胃癌-2010.ppt

Gastric CarcinomaGastric Carcinoma 第六章第六章新新桥桥医院医院XINQIAO HOSPITAL,XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITYUNIVERSITYGastric Cancer凌贤龙凌贤龙 副教授副教授法兰西第一帝国法兰西第一帝国的缔造者的缔造者拿破仑拿破仑Who is he?胃癌！胃癌！明星胃癌患者p 女，36岁p 主诉：上腹痛伴消瘦2月，黑便3天p 查体：贫血貌p 大便隐血：阳性 p 内镜：胃角巨大溃疡p 病理：胃管状腺癌p 治疗：手术切除+化疗我国第三大常见肿瘤极高的患病率和死亡率胃癌死亡者36万人/年我国新发胃癌40万人/年教教 学学 目目 的的 与与 要要 求求授课对象：授课对象：医学影像医学影像5年制年制 参考教材：参考教材：全国高等学校教材全国高等学校教材内科学内科学（第七版）（第七版）全国高等学校教材全国高等学校教材内科学与野战内科学内科学与野战内科学 1、了解胃癌的病因、发病机制及危险因素；了解胃癌的病因、发病机制及危险因素；2、熟悉胃癌的癌前病变、早期胃癌及转移途径；熟悉胃癌的癌前病变、早期胃癌及转移途径；3、掌握胃癌的临床表现、诊断及鉴别诊断。掌握胃癌的临床表现、诊断及鉴别诊断。重重 点点 与与 难难 点点重点：重点：1、胃癌的临床表现、诊断及鉴别诊断；胃癌的临床表现、诊断及鉴别诊断；2、早期胃癌的定义及诊断要点。早期胃癌的定义及诊断要点。难点：难点：胃癌的发病机制。胃癌的发病机制。概述概述n胃癌：起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。胃癌：起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。n全球肿瘤发病和癌症死亡率第二位全球肿瘤发病和癌症死亡率第二位n腺癌占腺癌占95%95%流行病学（流行病学（Epidemioloy）n性别：男女之比为性别：男女之比为2:1 2:1 n年龄：年龄：3535岁以下较低，岁以下较低，55557070岁为多发岁为多发n种族：有色人种比白种人易患本病种族：有色人种比白种人易患本病北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低中国、日本、智利、俄罗斯发病率较高中国、日本、智利、俄罗斯发病率较高n地域：我国北方高于南方地域：我国北方高于南方甘肃、青海、宁夏最高甘肃、青海、宁夏最高湖南、云南、贵州、四川发病率较低湖南、云南、贵州、四川发病率较低 癌基因癌基因抑癌基因抑癌基因 生长因子生长因子胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡增殖与凋亡失衡增殖与凋亡失衡癌基因癌基因抑癌基因抑癌基因发病机制发病机制（Pathogenesis）病因（病因（Etiology）一、环境和饮食因素一、环境和饮食因素n饮食饮食霉变食品、霉变食品、咸菜、腌制烟熏食物咸菜、腌制烟熏食物硝酸盐硝酸盐 亚硝酸盐亚硝酸盐 亚硝胺。亚硝胺。牛奶、新鲜蔬菜、水果、使用冰箱牛奶、新鲜蔬菜、水果、使用冰箱n环境环境二、幽门螺杆菌感染二、幽门螺杆菌感染nHPHP感染与胃癌有共同的流行病学特点感染与胃癌有共同的流行病学特点n动物实验已成功地以动物实验已成功地以HPHP直接诱发胃癌直接诱发胃癌HP是人类胃癌的是人类胃癌的类致病原类致病原慢性炎症慢性炎症硝酸盐还原剂硝酸盐还原剂代谢产物代谢产物三、遗传因素三、遗传因素n家族聚集现象家族聚集现象BonaparteBonaparte波那巴特家族波那巴特家族 n同卵同胞同卵同胞n遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌带有家族胃癌遗传基因带有家族胃癌遗传基因 舍胃保命统一行动舍胃保命统一行动 美美“胃癌家族胃癌家族”1111人摘胃人摘胃四、癌前状态：癌前疾病四、癌前状态：癌前疾病癌前病变癌前病变n癌前疾病癌前疾病与胃癌相关的胃良性疾病，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性有发生胃癌的危险性n癌前病变癌前病变指较易转变成癌组织的病理指较易转变成癌组织的病理变化变化 胃的癌前疾病胃的癌前疾病q慢性萎缩性胃炎：胃癌发生呈显著的正相关。慢性萎缩性胃炎：胃癌发生呈显著的正相关。CSGCAGCSGCAG肠上皮化生、不典型增生肠上皮化生、不典型增生癌变癌变q胃息肉胃息肉炎性息肉：炎性息肉：2cm2cm，癌变率低，癌变率低腺瘤型：广基腺瘤型息肉大于腺瘤型：广基腺瘤型息肉大于2cm2cm者易癌变者易癌变 q少数胃溃疡：其发生率约少数胃溃疡：其发生率约0.5-2%0.5-2%左右左右q残残胃胃炎炎：毕毕式式胃胃大大切切术术后后者者，一一般般在在胃胃大大部部切切除除术术后后10101515年以上发生年以上发生胃的癌前病变胃的癌前病变n肠型化生：胃粘膜被肠型粘膜所替代。肠型化生：胃粘膜被肠型粘膜所替代。