心理护理对冠心病患者的影响.doc

心理护理对冠心病患者的影响【摘要】 目的 探讨分析心理护理干预对冠心病患者负性情绪的影响。方法 回顾性分析上海市某三甲医院心内科自2013 年 1 月至 2013 年 6 月收治的 200 例冠心病患者的临床资料，分析心理护理干预对冠心病患者负性情绪的影响和作用效果。结果 冠心病患者在接受常规治疗的同时，对其实施心理护理干预，其治疗效果明显增强，治疗时间缩短，且带有负性情绪的患者明显减少。1结论 对冠心病患者实施心理护理干预，临床效果十分明显，有利于改善患者的负性情绪，值得临床推广。【关键词】 心理护理干预; 冠心病; 负性情绪一、研究的意义随着我国经济水平的提高,人民生活状况得到极大改善,生活方式随之也发生了很大变化,一些易致动脉粥样硬化的膳食习惯出现及体力活动减少,精神压力增大等因素的存在,使得冠心病发病率增长速度加快,在过去的20年中,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在缺血性冠状动脉疾病(CAD)中的应用己取得令人瞩目的成就,越来越多的患者带病存活,如何提高他们的生活质量,达到身心同治为愈来愈多用心血管医生所关注。目前,随着现代医学出“生物学”模式向“生物一心理一社会”医学模式转变,心理行为因素与心血管疾病的发生发展密切相关这一认识已逐渐为临床医师所接受,对于焦虑、抑郁与冠心病之间的关系已有大量纵、横断面的研究,依据国内外文献的报道揭示:在冠心病发展过程中,极易产生焦虑、抑郁等负性情绪,而负性情绪对冠心病预后有很大影响。2不难预测,这将是在不久的将来困扰我们和最严重的健康问题之一,给社会带来沉重的经济负担。二、 理论框架抑郁与躯体疾病共病现象十分常见,特别是与慢性疾病共病。如与心肌梗死的共病率为25%,与脑卒中的共病率为23%,与冠状动脉疾病的共病率为17%等王.一刘。对发生心肌梗死的患者进行长期随访发现,冠心病一与抑郁共病的患者,6个月和18个月的冠心病死亡相对危险比值比分别为3:10不口3:46。对于重性抑郁的心肌梗死后患者,其随后的心血管疾病死亡平均相对危险比值比为4:1。此外冠心病病人伴有严重抑郁和焦虑情绪使心绞痛发作会显著增加,生活质量恶化的危险比例也会上升,病死率与碎死率均会增加。3Ariyo、Denninx等的研究认为,抑郁是冠心病发生及预后的独立危险因素。在世界14个地区抑郁障碍干预措施的成本一效益分析结果显示:对抑郁障碍进行干预能够减少目前抑郁障碍所造成负担的10%一30%。就诊于心内科的焦虑、抑郁障碍的患者最常见的主诉是胸痛、胸闷、气短、心慌、长出气后症状减轻或感到舒服,常伴有乏力、食欲减退、活动迟钝、心情差、悲观厌世等。行心电图等相关检查未见明显异常,或者是所见异常不足以解释患者持续或严重的症状。患者可能同时服用各种治疗冠心病的药物,但是效果不明显,总是处于不断的求医当中。临床上对于冠心病的治疗,以往单纯依赖于抗凝、调脂、扩冠等药物治疗,忽视心理治疗的重要性,尤其是对于伴有焦虑、抑郁症状的冠心病患者。目前从“生物一心理一社会医学模式”这一崭新角度阐述并提出对于心血管疾病合并焦虑、抑郁的患者,治疗应从心血管疾病和焦虑、抑郁等精神障碍2个角度进行,包括药物治疗和心理治疗2个方面。三、 综述随着我国冠心病发病率增加,需要进行经皮冠状动脉成形术PCI)治疗的患者不断增多,PCI治疗是目前治疗冠状动脉狭窄的主要方法之一,由于其应用简便,避免全麻、开胸,创伤小,恢复快,并且在紧急情况下可迅速达到血管重建,挽救患者生命和改善预后等优点。临床应用日渐普及。PCI虽然创伤小,但因费用高,存在一定的手术风险及术后有支架内再狭窄和血栓形成可能,因而易触发患者一系列心理、生理应激反应,给患者带来生理功能的改变及焦虑、抑郁等心理改变,这些不良变化也常常是术后其他严重并发症的早期症状,并可使术后并发症和死亡率随之增加,导致康复延迟;心理、社会功能恢复欠佳也可影响术后生存质量。因此对CHD患者介入手术前后进行心理干预、消除负性情绪,从而减少躯体症状发生,保证介入手术顺利进行,促进患者的康复,提高患者生活质量成为医学关注问题。4（一）基本概念焦虑状态(焦虑情绪):基本特征以焦虑、紧张、恐惧为主要变现,常伴有自主神经系统功能紊乱和运动性不安,其紧张、恐惧的程度与现实处境不相符,患者十分痛苦,自知力存在。