管；气切NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、VAP等），同时也不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。单纯吸氧无创通气有创通气无创与有创通气的关系气道肺Paw =Vt/ti R +Vt/2C +PEEPPawNPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。急性呼吸衰竭：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常PH45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。（3）排除有应用NPPV禁忌证疾病进展或急性发作早期呼吸衰竭严重呼吸衰竭有创通气撤机（稳定后）无创正压通气 无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)推荐意见：推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。推荐意推荐意见：总体来体来说，NPPV是是AECOPD的常的常规治治疗手手段段A级。当存在。当存在NPPV应用指征，而没有用指征，而没有NPPV禁忌禁忌证的的患者，早期患者，早期应用用NPPV治治疗可改善症状和可改善症状和动脉血气，降低脉血气，降低气管插管的需要和病死率，气管插管的需要和病死率，缩短住院或住短住院或住ICU的的时间A级。对于病情于病情较轻（动脉血脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的）的AECOPD患者是否需要患者是否需要应用用NPPV存在争存在争议，需，需要要综合考合考虑人力人力资源和患者源和患者对治治疗的耐受性。的耐受性。对于出于出现严重呼吸性酸中毒（重呼吸性酸中毒（pH7.25）的）的AECOPD患者，患者，NPPV治治疗的成功率相的成功率相对较低，可以在低，可以在严密密观察的前提下察的前提下短短时间（12h）试用，有改善者用，有改善者继续应用，无改善者及用，无改善者及时改改为有有创通气。通气。对于伴有于伴有严重意重意识障碍或有气管插管障碍或有气管插管指征的指征的AECOPD患者，不推荐常患者，不推荐常规使用使用NPPV。只有在。只有在患者及其家属明确拒患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一气管插管的前提下，在一对一密一密切切监护的条件下，作的条件下，作为一种替代治一种替代治疗的措施的措施C级。美国指南：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255 mm Hg 或低流量给氧时PaCO2为5055 mm Hg,伴有夜间SaO210%；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价,如依从性好(4 h/d)、治疗有效则继续应用。推荐意推荐意见：由于：由于现有的研究有的研究结果不一致，尚未果不一致，尚未能得出能得出统一建一建议。对于有于有应用指征的患者，可用指征的患者，可试用用NPPV，如果有效和依从性好，如果有效和依从性好(4h/d)，则继续应用用C级。COPD的定义部分:1.明确既往结核病史是气道阻塞的独立危险因素.2.不再把吸入支气管扩张剂以后FEV1(第一秒用力呼气量)80%预测值作为肺活量测定的标准诊断.3.明确高度焦虑与不良预后有关.COPD的管理(稳定期的管理)1.无创正压通气支持:与单纯长期氧疗相比,家用无创正压通气能够延长病人的寿命.2.现在一般使用的压力:吸气压15-20 cmH2O,呼气压4-7 cmH2O.3.但是在德国有一组医生在2005年,2007年,2009年,2010年共发表4篇文章介绍:吸气压28 5 cmH2O,呼气压5 1 cmH2O,并认为能够延长寿命和提高生活质量.心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能改善氧合和呼吸困难的同时，可通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；（2）胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左心的前负荷。