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关于工伤申请书模板合集七篇工伤申请书 篇1 申请人：尹某某，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在某某税务所工作，现住五寨县某某室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20某某年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领某某去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘某某死亡；某某受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，某某负事故的全部责任。申请人某某受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20某某年12月8日作出（20某某）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹某某医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹某某 20某某年12月25日 工伤申请书 篇2 申请人：有限公司，住所：。联系人：,联系电话：区号-。 被申请人(受伤害职工)：，女，19某某年X月X日出生，汉族，住址，身份证号码：，是某某有限公司某某车间某某岗位操作工，联系电话。 请求事项 请求依法认定被申请人在20某某年X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人是有限公司职工，于20某某年X月X日进入公司，在某某车间操作工岗位工作。在20某某年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费元。 根据工伤保险条例第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向某某省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼! 20某某年x月x日 工伤申请书 篇3 申请人： 被申请人：。 法定代表人： 委托代理人： 请求事项：依法认定申请人某某的受伤为工伤。 事实及理由：县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将某某村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，某某建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人某某到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人某某在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致某某从跳板上翻落下来，造成申请人某某受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。 此致 县劳动和社会保障局 申请人：某某 工伤申请书 篇4 律师解答： 你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的： 申请人：，性别某，某某年某某月某日出生，民族某，住市街，身份证号码：，是某某公司职工。 联系电话。 被申请人：某某公司，地址：。 法定代表人： 职务： 请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年某某月签订劳动合同(建立劳动关系)，在某某岗位工作。在某某年某某月某某日上班时间，在 地点发生某某工作事故，致使申请人某某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院治疗，诊断为某某，现已住院治疗某某个月，花费医药费某某元。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 某某县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：某某 年某某月某某 日 工伤申请书 篇5 申请人：张某某，系陕西省宁强县人。 20某某年元月，我来到离石区西属某某煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20某某年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。 根据我和包工队陈某某的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12022元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行），“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。 维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！ 申请人：张某某 20某某年某某月某某日 工伤申请书 篇6 申请人： 被申请人：. 法定代表人： 委托代理人： 请求事项： 依法认定申请人某某的受伤为工伤。 事实及理由： 县土地征用整理储备中心于20某某年二月二十八日将某某村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，某某建筑有限公司于20某某年五月十日聘用申请人某某到其工地上做工。20某某年五月二十八日申请人某某在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致某某从跳板上翻落下来，造成申请人某某受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。 县劳动和社会保障局 申请人：某某 工伤申请书 篇7 市劳动局领导： 我叫某某，女，19某某年生，中共党员。20某某年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。 因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20某某年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20某某年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20某某年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20某某年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20某某年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。 在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。 按照工伤保险条例第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 1618020某某职工工伤与职业病致残程度鉴定d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;工伤赔偿管理办法及标准(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。 妥否，请批复! 申请人： 申请日期： 第 6 页 共 6 页