抑郁:是一种情感性精神障碍。以情绪低落,思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症状。长期以来,在国际标准ICD一一10与美国的DSM一一4中均有混合型焦虑、抑郁性障碍(MADD)这一诊断,我国自2001年CCMD一一3标准问世以来,也有了混合型焦虑、抑郁反应(MADR)等诊断。据国内外文献报道,对于急性冠脉综合征(ACS)患者,应该是以抑郁与焦虑共病的可能性更大。5（二）流行病学20世纪初在世界范围内心血管疾病(CVD)引起的死亡率不超过10%,而在21世纪初,这一比例在发达国家已经上升到将近一半的比例,在发展中国家也己达25%,预计到2020年将有2.5亿的人口患心血管疾病,其中冠心病(CHD)将超过感染性疾病上升为致死和致残的首位病因。在2005年全球平均疾病负担中,在慢性非传染病中,神经、精神障碍(抑郁症占10%,乙醇和药物依赖占4%双相障碍占2%,其他占11%)占27.5%列第一位。心血管疾病占21%,列第二位,这两大类疾病又在多个方面互有交叉。在发病上互为因果。如果共患,更会显著升高患者的死亡率6。因而,澳大利亚NHF(NationalHearthF。undation)的5冠心病诊治指南6中要求所有冠心病患者均应一该筛查抑郁,并给予治疗。（三）发病机制心血管疾病合并焦虑、抑郁等心理问题在临床上较常见,二者之间存在着密切联系:1.抑郁和焦虑等心理问题可能是心血管疾病的直接后果。2.抑郁和焦虑等心理问题可能直接导致心血管疾病的发生。3二抑郁和焦虑等心理问题影响心血管疾病的转归。4.抑郁和焦虑等心理问题增加心血管疾病死亡率。5.抑郁和焦虑等心理问题影响心血管疾病患者的生活质量口7。其发生机制可能与以下几方面有关:1.下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴和交感神经系统功能亢进抑郁病人显示下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴功能亢进和高皮质激素血症,而皮质类固醇有至动脉粥样硬化作用,包括引起血压、胆固醇、游离脂肪酸的增高I./l以及可能对动脉内皮功能的影响7。在抑郁症患者中,交感肾上腺激活可通过对血小板的直接作用而影响循环血小板的功能,并通过影响儿茶酚胺而诱导血液动力学的改变,使循环对刺激反应提高,抑制血管花生四烯酸等物质的合成，从而导致cvD的发生。2血小板受体和/或反应性的改变抑郁症患者血小板上的单胺氧化酶明显减少,血小板对一轻色胺受体表达增强,提示一轻色胺在抑郁中发挥主要作用。抑郁症患者血小板钙离子内流增加,使刺激血小板的腺嗓吟环化酶减低。83.心率变异性减低心率变异性(HRV)指在心电图上窦性心律两个连续R波间隔的标准差。他反应了血液循环动力学改变或存在其他生理干扰时自主神经系统改变心率的能力及交感神经和副交感神经在调节心率方面的相互作用和平衡关系。心率变异性降低提示交感神经过度兴奋或副交感神经活性减低。降低心室颤动的阂值。可增加致命性心律失常的危险。是冠心病死亡率一个游离且独立的预测因子。而抑郁症患者恰恰存在心率变异性减低。94. 不良医学行为影响健康研究发现,冠心病在合并抑郁症后不良医学行为发生的可能性会大大增加,如吸烟、依从性差,缺乏体育锻炼等等,这些因素可能会导致死亡率升高5.其他包括炎症学说和免疫学说、内皮功能不全学说、w3多不饱和脂肪酸减低、遗传因素等。四、 研究目的（一）资料与方法1 研究对象 选择 2013 年 1 月至 2013 年 6 月在我院治疗的冠心病患者 200 例，入选标准: 符合 1999年 WHO 对冠心病的诊断标准; 年龄30 岁; 所有患者都同意参与本研究; 剔除有精神病史、严重智能障碍、认知功能障碍以及不能配合心理检测和治疗的病人。其中男 141 例，女 59 例; 年龄 31 89 岁，平均年龄( 61 56 ±6 28) 岁。病程 1 28 a，平均( 6 38 ±0 36)年。文化: 小学及以下 42 例，初中 68 例，高中 30 例，大专及以上 60 例。疾病类型: 稳定型心绞痛 56 例，不稳定心绞痛 44 例，心肌梗死 42 例，缺血性心肌病 58例。在婚 109 例，不在婚 51 例。根据护理干预方法的不同分为干预组与对照组各 80 例，两组冠心病的流行病学资料对比类似( P 0 05) 。