推荐意推荐意见：NPPV可改善心源性肺水可改善心源性肺水肿患者患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率率和死亡率A级。首。首选CPAP，而，而BiPAP应用于用于CPAP治治疗失失败和和PaCO245mmHg的的患者。目前多数研究患者。目前多数研究结果果认为BiPAP不增加不增加心肌梗塞的心肌梗塞的风险，但，但对于急性冠脉于急性冠脉综合征合征合并心力衰竭患者仍合并心力衰竭患者仍应慎用慎用BiPAP。免疫功能受损患者，如：恶性血液病、AIDS、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管后，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。推荐意推荐意见：对于免疫功能受于免疫功能受损合并呼吸衰竭患合并呼吸衰竭患者，建者，建议早期首先早期首先试用用NPPV，可以减少气管，可以减少气管插管的使用和病死率插管的使用和病死率A级。因因为此此类患者患者总死亡率死亡率较高，建高，建议在在ICU密切密切监护的条件下使的条件下使用。用。哮喘急性严重发作时，气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。常规药物治疗下，机械通气是挽救患者生命的重要措施。推荐意推荐意见：NPPV在哮喘在哮喘严重急性重急性发作中的作中的应用存在争用存在争论,在没有在没有应用禁忌用禁忌证的前提下可以的前提下可以尝试应用用C级。治。治疗过程中程中应该同同时给予予雾化吸入支气管舒化吸入支气管舒张剂等治等治疗。如果。如果NPPV治治疗后无改善后无改善应及及时气管插管有气管插管有创通气。通气。内源性呼气末正压（PEEPI）:在正常情况下，呼气末肺容量处于功能残气位时，肺和胸廓的弹性回缩力大小相等、方向相反，呼吸系统的静态弹性回缩压为0，肺泡压为0；在病理情况下，呼气末肺容量位高于功能残气容量位，此时呼吸系统的静态弹性回缩压升高，肺泡压也升高，这种升高的肺泡压称为PEEPI哮喘和肺气肿病人功能残气量增高是由于最大呼气之末，呼吸性细支气管关闭所致气道动态陷闭气道狭窄，分泌物增多用力呼吸浅快呼吸呼呼吸吸浅浅快快死死腔腔通通气气肺功能肺功能内源性（内源性呼气末正压内源性呼气末正压）PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性，呼气不完全，FRC致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做工，产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压。PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期，PEEPi 2.41.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O机械通气病人机械通气病人PEEPi的的发生率和生率和压力范力范围诊断病例数发生率（）发生率（）PEEPi范围范围cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纤维化11/1（100）11哮喘33/3 (100)13.5-20ARDS2815/28 (58)1.0-8.1心源性肺水肿108/10 (80)1.0-6.0其他105/10 (50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者功能性分流(QvA)和解剖分流(Qs)，前者是由于V/Q比例失调所致，后者系肺动脉血流由于解剖缺陷直接混入肺静脉系所致，也包括V/Q=0时的毛细血管分流，Qs/Qt=(PA-aDO20.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2)PA-aDO2:指肺泡和动脉氧分压之间的差值，是判断氧弥散能力的一个重要指标，是反应肺换气的指标，是判断血液从肺泡摄取氧能力的指标。正常A-aDO2一般约为6mmHg，最高不应超过15mmHg,并随年龄增长而增长 正常人呼吸空气时Qs/Qt为2%5%，并与年龄呈正相关。临床用途：了解生理分流量，协助心肺疾病的诊断和评价。