实证医学的第一步.ppt
實證醫學的第一步-如何提出臨床問題臺北醫學大學市立萬芳醫院教研部消化內科吳明順醫師請寫出你目前所遇到的一個臨床問題(護理的問題)個人學習的循環態度知識練習技能我想要我決定要我做得到原理原則方法好的老師好的老師好的團體好的團體得到能力得到能力多練習追蹤肯定獎勵改變習慣6點點鐘鐘陷陷阱阱Cell cycle與學習的循環理論的累積實際的運用不生不滅藝術境界知行合一何謂問題導向學習(PBL)？n以一種實際或虛擬的故事情節，引導學生透過互相討論的形式，提出問題，形成假說，進而達成預定的教學目標Partnership-Bonded Partnership-Bonded LearningLearningPopulation-Behavior-Life Population-Behavior-Life SciencesSciencesProperly-Balanced Properly-Balanced LearningLearningPBLProblem-based learningProblem-based learning青出於藍，而更勝於藍EvidenceEvidenceLiteratureLiteratureExperienceExperienceClinicianClinicianExpectationExpectationPatientPatientEBMEvidence-based medicineEvidence-based medicine為什麼野生禿鷹越來越少了？n禿鷹，在食物鏈中扮演著清道夫的角色，但近幾年來，禿鷹的數量不但明顯減少許多，如今更已進入極度瀕臨絕種動物名單之列。n為什麼曾經數量眾多的禿鷹會急速消失呢？有證據顯示：一種名為diclofenac的非類固醇類消炎藥物(NSAIDs)，可能是殺死野生禿鷹的兇手。Nature.427：630(2004)Multi-center double blindRandomized control trialCohort study-RetrospectiveCase control studyCase series&case reportLevel 5Expert opinionRandomized control trialCohort study-Prospective Level 1Level 2Level 3Level 4臨床教學為何要整合PBL與實證醫學(EBM)?團體學習最具有良性回饋的機制PBL是問題形成的源頭實證醫學用以探究問題答案臨床醫師最常遭遇的問題是經驗不足或是資訊不足臨床教學上，透過PBL與實證醫學的整合，老師將經驗傳承給學生而學生將資訊回饋給老師PBLEBM整理出一個可以回答的問題Asking an answerable question 形成假說與設定學習目標Elicit hypothesis and form study objectives尋找文獻證據Tracking down the best evidence 資訊分享Communicate information嚴格評讀文獻Critical appraisal應用於病人身上Integrating the appraisal with clinical expertise&patients preference 對過程進行稽核Auditing performance 第一次課第一次課第二次課第二次課每堂課後每堂課後 問題形成問一個可以回答的問題以PBL誘導問題形成n臨床教案n以PBL的小組討論模式形成問題n腦力激盪(Brain storming)n如何問可以回答的臨床問題n自我評估形成問題的能力n提出假說(Hypothesis)n制定學習目標(Study objectives)小組討論工作分配n討論前推選一位學生為主席，主導整個程序之進行。n推選一位記錄員，負責在台上記錄問題(Problem)與解答 之假說(Hypothesis)。ChairmanTutorRecorder激盪問題n第一堂課，小組先閱讀教案，或針對病人的臨床狀況提出問題。n提出問題(腦力激盪，brain storming,6 Ws)時，可以涵蓋3大議題nP:Population objectives(族群議題)nB:Behavior objectives(行為議題)nL:Life science objectives(生命科學議題)Foreground KnowledgeBackground Knowledge如何問可以回答的臨床問題?How to ask an answerable question?Knowledge BaseExperience with Condition 一般知識一般知識特定知識特定知識/前景知識前景知識一般知識一般知識/背景知識背景知識External bumperPEG tubeInternal bumper從臨床的教案中找尋問題從臨床的教案中找尋問題Background questionsnGeneral,broader,fundamental questions about a disease or conditionn6Ws+verbnMore common with students“How is SARS transmitted?”“What is the echogenicity of gall stone?”6Ws questionsnWhat is PEGnHow to perform PEGnWho is indicated to undergo PEGnWhy do the patients receive PEG operationnWhen to change PEGnWhere is the best location of PEG Foreground questionsnSpecific,less granular,directed toward more focused questions.nUsually include 4 component(PICO)nPatient and/or specific Problem nInterventionsnComparison interventionnOutcomes 以PICO形成問題n中風病人無法吞嚥，使用PEG是否比NG tube feeding 減少Aspiration pneumonia的機會n老人失智症患者，使用PEG feeding是否可以改善其營養狀況自我評估形成問題的能力n我能詢問任何臨床問題嗎n我能有組織地提出問題嗎n我能將疾病以6W形成背景問題嗎n我能將疾病以PICO形成前景問題嗎n當我提出問題會感到困惑嗎n我們所提出的問題與解答是否可以運用在每日的活動中提出假說n提出解決此問題之假說(hypothesis)。n回顧已知的知識是否足以解決目前之問題，由反覆的討論中，討論出Study issues。n統合Study issues 形成學習目標(study objectives)。Solve problems Elicit Hypothesis Form study issuesProblemHypothesisStudy issueStudy objectivesPopulationBehaviorLife science學習目標學習目標制定學習目標n由團體來設立學習目標(study objectives)。n經過小組討論出來，大家共同感到興趣的學習目標。臨床問題形成單(FDB30004)New!課後評估n學生的評估回饋表n自我評估n相互評估n學習內容評估n對小組老師的評估。n小組老師的評估回饋表回饋與評估n老師的感受n感覺自己做得最好的地方在哪裡n哪些老師的作為可提供你將來教學的參考n學生的感受n感覺自己做得最好的地方在哪裡n哪些同學的表現可提供你將來學習的參考結論nPBL是醫學教育的世界趨勢。nEBM是臨床醫學的指引n在臨床教學上，透過PBL與EBM的整合，使得醫學生與臨床醫師的互動達成一種良性回饋的機制。n以EBM的臨床指引(Clinical guideline)結合醫師的臨床經驗來照顧病人。討論你知道如何問一個可以回答的問題了嗎?請檢視你在本堂課開始時所提出的問題