（二）护理干预措施 两组都采用常规治疗，扩张血管、调节血脂、抗血小板、抗凝等。干预组患者同时采用积极的心理干预措施，由医院的护理专家对干预组患者进行教育。具体内容如下: 保持良好的情绪，解除顾虑，积极配合治疗护理。根据不同的年龄、性别、病情轻重及性质、病程长短、个性特点等，安排一些有意义的活动，以解除寂寞，振奋情绪，消除紧张。如练气功、打太极拳、做健身操等。保持乐观，培养广泛的兴趣。 合理安排日常生活、休息、睡眠、饮食、营养，良好的环境和舒适的感觉有利于身心健康，使之保持最佳的心理状态。应早期发现这种病态心理，予以心理咨询或药物治疗: 抑郁的表现为一种充满悲伤的感觉，是对周围环境的抗拒。严重的抑郁对周围的事物失去兴趣，并且无法从过去感兴趣的活动中得到愉快，感到这些活动对将来的痛苦和死亡已不重要。如果冠心病患者是年迈的老人，就没有必要告诉患者;如果患者平时性格坚强，对冠心病有一定的认识，则可以逐步地在病人思想有所准备的情况下告诉本人，这样可以争取患者积极主动地配合治疗。设法转移患者对冠心病的注意力; 作为患者家属或亲属，要关心体贴患者，但不能对患者过分迁就照顾，助长患者一味卧床静养的惰性。10（三）观察指标3.1 医学指标: 包括胰岛素抵抗、血压、血清胰岛素浓度、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯等。3.2 抑郁或焦虑评定指标: 应用 ZUNG 抑郁自评表( SDS) ，ZUNG 焦虑自评表( SAS) 进行问卷调查。SAS标准分50 分评定为焦虑状态，SDS 标准分50 评定为抑郁状态。3.3 采用本院自拟的生活质量评定量表: 分为生理健康、心理健康、社会健康 3 个子量表。（四）统计方法 采用 SPSS19 0 统计软件进行分析。采用 t 检验及配对 t 检验来分析两组前后的医学指标、营养素指标、自测健康评定量表得分; P 0 05 代表差异显著。11结果4.1 医学指标的比较 干预 3 个月后，干预组患者的胰岛素抵抗、收缩压、空腹血糖与总胆固醇显著低于对照组( P 0 05) 。见表 1。表1两组干预前后医学指标的比较(x士s) 旨标 干预组 对照组 干预前(n=80 干预后(n=80 干预前(n=80) 干预后(n=80)胰岛素抵抗 4.78士2.2 13. 85士1.52*# 4.79士2. 32 4.85士2. 24收缩压(mmHg) 88. 62士8.21 78. 65士7. 62*# 88. 91士7. 72 81.80士8. 12*空腹血糖(mmol/L) 7.98士3. 12 6. 91士1.78*# 7. 99士3.41 8. 01士2. 14总胆固醇(mmol / L) 5. 39士1.02 5.13士1.03*# 5. 36士1.42 5.33士0.23注:本组干预前后比较*P<0.05;两组间同期比较#P < 0.054.2 抑郁与焦虑指标的对比 经干预后，干预组 SAS和 SDS 的症状评分较对照组明显降低，有明显统计学意义( P 0.05) 。见表 2。表 2 两组干预前后抑郁与焦虑指标的比较( x ± s)指标 干预组 对照组 干预前( n =80) 干预后( n =80) 干预前( n =80) 干预后( n =80)SAS 44.13±7.32 28.05±1.52*# 44.79±2.32 34.85±2.24*SDS 36.99±7.45 26.65±7.62*# 37.00±7.72 34.80±8.12*注: 本组干预前后比较* P 0 05; 两组间同期比较#P 0 05。4.3 生活质量指标的比较 干预组患者干预后在生理健康、心理健康与社会健康方面的得分均显著高于干预前和对照组( P 0 05) 。见表 3。表 3 两组干预前后自测健康的比较( x ± s)指标 干预组 对照组 干预前( n =80) 干预后( n =80) 干预前( n =80) 干预后( n =80)生理健康 126.62±18.52 135.69±21.36* # 126.19±12.25 124.36±17.98心理健康 113.98±21.07 118.60±18.52* # 113.35±17.21 113.96±18.59社会健康 84.08±12.32 93.52±16.85* # 85.00±14 .25 86.62±8.21注: 本组干预前后比较* P 0 05; 两组间同期比较#P 0 05。