2021中学12-17岁人群新冠疫苗接种方案4篇(正式版).pdf

中学 12-17 岁青少年新冠疫苗接种工作方案按照 2021 年 7 月 30 日上午 xx 教育局会议精神和xx 学区工作安排，我校对15-17 周岁学生新冠疫苗接种工作进行如下安排。一、成立领导小组1、根据会议安排，特成立xx 初中 15-17 周岁学生“新冠”疫苗接种工作领导小组：组长：xx 副组长：xx 组员：xx 2、职责分工：组长负责疫苗接种工作的安排部署，协调组织工作，副组长负责协助各组员完成相关具体工作，各组员负责通知在校及毕业生中符合接种年龄段的学生，并做好接种材料的收集和上报。二、宣传动员接种新冠疫苗是我们国家为了建立群体免疫屏障而采取的必要措施，每个公民均应做到应接尽接、应接必接、应接快接。具体办法如下：1.教导处负责通知全体师生。2.在学校微信平台公布此文及发布xxxx 初中学生新冠疫苗接种工作方案。3.各班主任在各班微信群公布此文及发布xxxx 初中学生新冠疫苗接种工作方案。三、接种要求（家长须知）1.上级安排第一阶段：15-17 周岁在校学生，8 月份接种第一剂，9月底前完成全程接种（即第二剂）。第二阶段：12-14 周岁在校学生，9 月份接种第一剂，10 月底前完成全程接种（即第二剂）。2.本校学生开学后利用双休日接种第一剂，十月底前完成第二剂，已毕业学生8 月份接种第一剂，9 月底前完成全程接种（即第二剂）。3.接种注意事项（1）必须在县级及以上医疗机构接种。（2）必须在法定监护人（家长）全程陪同下，经监护人签字同意后完成接种。（3）完成每一剂接种后及时向班主任老师报告（发送接种记录截图）。（4）属不适宜接种的情况应向班主任老师说明原因。四、数据统计（班主任须知）1.班主任老师负责统计本班学生的接种情况，一个都不能少。全班只有两种情况：“已接种的”或“不适宜接种的”，两数相加即为全班总人数；2.班主任必须查明每个学生的情况，确保每个监护人（家长）知晓此次接种要求。必要时须反复逐个电话通知、逐一了解清楚；3.因会议要求毕业班学生由原毕业学校负责统计，故我校原初三、学生仍由原班主任负责通知、统计（报告时称“原初三*班”）。4.从 8 月 1 日起各班每日一次向政教处报告本班接种情况（人数）。报告内容格式：“初*班共有学生*人，今日接种*人，累计已接种*人。教导处汇总全校数据，每日一次向学区汇报。5.各班主任须在下列规定的时间前向办公室上报相关统计表：初*班学生接种统计表（.doc表格）。表格栏目名：“学生姓名”、“年级”、“班”、“第一剂接种时间（月、日）”、“第二剂接种时间（月、日）”、“备注”。不适宜接种的在“接种时间（月、日）”栏填写“不适宜”字样，在“备注”栏填不适宜的原因；6.第一剂接种限时各班主任要严格按照本班学生年龄及接种限时执行，并及时上报。五、全体教师须知一、时刻关注疫情发展变化，师生不得前往中高风险地区。二、已在省外人员，尽快返回，进行核酸检测，以备查验，避免因所在省份疫情管控等级提升而长期滞留。学校 12-17岁学生新冠疫苗接种工作（实施版）根据国家、省统一部署，结合疫情防控工作实际，按照xx 市教育局、市卫健委、市人社局关于12-17 岁学生新冠病毒疫苗接种工作方案我区在下半年将扩大接种人群范围，分步推进对无禁忌的12 周岁以上人群执行接种，其中于 7 月份启动 15-17 周岁人群接种，8 月份启动 12-14 周岁人群接种。一、接种原则按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我区 12-17 岁学生新冠病毒疫苗接种。实施接种前，接种人员会充分告知监护人，确保知情、同意、自愿接种，接种时监护人需全程陪同。接种疫苗品种为北京生物制品研究所有限责任公司或北京科兴中维生物技术有限公司生产的新型冠状病毒灭活疫苗（Vero 细胞），免疫程序为两剂次，两剂间隔21天。二、接种人群12-17 周岁适龄学生，按照从高年级到低年级的顺序，分梯次、分年龄段安全稳妥推进。按照全市统一部署，15-17 岁学生，7 月 19 日至 7 月 31日完成第一剂接种任务，8 月 9 日至 8 月 21 日完成第二剂接种任务；12-14 岁学生，8 月 1 日至 8 月 7 日完成第一剂接种任务，8 月 22 日至 8 月 28 日完成第二剂接种任务。8 月29 日 31 日对未接种学生进行查漏补缺，真正做到应接尽接，确保秋季有序开学。三、接种形式、地点区教育局结合区卫健局，统筹调配疫苗品种、存量，合理安排每日接种学生数量和接种时间。根据我区实际，共安排 9 个接种点，分别为：xxx、xx、xx、xx、xx。所在学校采取何种接种形式和具体接种地点，请各位家长耐心等待学校的具体通知。四、注意事项1、接种实施的全过程，学生应由家长全程陪同。2、接种前，请学生家长配合接种人员做好健康询问和知情告知工作，仔细阅读并签署新型冠状病毒疫苗接种知情同意书。3、接种前避免学生空腹、劳累，要让学生在一个放松的状态下进行疫苗接种。4、接种后一定要在接种现场留观30 分钟，如出现不适，请及时联系留观现场的工作人员。疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全，有赖于家长和学校的共同努力。疫苗接种，对于自己而言是免疫、是健康；对于孩子而言是呵护、是关爱；对于社会而言更是责任、是义务。保护好孩子就是在保护我们的未来！最后，感谢各位家长一直以来对我区教育工作的大力支持与配合，更期待我们不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利！12-17 周岁疫苗接种告知书-接种新冠疫苗，保护你我健康孩子是家庭的希望、社会的未来。让孩子们健康成长，是全社会共同的心愿。