生理分流增加见于右至左分流的先天性心脏病，肺不张与肺萎陷，肺部感染，肺泡出血，肺水肿，ARDS等PEEP 对动脉血气和分流的影响基础值3cmH2O7cmH2OpH7.4330.0377.47 50.023*7.46 30.039PaCO2mmHg42.3 4.839.7 3.839.9 5.0PaO2mmHg90.6 40.895.8 42.3*94.6 37.8SaO2%95.5 2.596.4 2.4*96.3 2.4Qs/Qt16.4 10.113.3 9.1*12.5 8.9*P0.05PEEP 对混合静脉血气的影响基础值3cmH2O7cmH2OpH7.3980.0357.424 0.0367.415 0.046PvCO2mmHg47.0 4.344.9 4.644.0 3.9PvO2mmHg39.5 5.3539.1 4.2 37.9 4.9*SvO2%72.1 6.973.6 5.0 71.2 6.3*P0.05PEEP 对血流动力学的影响基础值3cmH2O7cmH2O平均动脉压mmHg76.3 11.772.4 9.571.6 10.15*平均肺动脉压mmHg24.4 4.425.1 3.125.3 7.6右房压mmHg9.4 4.89.5 3.58.1 2.8肺动脉嵌压mmHg8.1 4.59.3 3.19.3 3.2外周血管阻力dyne.S.cm-51407 4601320 4101233 251肺血管阻力dyne.S.cm-5510 150529 146501 130心率次/分94.2 17.794.4 19.297.9 20.5心脏指数L/min.m22.63 0.582.63 0.702.74 0.63*P10cmH2O，肺泡扩张逐减少，胸腔压力肺泡扩张逐减少，胸腔压力升高，升高，15cmH2O则肺泡扩张进入平坦段，则肺泡扩张进入平坦段，而胸腔压力明显增加。而胸腔压力明显增加。PEEP5cmH2O，不不影响血流动力学。影响血流动力学。lPEEP为为PEEPi5085%lPEEP达达PaO2和和SaO2最高，不影响心输出最高，不影响心输出量，即供氧量量，即供氧量DO2最高最高正常肺的容量压力曲线,休息时肺的FRC是2升。肺容量低和肺僵硬顺应性差时需要非常高的呼吸作功以使肺容量达到FRC水平来获得合理的顺应性。肺顺应性降低时，为了达到500 ml目标潮气量，呼吸作功仍然很高P3。给吸气时压力支持以减低呼吸作功负荷，减低胸内压(P4),NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，神智清晰；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度40%、压力支持12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、SIMV频率12次/min。第一阶段：感染和严重通气不良第二阶段：感染一旦有效控制（感染窗出现），通气不良成为主因，特别是呼吸肌疲劳，拔管改用NPPV，可预防VAP等。肺部感染控制窗（PIC window）：支气管-肺部感染常经人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素治疗3-5日后，临床表现为：痰量减少、色转白，体温下降，白细胞降低，胸片上支气管-肺部感染影消退等呼吸肌疲劳的定义根据1988年美国心肺和血液研究所(NHLBI)制定的定义，呼吸肌疲劳是指呼吸肌在承担负荷时所产生的收缩力和(或)收缩速度的能力降低，这种降低可以经休息而恢复。临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步，以及胸腹矛盾呼吸等。并发症：并发隔肌疲劳。推荐意推荐意见：建：建议在合适的病例中，可以在合适的病例中，可以应用用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在助早期撤机拔管，尤其是在COPD合合并高碳酸性呼吸衰竭的患者并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的此策略的应用需要掌握其用需要掌握其应用指征，注意用指征，注意密切密切监护和做好再插管的准和做好再插管的准备。在非。在非COPD患者中，患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性助撤机拔管策略的有效性依据尚不足依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。度大的患者。对于基础肺功能差、呼吸困难或低氧血症等患者，纤维支气管镜检查过程可能导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭加重，无法耐受检查。