晚期肺癌患者疼痛护理的研究现状.docx

山东协和学院本科毕业论文1 引言 由于工业化的快速发展、环境的污染、压力增大等原因，恶性肿瘤已成为全球范围内的主要死亡原因1。据全球癌症数据库发布的最新消息显示，肺癌是世界范围内恶性肿瘤中发病率和死亡率最高的，全球肺癌发病数约为180万，死亡数约为140万，年死亡率约为80%2；根据我国有关调查结果表明，肺癌的发病数约为20%、死亡数约为26%，亦居我国恶性肿瘤的首位3。全世界肺癌发病率和死亡率的严峻形势迫使全球从事肺癌患者护理工作的医务人员亟需积极探索一系列的护理方法，使肺癌患者的护理质量得到提升。根据世界卫生组织调查结果显示4大部分癌症患者都伴有不同程度的疼痛，其中晚期癌症患者的疼痛达到70%以上，严重影响其正常生活。大多数的晚期肺癌患者常因癌细胞转移、压迫血管、组织等引起剧烈的疼痛反应，剧烈的疼痛不但给患者的肉体和心灵上造成了极大的伤害，更严重的是有些患者还会因此造成严重的心理问题5，极大地影响其生存质量，甚至缩短其生存时间，毋庸置疑，疼痛已成为晚期肺癌患者最大的痛苦6-7。为了提高患者的治疗效果，缓解其疼痛，提高其生命质量，本文通过对晚期肺癌疼痛研究现状、护理存在的问题及其护理措施等研究现状进行综述。2 概念2.1 晚期肺癌疼痛的概念 晚期肺癌疼痛：一是由于癌细胞浸润、压迫或入侵相邻的细胞、组织、管腔、骨骼、淋巴管、肌肉等造成损害或坏死，而需要调节而传送到神经中枢，形成剧烈的、难以忍受的疼痛反应。二是对晚期肺癌治疗（手术治疗、放化疗治疗）所引起的疼痛反应。三是由于每个人对疼痛的体验不同，同时受个体的心理、情绪、性格、文化背景及经验等方面的影响 8-10。3 晚期肺癌患者疼痛护理存在的问题3.1 患者自身因素一：疼痛阈值有很大的个体差异，每个人对同样强度，同样性质的疼痛产生的疼痛反应是不一样的。二：有些患者认为自己在医院接受治疗，本来就给医生和护士带来很大的麻烦，因此当疼痛发生时，为了减轻医护人员的负担,他们就会选择默默忍受、硬撑着, 或错误的认为疼痛是癌症的正常现象，不必要告诉医护人员；三： 担心医护人员本末倒置，过分关注自己的疼痛程度而忽视其本身癌症疾病的医疗情况;四, 患者担心自己频繁使用镇痛药而成瘾、担心自己一旦停用镇痛药，疼痛加剧 11 ，但是往往因为患者这样那样的隐瞒导致医护人员无法正确判断和掌握癌症的疼痛状况，影响对其的护理从而使疼痛治疗、护理情况不亦乐观12。3.2 使用镇痛药治疗的随意性研究表明影响疼痛治疗的因素很多, 但使用镇痛药治疗的随意性, 没有按阶梯和规律服用镇痛药是疼痛控制效果差的重要原因13，许多患者及家属认为镇痛药长期使用，具有成瘾性，而拒绝使用或不规范用药导致疼痛的治疗效果不但没有好转反而更严重。3.3 医护人员的因素（1）护士未能熟练掌握疼痛评估方法:评估疼痛是减轻疼痛的首要条件，所以护士要准确、详细、随时地评估患者的疼痛程度14，部分研究15表明护士缺乏评估疼痛的相关知识，未能准确评估患者的疼痛情况，认为疼痛是晚期癌症普遍存在的症状，认为患者在夸大其词，疼痛并不像他们所说的那么严重。（2）护患沟通不到位:护士没有足够的耐心、责任心、同情心，很少与患者沟通或者与患者沟通时，存在言语、方式不当，让患者疼痛加剧。（3）护理人员对镇痛药认识不足，惧怕成瘾性:对于癌症晚期患者，基本都是选择阿片类药物缓解疼痛，而阿片类药物具有成瘾性。部分护理人员错误的认为使用阿片类药物会导致患者成瘾，未能及时、准确给药从而使患者的疼痛效果降低甚至加重 16。