11四、讨论冠心病是老年人最常见的疾病之一，是影响人民健康和长寿的主要疾病。据调查，我国人民疾病死亡的原因，癌症不是最主要的，占首位的是冠心病等心血管疾病。而且随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率和死亡率还有逐年上升趋势，这是值得注意的严重问题。防治冠心病，重在保护冠状动脉内皮，维护它的正常功能。造成内皮功能受损最重要的因素是血脂异常，特别是低密度脂蛋白增高，其他危险因素还有高血压、糖尿病、吸烟等。要保护血管内皮的正常功能，首先要去除冠心病的危险因素，包括调节血脂、控制血压、积极治疗糖尿病、减肥、戒烟等。12护理干预可以明显改善冠心病患者的心理健康状况，对临床治疗起到协同作用，从而提高生活质量，改善预后。本文结果显示，干预组患者干预后的胰岛素抵抗、收缩压、空腹血糖与总胆固醇显著低于对照组( P 0 05) 。干预后干预组 SAS 和 SDS 的症状评分较对照组明显降低 ( P 0 05) 。在自测生活质量改善方面，由于干预组的患者与患者之间及与医护人员间的互相交流，使其对于护理干预能有效控制冠心病各项症状的信心增强，从而提高生活质量。本文结果显示，干预组患者干预后在生理健康、心理健康与社会健康方面的得分均显著高于干预前和对照组( P 0 05) 。因此冠心病是影响老人生命的主要原因。患上冠心病一定要做好护理，生活要有规律，合理饮食，不吸烟、酗酒，不要偏食。13结论通过本研究得到以下结论:焦虑、抑郁状态在冠心病患者中占有很高比例,心理行为干预对此类患者的临床常规治疗疗效有加强作用,对改善患者的预后,提高其生活质量有显著的临床疗效。心理行为干预治疗伴情绪障碍的冠心病患者,应引起广大医务工作者的重视。参考文献：1 陆峥 心理干预对冠心病患者心理状况及生活质量的影响J 上海精神医学，2009，3( 11) : 54-562 王俐 冠心病患者抑郁情绪对预后的影响J 实用心电学杂志，2011，2( 4) : 84-863 张瑞岭 冠心病患者负性情绪的心理干预及其意义J 中国临床心理学杂志，2010，4( 3) : 110-1124 Vazquez-Barquero J L ，Padierna J A，Ochoteco J A ，et al MentalIllness and Ischemic Heart Disease Analysis of psychiatric MorbidityJ Gen Hosp Psychiatry，2005，7( 1) : 15-205 张明园 精神科评定量表手册M 湖南: 湖南科学技术出版社，2008: 386 Maruyama T，Thomton G B，Inos，et al Use of antipeptide antibodiesfor the design of anti specific immune complex assaysJ ImmunolMethods，2012，155( 1) : 65-757 王江，左俊英，程茂金 手术患者的心理问题与健康教肓J 中国行为医学科学，2011，10( 5) : 519-5208 杨菊贤 A 型行为心理应激与心身疾病J 美国中华健康卫生杂志，2008，1( 7) : 181-1829 袁浩龙 内科疾病中的焦虑和抑郁J 四川精神卫生，2009，12( 1) : 69-7010 石晓燕，扬倩，宋连香，等 117 例内科疾病患者并发焦虑和抑郁症状的临床研究J 华西医学，2007，12( 1) : 60-6211 朱风书，蔡先锋 心血管疾病患者抑郁焦虑的研究J 心血管康复医学杂志，2004，10( 13) : 49812 Penninx B W，Beekman Aartjan T F，Honig Adriaan M D，et al De-pression and Cardiac Mortality: Results From a Community-BasedLongitudinal studyJ Arch Gen Psychiatry，2011，58( 3) : 221-22713 陈清刚 冠心病伴焦虑抑郁的新近研究J 天津药学，2012，14( 5) : 15