面罩CPAP可减少支气管纤维镜检查期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险。推荐意推荐意见：对于有呼吸困于有呼吸困难和低氧血症和高碳和低氧血症和高碳酸血症患者，酸血症患者，NPPV辅助支气管助支气管纤维镜检查操操作作过程可以改善低氧血症和降低气管插管程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但，但应做好做好紧急气管插管的准急气管插管的准备。胸部外科手术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等）仍是临床上常见的问题。NPPV可通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积增加并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值（V/Q），防治术后呼吸衰竭。推荐意推荐意见：NPPV可可应用于防治手用于防治手术后呼吸后呼吸衰竭，在衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤后的作用尤为明明显B级，但不建，但不建议在上在上呼吸道、食道、胃和小呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能后的呼吸功能不全中不全中应用。用。肺部炎症渗出和实变，可直接导致气体交换面积减少和通气血流比例失调。严重的肺炎也可合并ALI/ARDS而导致呼吸困难和低氧血症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV的治疗价值存在争论。推荐意推荐意见：NPPV治治疗肺炎肺炎导致的低氧血症的致的低氧血症的失失败率率较高，高，应用需要用需要综合考合考虑患者的患者的临床状床状况和疾病的况和疾病的进展，展，权衡衡NPPV治治疗的利弊。的利弊。对于合适的患者，可以常用在于合适的患者，可以常用在ICU中密切中密切监护下下实施施NPPV治治疗C级。一旦。一旦NPPV治治疗失失败，应及及时气管插管。气管插管。可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）简化急性生理评分SAPS34；（5）NPPV治疗12 h后PaO2/FiO2175 mm Hg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。推荐意推荐意见：不建：不建议常常规用用NPPV治治疗ALI/ARDS，但，但对于特于特别适合者可在密切适合者可在密切监护下下试行治行治疗C级。如。如NPPV治治疗12h后低氧后低氧血症不能改善或全身情况血症不能改善或全身情况恶化，化，应及及时气管插气管插管有管有创通气。通气。胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和CO2潴留。应用参考指征：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标：白天PaCO245 mm Hg；或夜间SaO2下降（SaO2 10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）用力肺活量（FVC）50%预计值。注意！注意！单独供氧可能有可怕的独供氧可能有可怕的结果！果！在神经肌肉疾病的病人面罩单独给氧可加重急性呼吸衰竭。对低氧水平的反应必须增加通气支持和分泌物处理。1、存在另外的肺部情况，如肺炎，COPD或肺栓塞，和和2、氧饱和度低于90%和和3、分泌物处理，如CoughAssist（无创经气道咳痰机）或air stacking（促进排痰的一种措施）都不能改善氧饱和度水平，和和4、机械通气随时使用有保证。但仅提供低水平氧气，监测二氧化碳水平。优先测定血氧和呼末二氧化碳。神经肌肉疾病病人需要通气支持。只要神经肌肉疾病病人还有其他的肺部疾病，分泌物堆积或不适当的通气引起的低氧信号，就要立即立即进行通气和分泌物行通气和分泌物处理理。1、用机控的呼吸频率通过面罩或接口器或气管导管进行无创通气。如果无创通气不能马上有效进行，在紧急情况下需要短暂的气管插管。2、在首先保证通气的情况下，用病人习惯的方法进行分泌物处理，如人工辅助咳嗽（腹部挤压），用人工呼吸袋或通气出口，或CoughAssist（无创经气道咳痰机）（见下）。