3.4 疼痛治疗的副作用治疗癌症疼痛的药物主要有两大类：阿片类和非阿片类，治疗晚期癌症疼痛常常选择阿片类，使用阿片类药物可以有效的缓解疼痛，减轻患者的痛苦，但常会造成恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应，这些不良反应不但给患者带来生理上的伤害，还会使患者产生应激反应，从而降低患者治疗的依从性，影响疼痛的治疗效果17-18。3.4 癌症疼痛内部管理规范存在障碍国家立法不完善，制度管理存在缺陷，对麻醉药物管理过严，使药物在临床的使用受到了严重的制约，从而影响患者疼痛的治疗；目前医院尚未建立癌症疼痛内部管理制度，没有较为完整的癌症疼痛护理评估程序19。 4 晚期肺癌疼痛的护理措施4.1 开展肺癌疼痛知识教育4.1.1 加强对患者及家属的疼痛教育（一）组织患者及家属进行面对面的疼痛治疗健康教育讲座；为患者及家属答疑解惑；对于一些重症、理解能力欠缺、接收能力差的患者进行一对一的强化教育。讲解（二）通过讲解、示范、图片等多种方式进行药物止痛相关教育，重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛情况；说明药物止痛是治疗的重要部分，忍痛对患者有害无利；阿片类药物是癌痛治疗的常用药物，按规律用药，不擅自调整用药及药物，疼痛都可以得到有效的缓解20，且药物成瘾极少见。4.1.2 加强护理人员的相关知识教育继续开展疼痛知识的再教育：从疼痛评估、止痛药使用、疼痛护理等进行再教育，使护理人员充分认识和掌握疼痛的本质、发展规律和发病机制；掌握减轻疼痛的相关护理措施和方法；同时告诫护理人员不能忽视与患者及家属的沟通，沟通时态度要真诚友好；在患者出现疼痛时，能及时采用相关护理措施，解除或减轻患者的疼痛，提高患者及家属的满意度 21。4.2 正确评估患者的疼痛度:责任护士要整理出晚期肺癌疼痛评估单，并以此为标准进行评估，包括以下内容: (1)疼痛程度评估:疼痛程度、部位、性质、伴随的状况、疼痛的表达方式、与疼痛的有关因素、疼痛对病人的影响、疼痛的处理方法等 尤其是昨日到现在24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度。 (2)患者健康状况的评估:行动能否自如、心肝脾肾等重要器官是否受损。 (3)心理、精神及社会支持状况:心理精神状况、家庭及社会支持情况等22。（4）同时向病人介绍有关肺癌引起疼痛相关知识、不良反应、护理措施等，让病人了解整个治疗过程，减轻其心理负担23，从而降低疼痛的发生。控制癌症疼痛的关键是实施优质的护理措施，而优质的护理措施从何而来呢？源于责任护士对患者的疼痛评估，疼痛是一种生理心理复杂的活动，是自己的主观意识所以癌症疼痛能否得到控制或缓解在于医护人员与患者的交流24 , 同时护理工作人员必须把患者的主诉作为癌症疼痛程度评估的标准资料, 不得擅自改动，同时要教会患者及家属正确使用疼痛评估方法和工具，这样能做到及时了解患者的疼痛变化及程度，及时修改护理措施，提高患者的生活质量25。4.3 药物护理临床上的镇痛药给药原则基本是WHO疼痛三阶梯镇痛原则，WHO疼痛三阶梯镇痛原则是根据患者疼痛程度给药，一般分为三个阶段：轻、中、重。第一阶梯即为轻度，镇痛药是非甾体类抗炎药（阿司匹林）;第二阶梯为中度，镇痛药是弱阿片类药物（可待因）;第三阶梯为重度，镇痛药是强阿片类药物（吗啡）26。