近期，全球新冠肺炎疫情仍处于高位流行，疫苗接种是建立全民免疫屏障、阻断疫情传播的重要手段。符合条件的青少年全员接种，形成免疫屏障，是对孩子们最贴心的呵护。为 12-17周岁学生接种新冠病毒疫苗，是党中央、国务院作出的重大惠民决策部署，关系人民群众生命安全和身体健康。学校是人群密集场所，为了保护全市中小学生身体健康，我们将分批为全市12-17周岁学生人群，实行全面免费接种新冠病毒疫苗，筑牢免疫屏障、阻断疫情传播。接种新冠疫苗是防控新冠肺炎最经济、最有效、最安全的措施之一。如果不尽快接种疫苗，我们生活的区域就会成为“免疫洼地”，没有接种疫苗的人群将会面临被感染风险。请广大家长朋友相信科学，相信疫苗的安全性，更要相信接种疫苗是有效防止感染新冠病毒、有效阻断疫情传播的重要手段。作为家长，作为孩子的监护人，更要第一时间响应号召，正确认识新冠疫苗接种的重要性和必要性，暑假期间尽量减少外出。15-17 周岁人群新冠疫苗即将开打，到底安全吗？可以非常肯定地说，非常安全！首先，18 周岁以上人群接种证实很安全。截至2021 年7 月 13 日，全国 18 周岁以上人群累计接种新冠疫苗突破14亿剂次大关，在受种者中，不乏80 岁以上的高龄老人，甚至是百岁老人，均未发生严重不良反应。其次，疫苗成分显示很安全。新冠灭活疫苗的主要成分是灭活的病毒，作为一种抗原，刺激身体产生中和性的抗体，从而起到预防病毒感染的作用。第三，317 周岁临床实验证明很安全。目前，国药中生北京所和北京科兴中维公司研制的灭活疫苗在获得附条件上市批准以后，继续开展了3-17 周岁人群的扩大临床试验，积累了更多的数据，这些数据及时上报国家，经过专家的认真审评论证，充分证明了在3-17 周岁这个人群是安全的。第四，与其他灭活疫苗一样说明很安全。新冠灭活疫苗与流感疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等儿童免疫规划疫苗同属于灭活疫苗大家族，这些疫苗我们都接种过，都是安全的，几乎没有发生过任何不良反应。即便出现红肿、硬结等不良反应也是一过性的、可自愈的。因此，新冠灭活疫苗和其他免疫规划疫苗一样，安全性高、效果可靠。第五，疫苗接种环境保障很安全。为方便15-17 周岁人群接种，将在统一设置接种点，所有接种点均严格落实安全保障，疫苗全流程冷链存储、运输，保障接种安全。第六，接种规范操作确保很安全。参与新冠疫苗接种的医护人员都是经过专业培训，参加过18 周岁以上人群接种实战的，经验很丰富，技术很娴熟。接种过程严格按照“三查七对一验证”（三查：检查受种者健康状况、核查接种禁忌，查对预防接种证，检查疫苗、注射器的外观、批号、有效期；七对：核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径；一验证：做到受种者、预防接种证和疫苗信息相一致，确认无误后实施接种），每个疫苗受种者都要经过扫码、测温、知情告知、填表、接种等步骤，接种流程安全规范。根据国家、省统一部署，结合疫情防控工作实际，按照唐山市教育局、市卫健委、市人社局滦州市教育局关于12-17 岁学生新冠病毒疫苗接种工作方案在下半年将扩大接种人群范围，分步推进对无禁忌的12 周岁以上人群执行接种，其中于7 月份启动15-17 周岁人群接种，8 月份启动12-14 周岁人群接种。一、接种原则按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我区 12-17 岁学生新冠病毒疫苗接种。实施接种前，接种人员会充分告知监护人，确保知情、同意、自愿接种，接种时监护人需全程陪同。二、接种人群12-17 周岁适龄学生，按照从高年级到低年级的顺序，分梯次、分年龄段安全稳妥推进。按照滦州市教育局统一安排，组织15-17 岁学生,7月19 日至 7 月 31 日完成第一剂接种任务,8 月 9 日至 8 月 21日完成第二剂接种任务;12-14岁学生,8 月 1 日至 8 月 7 日完成第一剂接种任务,8 月 22 日至 8 月 28 日完成第二剂接种任务。请各位家长积极主动配合接种工作。三、接种形式所在学校采取何种接种形式和具体接种地点和时间，请各位家长耐心等待学校的具体通知。四、注意事项1、接种实施的全过程，学生应由家长全程陪同。2、接种前，请学生家长配合接种人员做好健康询问和知情告知工作，仔细阅读并签署新型冠状病毒疫苗接种知情同意书。3、接种前避免学生空腹（接种前必须吃饭）、劳累，要让学生在一个放松的状态下进行疫苗接种。4、接种后一定要在接种现场留观30 分钟，如出现不适，请及时联系留观现场的工作人员。5、广大青少年学生要带头宣传“打完第一针后要按时打第二针”的要求，实现全程免疫保护;带头宣传常态化防护要求，引导群众接种后继续保持“戴口罩、勤洗手、常通风、少聚集”等良好习惯，共筑免疫长城，共享健康平安。6、温馨提示往返注意交通安全，回到家向老师报平安。注意现场不得照相录像，孩子属于未成年人，法律规定要保护他们的隐私。接种后在留观区注意多喝水。回家后注意饮食安全，不吃辛辣、海鲜、蛋等。疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全，有赖于家长和学校的共同努力。疫苗接种，对于自己而言是免疫、是健康；对于孩子而言是呵护、是关爱；对于社会而言更是责任、是义务。保护好孩子就是在保护我们的未来！最后，感谢各位家长一直以来对教育工作的大力支持与配合，更期待我们不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利！xx 实验学校2021 年 7 月 20 日某中学 1217 周岁学生新冠疫苗接种工作方案（附件含全套资料）根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好 xx 县 1217 周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。