如果分泌物太多，看护或家庭没有使用无创经气道咳痰机，吸痰和/或需要气管插管直到病人改善至能胜任无创通气为止。3、无创（经气道）咳痰机是一种可移动的设备，戴气管导管的或其他的需要家庭机械通气的病人咳嗽能力都弱，需要帮助分泌物清除。一有需要就必须床旁频繁使用，一小时几次直到分泌物得到控制。病人和看护知道如何使用，宁愿自己使用。注意！注意！对神神经肌肉疾病病人，麻醉和肌肉疾病病人，麻醉和镇静静剂是危是危险的会减弱呼吸。的会减弱呼吸。呼吸肌肉减弱的神经肌肉疾病病人因低通气会发展为呼吸衰竭。任何会抑制呼吸驱动的药物，如鸦片和苯二氮卓类都将加重低通气和呼吸衰竭。在无创通气的病人镇静药物能减低病人对空气泄漏的反应。通气可通气可避免避免镇静静剂的使用的使用。当病人出现呼吸困难，焦虑，不舒服，或“对抗呼吸机”时，药物如麻醉品和苯二氮卓类常常用到。如有需要而这些治疗重要又不能撤掉时，健康治疗师需要清楚知道病人的状况。对通常使用无通常使用无创通气治通气治疗的病的病人，常常可以使用无人，常常可以使用无创通气支持来通气支持来缓解呼解呼吸困吸困难和焦和焦虑。如必如必须用麻醉品用麻醉品 应该在密切地监护下仅由有非常有经验的人来实施进行。在抢救室应使用病人家庭通气系统（无创或有创）的常用的设置，并密切气道监护。推荐意推荐意见：对于适合的患者，于适合的患者，NPPV可以可以改善胸壁畸形或神改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的肌肉疾病患者的动脉脉血气、生活治血气、生活治疗和减和减缓肺功能下降肺功能下降趋势C级。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。胸部创伤导致多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤，均可导致呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸对机体的影响主要是导致胸壁的稳定性下降，胸壁反常呼吸运动。反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严重。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。首选CPAP治疗。治疗时需要注意肺创伤的其他并发症（如气胸等）的风险，建议开始治疗在ICU中监护下进行。推荐意推荐意见：胸部：胸部创伤的患者予以足的患者予以足够的局的局部部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并症，且没有其他并发症和无症和无创通气的禁忌通气的禁忌证者，者，应选用用NPPV治治疗B级。部分患者或其家属拒绝气管插管有创通气治疗时，NPPV作为有创通气的替代治疗。与NPPV成功的相关因素有：（1）患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH无关）；（2）基础疾病为充血性心衰和COPD；（3）患者清醒且咳嗽能力较好。推荐意推荐意见：对于拒于拒绝气管插管的呼吸衰竭气管插管的呼吸衰竭患者，患者，NPPV可以作可以作为一种有效的替代治一种有效的替代治疗C。NPPV也有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭的治疗报道，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。推荐意推荐意见：尽管：尽管NPPV有有应用于多种疾病用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短致的呼吸衰竭或短暂的的辅助通气支持，但助通气支持，但临床上需要床上需要综合考合考虑，权衡利弊来衡利弊来选择应用用NPPVD级。A-airway 气道评估:为“适当的临床状况”选适当界面,意识水平,半坐卧位,耐心解释让病人感到“更好呼吸”B-breathing 呼吸功能评估:通气系统,参数,IPAP 25C-circulation 心血管功能:心电监护,通道建立,尿量D1-disbility 神经状态和伤残的评估D2-drainages 各种管道的处理E1-exposure 完全暴露,体温及皮肤完整性评估E2-examinations 放射及实验室检查E3-emotional and education,E4-extensive clinical documentation,F-family,G-guiding the patient until the end of Emergency dept.path 对心脏骤停的处理最重要的方法是心脏按压,因此,美国心脏学会2010年的心脏复苏及急诊心血管处理指南(2010 American Heart Association Guidelines for Cadiopulmonary Resuscitation and Emergency Cadiovascular Care)中将A-B-C更正为C-A-B,认为这样可提高将来心脏骤停的生存率.