根据患者的疼痛程度，给予相应药物，护理人员要做好药物不良反应的观察，特别是阿片类药物。因为阿片类药物连续使用的情况下，机体可产生依赖性、耐药性及成瘾性。所以护士需密切观察患者用药后的情况,记录病情变化发展, 及时报告医生患者的情况，调整用药方案，有效干预, 减少或避免用药副反应27。 4.3.1 药物不良反应的护理癌性疼痛治疗中的主要药物是阿片类药物，但是长期服用阿片类药物会给机体带来严重的不良反应，而且其不良反应会一直存在于患者整个服药过程中，所以护理人员在护理患者的过程中，要掌握阿片类药物的不良反应及其护理措施，注意观察患者的情况，及时采取措施，减轻患者的不适。（1）呼吸骤停:呼吸骤停是阿片类药物最严重的不良反应，因此在患者用药后，需要密切观察呼吸、脉搏、脉率，如有异常，及时报告医生，进行相应的处理。（2）便秘:是阿片类药物常见的不良反应，对于服用阿片类药物的患者，嘱咐他们多喝水，多吃蔬菜、纤维素高的食物，保证大便通畅。（3）恶心、呕吐:多数患者服药初期都会产生恶心、呕吐现象，一般一个星期后，情况得到缓解，提前告知患者，当有恶心、呕吐现象，进行心理暗示，使自己的心情放松下来28。4.4 物理疗法（1）热敷法:护理人员准备热毛巾或暖水袋（暖水袋用毛巾包裹着）放置疼痛部位进行局部热敷，一次十五到二十分钟，一天两到三次。促进局部血液循环，从而减轻患者的疼痛29。（2）注意力分散法:音乐疗法，选择一些可以使人心情愉悦、轻松，节奏轻快、柔和的歌曲，使病人的精神得到放松，心理压力得到缓解，从而减轻其疼痛感30；或者将病人聚集一起，由医护人员组织一些娱乐活动（病人间讲讲曾今发生的一些有趣的事情、分享一下人生乐事）、或病房里播放一些喜剧电影、娱乐搞笑的节目转移病人的注意力等。或者让病人坐在舒适的凳子上，闭上双眼，回忆自己曾经发生的有趣的事情，或者想自己愿意做的事情，每次十五到二十分钟，一般在饭后进行31。（3）全身处于放松的状态时可以使肌肉的紧张度下降，从而降低疼痛对机体的刺激，阻断大脑对疼痛产生的反应的传递。同时让患者平躺于床上，闭上双眼，慢慢的调整呼吸，待全身放松后，深深的吸一口气，然后慢慢的呼气，吸气与呼气之比为2：1甚至是3:1，放松全身的肌肉，特别是腹肌和背肌；并配合做膝关节、髋关节的屈伸运动，让整个人处于放松状态，可减轻疼痛32。4.5 饮食护理建议患者建立健康的饮食方式,多食高蛋白、高能量、高纤维、助消化的食物,尽量少吃刺激性食物,多饮水 从而保持大便通畅，以免便秘的发生，增加患者的疼痛程度，晚期肺癌患者大部分都需要接受化疗治疗,而放化疗治疗会带来严重的消化道不良反应， 渐渐地,患者会日渐消瘦，出现营养不良。所以要为患者提供有营养的饮食，给予营养支持33，减轻不适。4.6 提供安静舒适的生活环境安静舒适的生活环境能给人带来愉悦感，而喧闹的环境让人不安，每个人都想生活在安静舒适的环境中，癌症患者更是如此, 不好的生活环境对正常人来说都造成严重的伤害，何况是癌症患者。癌症患者本身就饱受癌症和疼痛的折磨，如果提供的环境是不良环境，这样就很容易打破患者维持的心理平衡，出现崩溃的心理，对生活失去希望，出现消极的心理反应，所以我们要为患者提供一个安静舒适的环境，保证其良好的睡眠，减轻其心理负担和疼痛感，提高其自信心 34。4.7 心理护理（1）医护人员的支持和鼓励：因为患者常常遭受疼痛、镇痛药物不良反应以及肺癌其他治疗的不良反应的揉搓,所以大部分的患者都会产生多种消极情绪。