一、成立领导小组组长：xx 副组长：xx 成员：xx 各班班主任领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。二、责任划分xx：全面负责协调学校疫苗接种工作；其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。三、接种原则按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我校1217 周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。接种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。四、目标人群xx 第二初级中学1217 周岁在校学生、毕业的九年级学生。其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效的接种证明。五、疫苗接种工作安排1.流程安排（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。入校时后大门值班人员为：xx、门卫，同时班主任根据本班学生的入校时间按时到后大门迎接学生及家长入校；（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）的值班人员为：xx 和 xx；（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30 分钟，留观区值班人员：各班班主任；（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给班主任后，有序从前大门离校，前大门值班人员为：xx 和 xx。2.接种时间安排情况（1）15 17 周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间如下：第一剂：2021 年 7 月 23 日早九点按照学校安排，到学校接种，做到应种尽种；第二针剂：预计时间 2021 年 8 月 13 日到学校进行接种。（2）12 14 周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间预计如下：第一剂：2021 年 8 月 2 日，到学校进行接种，做到应种尽种。第二剂：预计2021 年 8 月 23 日，到学校接进行接种，做到应种尽种。（3）7 月 23 日接种时年龄未到15 周岁的九年级学生按照班主任通知的时间到学校接种。3.后续回访各班班主任负责组好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好1217 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。附件一：xx 第二初级中学各班疫苗接种情况统计表附件二：xx 第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表附件三：xx 省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书附件四：1217 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表附件一：xx 第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12 17 岁）班级班主任人数班级责任领导人数班级人数责任领导1723178311832717321792818431174418036185291752181361863817621823518732177118828附件二：xx 第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表及注意事项接种批次接种班级班级时间安排第一批178 班8 点 30 分 8 点 45 分第二批179 班8 点 45 分 9 点第三批180 班9 点 9 点 15 分第四批181 班9 点 15 分 9 点 30 分第五批182 班9 点 30 分 9 点 45 分第六批183 班9 点 45 分 10 点第七批184 班10 点 10 点 15 分第八批185 班10 点 15 分 10 点 30 分第九批186 班10 点 30 分 10 点 45 分第十批187 班10 点 45 分 11 点第十一批188 班11 点 11 点 15 分注意事项：1.所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。2.所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；3.学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30 分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。4.第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在8 月13 日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。5.为确保 8 月日能进行第二针的接种。