什么是陈-施氏呼吸?又称潮式呼吸,是周期性呼吸的一种,其概念:呼吸由浅慢逐渐加快加深,达高潮后,又逐渐变浅变慢,暂停数秒之后,又出现上述状态的呼吸,如此周而复始,呼吸呈潮水涨落样。其特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。常在充血性心力衰竭病人中观察到,但易被漏诊.1.高通气 2.低氧血症 3.增加肺迷走神经传入冲动 4.交感活性增加 5.循环延迟 6.血液缓冲能力降低随着初始心脏损伤存在代偿性的交感活性增加,这样病人易于引起高通气,呼吸控制不稳,并导致陈-施氏呼吸.与呼吸相关的低氧血症会引起心脏舒张功能异常.低氧血症和觉醒导致进一步交感活性增加,这有助于潜在的致死性心律失常和进一步的心脏毒性.Flexo 不仅能提供不同的吸气压和呼气压(BPAP)而且也能提供目标容量控制通气(TVV),即容量控制压力补偿.1).呼气压(EPAP)用于维持上呼吸道通畅.2).最小吸气压提供吸气时较低的压力限制,吸气压(IPAP)不能低于这个压力.一般在EPAP的基础上,加4 cmH2O为最小吸气压.3).最大吸气压设置在最小吸气压的基础上再加4-6 cmH2O,一般维持SaO2在90%以上即可.实际吸气压不能超过最大吸气压,实际吸气压与呼气压之间的差值定义为潮气量,因而必须用其来克服陈-施氏呼吸.4).使用的压力支持(IPAP-EPAP)依据个体的通气努力而在4-10 cmH2O之间变化.如呼吸努力降低时,通气支持则增加;当呼吸努力增加时,通气支持则降低.无创正压通气临床应用专家共识推荐潮气量6-12 ml/kg;6-8 ml/kg为低潮气量,可根据 病人的体重乘以7就得出标准潮气量,再乘以90%就得出给病人设定的TVV,由此来减轻可能的高通气.这种通气支持形式即是特殊地设计以维持病人自己长期平均通气量的90%,由此来减轻可能的高通气,结果是减少CO2的呼出,使体内PaCO2高于呼吸暂停的域值而达到逆转陈-施氏呼吸的目的.值得注意的是:慢性心衰的病人常患心房纤颤,其更容易在左心耳处形成附壁血栓;在任何时候,任何情况下,任何改善心功能的治疗,甚至在日常生活中如咳嗽,或腹内压突然增加时,左心耳的附壁血栓都有可能脱落,造成脑栓塞,偏瘫及猝死.因此,医生应该深刻地明白在给这类病人提供治疗时如何避免这些困境的出现.这对医生提出了更高的要求:既要明白陈-施氏呼吸的发病机制,又要懂得呼吸机的使用.急性呼吸衰竭的原因 证据水平 应用场所AECOPD A 病房、呼吸科过渡ICU、ICUAECOPD脱机 A 呼吸科过渡ICU、ICU心源性肺水肿 A 呼吸科过渡ICU、ICU免疫功能受损患者 A 呼吸科过渡ICU、ICU手术后呼吸衰竭 B ICU气管插管前的氧合 B ICU内窥镜检查 B 根据病情严重程度支气管哮喘急性发作期 C 呼吸科过渡ICU、ICUALI/ARDS C ICU拔管失败的补救治疗 C ICU拒绝气管插管 C 病房、呼吸科过渡ICU肺炎 C 呼吸科过渡ICU、ICUNPPV在各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果积极的常规治疗鼻罩或面罩通气插管通气常规脱机鼻罩或面罩辅助通气脱机有效继续应用无效动态观察选择应用NPPV和有创通气的策略1、神志恶化或烦躁不安 2、不能清除分泌物3、无法耐受连接方法 4、血流动力学不稳定5、氧合功能恶化 6、CO2潴留加重7、治疗14 h后如无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5条件下，PaO2 60mmHg或氧合指数（OI=PaO2/FiO2)120 mm Hg)推荐意推荐意见：对于没有于没有NPPV禁忌禁忌证的呼吸衰竭患者，的呼吸衰竭患者，可采用可采用“试验治治疗-观察反察反应”的策略的策略D级。治。治疗观察察12h后，根据治后，根据治疗后的反后的反应来决定是否来决定是否继续应用用NPPV或改或改为有有创通气。通气。