小肠型小肠型大肠型（不完全肠化）大肠型（不完全肠化）异型增生：胃粘膜腺管结构及上皮细胞失异型增生：胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变去正常的状态出现异型性改变病理病理n好发部位：好发部位：依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃 n早期胃癌：指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃早期胃癌：指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移癌，不论有无局部淋巴结转移n中期胃癌：深度超过粘膜下层，已侵入肌层者中期胃癌：深度超过粘膜下层，已侵入肌层者n晚期胃癌：侵及浆膜或浆膜外晚期胃癌：侵及浆膜或浆膜外组织病理学组织病理学 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好，如向胃腔呈乳突状称乳突状腺癌。管状腺癌：分化良好，如向胃腔呈乳突状称乳突状腺癌。粘粘液液腺腺癌癌：癌癌细细胞胞产产生生的的粘粘液液在在间间质质大大量量积积聚聚，称称胶胶质质癌癌；癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌。癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌。髓髓质质癌癌：低低分分化化癌癌，癌癌细细胞胞形形态态不不一一，胞胞浆浆少少，核核大大而而多多样性。样性。弥弥散散型型癌癌：分分化化极极差差，癌癌细细胞胞呈呈弥弥散散分分布布，不不含含粘粘液液也也不不聚集成团块。聚集成团块。组织病理学组织病理学n按分化程度按分化程度分化良好分化良好分化中等分化中等分化差分化差n根据肿瘤起源根据肿瘤起源肠型胃癌肠型胃癌弥漫型胃癌弥漫型胃癌n肿瘤生长方式肿瘤生长方式膨胀型膨胀型浸润型浸润型转移转移n直接蔓延：直接侵入邻近器官直接蔓延：直接侵入邻近器官n淋巴转移：通过淋巴管转移到淋巴结淋巴转移：通过淋巴管转移到淋巴结 VirchowsVirchows（左锁骨上）淋巴结（左锁骨上）淋巴结n血行播散：以累及肝脏多见血行播散：以累及肝脏多见n腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔Blumer shelfBlumer shelf：多在直肠周围形成一结节性架板样肿块：多在直肠周围形成一结节性架板样肿块KrukenbergKrukenberg瘤：种植于卵巢瘤：种植于卵巢 临床表现临床表现n早期胃癌：多无症状或轻度非特异性消化道症状早期胃癌：多无症状或轻度非特异性消化道症状n进展期胃癌：进展期胃癌：上腹痛上腹痛 伴纳差、厌食、体重下降伴纳差、厌食、体重下降 进食或服用抑酸药不能缓解进食或服用抑酸药不能缓解早饱感早饱感n并发症或转移症状并发症或转移症状贲门癌累及食管下端：咽下困难贲门癌累及食管下端：咽下困难幽门梗阻：恶心、呕吐幽门梗阻：恶心、呕吐上消化道出血上消化道出血转移症状转移症状 疼痛/不适胀气呕吐恶心饱胀烧心早饱临临 床床 表表 现现 -症症 状状临床表现-症状体征体征n早期胃癌无明显体征早期胃癌无明显体征n进展期胃癌进展期胃癌上腹部包块上腹部包块上腹压痛上腹压痛淋巴结肿大淋巴结肿大转移到相应器官有结节形成，如肝、卵巢转移到相应器官有结节形成，如肝、卵巢腹膜转移可发生腹水腹膜转移可发生腹水直肠前凹肿块直肠前凹肿块消化道出血临临 床床 表表 现现 并发症并发症胃癌伴活动性出血皮革胃皮革胃 梗梗 阻阻女,38y，恶心呕吐2周查体：蠕动波临临 床床 表表 现现 并发症并发症穿孔临临 床床 表表 现现 并发症并发症转 移 症 状 与 体 征 肝 脏肺和胸膜胰 腺卵 巢血行转移直接蔓延淋巴转移种植转移临临 床床 表表 现现 转转 移移女，47y因月经量增多2月入院 临临 床床 表表 现现 转转 移移n伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或癌组织伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起内分泌或代谢方对机体发生各种影响引起内分泌或代谢方面的症候群。面的症候群。