附件三：xx 省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第四版2021 年 7 月 15 日发布）新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【注意事项】接种后 留观30 分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：健康状况是或否备注1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？是 否 2.是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是 否 3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？是 否 4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是 否 5.在过去3 个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是 否 6.是否怀孕或有可能3 个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是 否 7.是否在1 个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？（仅需询问60 岁以上人员）是 否 8.是否在1 个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？（仅需询问60 岁以上人员）是 否 9.是否有高血压病？如有，血压是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）是是否否10.是否有糖尿病？如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）是是否否11.其他：是 否 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏由受种者或监护人填写（12-17 岁受种者需本人及监护人签字）本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者/监护人：日期：_ 年 _ 月 _ 日监护人与受种者的关系：母亲父亲其他(请注明)_医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组白）疫苗建议接种推迟接种不宜接种医 护 人 员：日 期：_ 年 _ 月 _日联系电话：接种单位(盖章)：本人已接受健康询问，同意医学建议。受种者签字：监护人签字：日期：_ 年 _ 月 _ 日（12-17 岁受种者需本人及监护人签字）附件四12 17 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表序号姓名身份证号码联系电话接种时间是否有不良反应1张三xx7.20否7.21是（头晕，恶心）7.22否567学校：XXXX第二初级中学班级：接种时间：（小学）1214 周岁学生新冠疫苗接种工作方案根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好 xx 县 1217 周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。一、成立领导小组组长：xx 副组长：xx 成员：xx 各班班主任领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。二、责任划分xx：全面负责协调学校疫苗接种工作；其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。三、接种原则按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我校1217 周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。接种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。四、目标人群xx 第二初级中学1217 周岁在校学生、毕业的九年级学生。其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效的接种证明。五、疫苗接种工作安排1.流程安排（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。xx 值班人员为：xx、门卫。小学值班人员为：接种批次接种班级班级负责人时间安排第一批8 点 30 分 9 点 10 分第二批9 点 10 分 9 点 50 分第三批9 点 50 分 10 点 20 分第四批10 点 20 分 10 点 50 分第五批10 点 50 分 11 点 20 分（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）。xx 值班人员：xx；小学值班人员：xx（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30 分钟，留观区值班人员：各小学负责人；（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给各小学负责人后，有序从前大门离校。xx 值班人员：xx；小学值班人员：xx 2.接种时间安排情况12 14 周岁的学生新冠疫苗接种时间如下：第一剂：2021 年 8 月 3 日早 8 点 30 分按照安排，到xx 镇第二初级中学临时接种点接种，做到应种尽种；第二针剂：预计时间 2021 年 8 月 24 日 8 点 30 分到 xx第二初级中学临时接种点进行接种。