1、心跳或呼吸停止 2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学及心律失常不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*5、未引流的气胸*6、颈部面部创伤、烧伤及畸形7、近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*8、上呼吸道梗阻 9、明显不合作或极度紧张*10、严重低氧血症（PaO24 h/d，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定改善。撒除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。撤机的程序如下：患者是否满足以下标准：呼吸频率24次/min,心率100次/min，PH7.35，吸入氧浓度50%时SaO290是否逐渐调低压力支持水平，每次23 cm H2O暂停NPPV治疗，改予氧疗继续进行NPPV治疗患者是否有呼吸窘迫？是否以原来的参数进行NPPV治疗停止NPPV治疗，给予氧疗如果病情无改善，气管插管NPPV应用需要遵从一定的操作程序，才能用需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和提高耐受性和疗效效D级。同同时，应该重重视患者的指患者的指导和教育，治和教育，治疗过程中程中应该密切密切监测。疗效的效的临床床评价指价指标包括包括临床指床指标、生理、生理学指学指标和和辅助通气的指助通气的指标等。等。NPPV每天的治每天的治疗时间和和总体体疗程因人而异，程因人而异，可以允可以允许间歇歇进行其他治行其他治疗和和进食等。食等。总体体疗程主要取决于患者病情的改善。程主要取决于患者病情的改善。口咽干燥：多见于压力不够，经口漏气。调整压力，戴好头带，松紧适度，间歇喝水；加温湿化，冷凝水的处理；闷热不适皮肤损伤及结膜炎：鼻梁贴保护膜，罩的大小合适，戴好位置，松紧适度，使用不同的罩，使用额垫等；滴眼药水。胃胀气：最常见于侧卧位睡眠，其次反复吞气、压力过高，昏迷病人等。明显腹胀者可胃肠减压或负压引流。误吸：用口鼻罩时，因口咽部分泌物、返流的胃液或呕吐物的误吸，导致吸入性肺炎和窒息。避免饱餐，适当抬高头位或半坐卧位，应用促进胃动力药等。排痰障碍：鼓励主动咳嗽排痰；拍背翻身；多饮水；对排痰能力差的，必要时吸痰。漏气：可导致触发困难、人机不同步和气流过大等，使患者感觉不适和影响疗效。密切监护，经常检查，及时调整罩和头带，用下颌托协助口腔的封闭。压力调整。不耐受：原因很多，可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、病人不适应和基础疾病等有关。处理（1）选择合适的连接方法，让病人试戴，多种罩。（2）正确操作次序和逐渐适应过程。（3）人机同步性：采用同步性好的呼吸机、合理使用PEEP、经常检查有无漏气和同步性好的模式。（4）严密监护，及时发现问题。（5）病人心理不接受和经济上负担。恐惧（幽闭症）：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。睡眠性上气道阻塞：由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效。甚至有部分患者入睡后因上气道阻塞而憋醒。可采用增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础的水平）的方法。吸气和呼气时，肺内压、胸膜腔内压及呼吸气容积的变化过程（右）和胸膜腔内压直接测量示意图（左）气道肺Paw =Vt/ti R +Vt/2C +PEEPPaw总体建体建议：尽管：尽管NPPV的不良反的不良反应不多不多见，但但应该在在监护过程中注意是否有口咽干燥、程中注意是否有口咽干燥、罩罩压迫和鼻梁皮肤迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧、胃、恐惧、胃胀气、气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞等情况的出塞等情况的出现并及并及时处理，是提高理，是提高NPPV的耐受性和的耐受性和临床床疗效的重要措施之一效的重要措施之一D级。至今尚没有与NPPV相关的院内获得性肺炎的研究报告。NPPV设备有可能通过接触患者的皮肤、粘膜、呼吸道分泌物和血液而受病原体的污染。因此，应建立医院内感染的预防制度和感染控制措施来减少交叉感染的可能性。