因此医护人员应主动并经常开导患者，告知患者我们会密切观察，评估你的疼痛情况及程度，合理规范用药，当发生不良反应，我们也会及时的处理。当患者正在遭受疼痛的折磨、已经产生严重的心理问题（抑郁、焦虑）的患者以及沉默寡言的患者,作为医护人员要给予非言语性鼓励（眼神交流、微笑）, 鼓励患者；以至于患者能感受到来自于医护人员的关心、爱护，从而有效缓解疼痛35。（2）社会支持系统:如果有社会人士、政府等加入疏导患者, 我相信患者会有更大的信心、动力融入护理中;如果政府、国家能增加其支持力度, 将会使患者在心理、情感、经济和治疗上得到极大的帮助，从而减轻患者的心理负担，减少和缓解疼痛的发生 36。 (3)对患者可能产生消极情感的行为进行回避:肺癌是一种治愈率比较低的疾病, 患者一直受身体和精神上的折磨,。为了减轻患者身心上的负担，因此患者要最大范围的接受正能量的激励，对负能量进行躲避。否则可能会给患者造成极大的影响，影响其治疗效果 37。（4）家庭支持:家庭支持是患者接受治疗和生存的动力, 家属们的情绪好与坏会直接影响病人的心理反应和治疗效果。患者得到家人的支持，同样也会帮助患者与医护人员的沟通、促进其治疗，因此有家庭的支持尤为重要 38。4.8 并发症护理（1）对于一些长期卧床的患者，护理人员要加强翻身、拍背、擦洗、按摩、换洗衣物、整理床铺、检查易于出现压疮的部位、认真做好交班，避免压疮的出现。（2）我们护理工作人员要根据自己的工作经验和患者自身的情况结合；讨论、分析和总结该病人可能或即将出现的并发症，提前做好对应的护理措施、消除其存在的危险因素，降低和防止并发症的出现。（3）对于一些已经出现并发症的患者，我们要采取相对应的护理措施，防治并发症的恶化，促进其康复，避免其他疾病的发生39。4.9 健康教育（一）医护人员通过视频、讲座、宣传手册等向患者及家属指导如何预防和控制疼痛, 并引导患者与患者之间的沟通，家属们之间的交流，互相交换彼此的经验，促进彼此的康复40。（二）督促患者要按时按医嘱用药,不可随意增减药品，经常与患者交流，向其讲述其治疗进展，用药的目的 提高患者接受治疗的积极性, 告知患者治疗或用药过程中有不舒服的地方，要告诉医务人员，进行调整41。（三）出院后, 定期复诊, 接受随访，在家如果出现身体不适，要及时到医院检查或治疗等;教导患者如何正确评估疼痛、疼痛控制标准的范围、如何使用镇痛药，并告知患者使用镇痛药可能出现的不良反应，以免引起患者的恐惧和惊慌；晚期肺癌患者通常会出现剧烈的疼痛，患者要学会自我放松（分散注意力、深呼吸、听音乐等）42，同时也要对患者及家属做一些生活上的指导：要戒烟、戒酒、不要熬夜，保持充足的睡眠。5 小结综上所述，疼痛已经严重影响晚期肺癌患者的生存质量，甚至缩短其生命时间。“如何做好晚期肺癌患者疼痛护理？”是值得引起护理人员共同关注的公共医疗卫生问题。目前，我国对于晚期肺癌患者疼痛护理主要采取的护理措施是：根据患者自身的疼痛状况进行动态、全面的评估，制定相对应的护理措施并随时观察其的疼痛情况，及时调整护理措施以达到帮助其减轻疼痛感。我国晚期肺癌患者疼痛的护理在不断的改进和完善中，但对于国外晚期肺癌患者疼痛的护理仍存在不足的地方（一）如目前我国所有的医院尚未确立癌症疼痛内部管理制度，以至于分工不明确；（二）没有一套完整的关于癌症疼痛评估单，疼痛评估程度不够准确。（三）国家立法存在缺陷，麻醉、镇痛药物，管理过于严格，导致临床上用药受到严重的制约，从而使患者的疼痛得不到有效解决。在这三个方面有待改进！