3.后续回访各小学负责做好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好 1214 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。附件一：xx 第二初级中学片区（小学）1214 周岁学生疫苗接种情况统计表附件二：xx 第二初级中学片区（小学）1214 周岁学生新冠疫苗接种时间安排表附件三：xx 省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书附件四：1214 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表附件一：xx 第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12 17 岁）班级班主任人数班级责任领导人数班级人数责任领导1723178311832717321792818431174418036185291752181361863817621823518732177118828附件二：xx 第二初级中学七年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项接种批次接种班级班级时间安排第一批明德小学8 点 30 分 9 点 10 分第二批古城小学9 点 10 分 9 点 50 分第三批阿里小学9 点 50 分 10 点 20分第四批果子园小学10 点 20 分 10 点 50分第五批荒田小学10 点 50 分 11 点 20分注意事项：1.所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。2.所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；3.学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30 分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。4.第 一 针 接 种 后 的 学 生 做 好 准 备 进 行 第 二 针 的 接 种，时 间 安 排在 8 月 3 日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。5.为确保 8 月 24 日能进行第二针的接种。附件三：xx 省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第四版2021 年 7 月 15 日发布）新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【注意事项】接种后 留观30 分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：健康状况是或否备注1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？是 否 2.是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是 否 3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？是 否 4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是 否 5.在过去3 个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是 否 6.是否怀孕或有可能3 个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是 否 7.是否在1 个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？（仅需询问60 岁以上人员）是 否 8.是否在1 个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？（仅需询问60 岁以上人员）是 否 9.是否有高血压病？如有，血压是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）是是否否10.是否有糖尿病？如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60 岁以上人员）是是否否11.其他：是 否 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏由受种者或监护人填写（12-17 岁受种者需本人及监护人签字）本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者/监护人：日期：_ 年 _ 月 _ 日监护人与受种者的关系：母亲父亲其他(请注明)_医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组白）疫苗建议接种推迟接种不宜接种医 护 人 员：日 期：_ 年 _ 月 _日联系电话：接种单位(盖章)：本人已接受健康询问，同意医学建议。受种者签字：监护人签字：日期：_ 年 _ 月 _ 日（12-17 岁受种者需本人及监护人签字）附件四12 17 周岁学生接种疫苗三天内随访情况表序号姓名身份证号码联系电话接种时间是否有不良反应1张三xx7.20否7.21是（头晕，恶心）7.22否567学校：XXXX第二初级中学班级：接种时间：