从临床经验来讲，注意气道分泌物的清除和避免反流误吸是防控院内获得性肺炎的主要措施。一次性使用的产品来减少交叉感染的风险同一患者中重复使用一次性用品，也需要重视清洁消毒问题。清洁消毒程序包括：将相应的部件拆分后，使用联合洗涤/消毒/干燥程序的处理程序。头带和下颌托带可应用能达到65持续10分钟或71持续3分钟的消毒程序来处理。空气过滤网需要在每次使用前检查和定期更换并记录更换的时间。专人管理及记录。总体意体意见：NPPV使用的罩、管道、排气使用的罩、管道、排气阀和固定和固定带等有可能接触患者和气道分泌物等有可能接触患者和气道分泌物的部件，需要按照的部件，需要按照规定定进行清行清洁消毒。每消毒。每次使用前次使用前检查和定期更和定期更换空气空气过滤网。呼网。呼吸机的吸机的维护应按照供按照供应商的推荐来商的推荐来进行，行，计划性划性维护和和检测应常常规进行。行。1.重视人员培训和队伍建设：应该由受过培训的医务人员实施。应该有高年资的医生负责NPPV的工作。同时配备具体实施人员(住院医生或护士)作。这样组成的团队，才能够使NPPV的临床应用常规化和规范化，提高应用水平。2.完善开展NPPV的平台建设：平台建设主要包括NPPV的设备，监护设备，应急处理与紧急插管的条件，工作场所和人力资源配备等。NPPV治疗的场所可在普通病房、观察病房或ICU中进行治疗。呼吸衰竭的严重程度多种伴发病的存在估计NPPV成功的可能性如NPPV失败，是否需要气管插管患者的护理需求水平病房医护人员整体水平、专业知识和应用NPPV的经验3.不断探索NPPV治疗成败预测和疗效判断的指标：患者对NPPV的耐受性差无牙齿较多气道分泌物营养状态不良不清醒或意识状态受损高APACHE评分肺炎和ARDS4.重视治疗失败的原因分析，有针对性的改进和提高：推荐意推荐意见：做好：做好NPPV，需要有，需要有经过系系统培培训的、有的、有经验的的专业队伍，也需要有合适伍，也需要有合适的的设备、场所和人力所和人力资源。源。综合合临床分析，床分析，合理合理选择适合适合NPPV治治疗的患者。同的患者。同时，建，建立有效的立有效的预测NPPV治治疗成成败的指的指标，是做，是做好好NPPV的关的关键D级。希望此专家共识，对开展NPPV治疗的临床工作者起到参考和指导的作用。四川大学华西医院呼吸科P0.01P0.01P0.01P0.01J M Tuggey,P K Plant and M W Elliott，Chest 表1、患者特点和治疗效果（n=13）未施行家庭未施行家庭NIV施行家庭施行家庭NIV平均年平均年龄龄（岁岁）55（7.5）男女比男女比9：4FEV1（诊诊所所测测定）定）0.58（0.24）急性加重入院急性加重入院时时的平均的平均动动脉血气：脉血气：pHPCO2（kPa）PO2（kPa）7.31（0.02）9.94（0.86）6.97（0.66）7.31（0.04）9.55（1.26）7.37（2.15）住院次数住院次数5（3）2（2）总总住院天数住院天数78（51）25（25）每次住院每次住院时间时间（天）（天）17（10）8（7）ICU住院天数住院天数2（5）0.3（1）出出诊诊次数次数5（3）4（2）数据以平均值（SD）表示p0.007；p0.004；p0.03J M Tuggey,P K Plant and M W Elliott，Chest 表3、费用数据（人数13人）非家庭非家庭NIV家庭家庭NIV病房病房费费用用12137837916ICU费费用用319285108机械通气（病房）；机械通气（病房）；4人人142554477机械通气（家庭）；机械通气（家庭）；13人人013007呼吸科呼吸科护护士士0760培培训训140140出出诊诊34172412总费总费用（英用（英镑镑）17111863820费费用用节节省省107298四川大学华西医院呼吸科项目 多于3次 3次 2次 1次 完全没有治疗前年均入院人数 3 11 7 9 0治疗后一年内入院人数 0 0 8 13 9治疗前及治疗后一年患者入院次数比较治疗前及治疗后一年患者入院次数比较P0.0513例患者应用家庭例患者应用家庭NIPPV结合家庭氧疗治疗前后指标比较结合家庭氧疗治疗前后指标比较指标 NIPPV治疗前 NIPPV治疗后 P值PaCO2(mmHg)68.086.73 60.607.42 P0.05PO2 (mmHg)65.189.24 78.1915.55 P0.05住院次数（次/年）3.020.85 1.420.81 P0.01年住院费用（元/年）5830335402 2334112288 P0.01住院天数（天/次）27.198.99 18.774