临临 床床 表表 现现 伴癌综合征伴癌综合征皮肤表浅血栓静脉炎内分泌肌肉病变膜性肾病神经病变伴 癌 综合征 临临 床床 表表 现现 伴癌综合征伴癌综合征n女，63岁，n主诉:突发精神紊乱，伴阵发性抽搐1天n既往无精神病史，否认精神病家族史n查体：皮肤巩膜黄染n胃、十二指肠多发性粘液腺癌伴肝转移n以神经病变为首发症状者临临 床床 表表 现现 伴癌综合征伴癌综合征辅助检查辅助检查n实验室检查实验室检查缺铁性贫血缺铁性贫血粪隐血持续阳性粪隐血持续阳性癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）【胃镜检查】胃镜检查结合粘膜活检为最可靠的诊断手段胃的解剖分层早早 期期 胃胃 癌癌中中 期期 胃胃 癌癌晚晚 期期 胃胃 癌癌大 体 分 型息肉型息肉型溃疡型溃疡型溃疡浸润型溃疡浸润型弥漫浸润型弥漫浸润型型息肉型型息肉型型浅表型型浅表型型溃疡型型溃疡型进展期分型早期分型内 镜 检 查早期胃癌|Early gastric cancer(EGC):G confined to the mucosa or submucosaA regardless of with/without lymph node metastasis小胃癌：癌灶直径1cm 者微小胃癌：癌灶直径0.5cm者型(息肉型):占15%型(浅表型):占75%a型(浅表隆起型)b型(浅表平坦型)c型(浅表凹陷型)最常见型(溃疡型):占10%早期胃癌大体分型(日本内镜学会)胃 镜早期胃癌（早期胃癌（型）型）n胃角上息肉样隆起，胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。实为粘膜内癌。早期胃癌（早期胃癌（aa型）型）n胃胃窦窦后后壁壁丘丘样样隆隆起起，类类圆圆形形、表表面面少少许许糜糜烂烂，活活检检示示印印戒戒细细胞胞癌癌早期胃癌早期胃癌cc早期胃癌（早期胃癌（型）型）n胃胃窦窦前前壁壁溃溃疡疡，形形不不规规则则、边边不不整整、基基底底覆覆以以黄黄白白苔苔，活活检检示示粘膜内粘液细胞癌。粘膜内粘液细胞癌。进展期胃癌进展期胃癌n大多可从肉眼观察作出拟诊大多可从肉眼观察作出拟诊 n表现为：高低不平、糜烂、污秽苔，活检表现为：高低不平、糜烂、污秽苔，活检易出血；不规则大溃疡，基底污秽苔覆盖，易出血；不规则大溃疡，基底污秽苔覆盖，周边环堤状隆起。周边环堤状隆起。进展期胃癌：进展期胃癌：BormannBormann分型法分型法n型：又称息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：又称息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起n型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚与黏膜分界清楚n型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。n型：又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层下，型：又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃为皮革胃(linitis plastica)(linitis plastica)。进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（进展期胃癌（型）型）n息肉型：息肉型：胃体后壁球形隆起，表面胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。糜烂不平、伴出血。进展期胃癌（进展期胃癌（型）型）n溃疡型溃疡型n胃角巨大癌性溃疡，胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。边环堤样隆起。进展期胃癌（进展期胃癌（型）型）n溃疡浸润型：溃疡浸润型：胃角类圆形溃疡，基胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变底不平结节状，病变向周边浸润。向周边浸润。进展期胃癌（进展期胃癌（IVIV型）皮革胃型）皮革胃n贲门癌：贲门癌侵及贲门癌：贲门癌侵及食管下段形成菜花样食管下段形成菜花样肿块，使管腔狭窄，肿块，使管腔狭窄，表面糜烂、出血。表面糜烂、出血。n贲门癌侵及食管下段贲门癌侵及食管下段形成肿块，表面充血、形成肿块，表面充血、糜烂、管腔狭窄。糜烂、管腔狭窄。超声内镜超声内镜n判断胃内或胃外的肿块判断胃内或胃外的肿块 n明确肿瘤侵入深度明确肿瘤侵入深度 n了解有无局部淋巴结转移了解有无局部淋巴结转移钡钡 餐餐X X线检查对胃癌诊断依然有较大价值线检查对胃癌诊断依然有较大价值胃窦息肉样癌皮 革 胃内镜！诊断临床表现胃镜、钡餐检查胃胃镜镜检检查查并多点活并多点活检检！早期诊断！方可根治！诊诊 断断 要要 点点胃癌高危人群胃癌高危人群4040岁以上，特别是男性，近期出现消化不良者，岁以上，特别是男性，近期出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；或突然出现呕血或黑粪者；已知慢性萎缩性胃炎，尤其是已知慢性萎缩性胃炎，尤其是A A型，伴肠化及不型，伴肠化及不典型增生者，应制订定期随访计划；典型增生者，应制订定期随访计划；胃溃疡经两个月治疗无效，胃溃疡经两个月治疗无效，X X线检查显示溃疡反线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查；而增大者，应即行胃镜检查；X X线检查发现胃息肉大于线检查发现胃息肉大于2 2cmcm者，应作胃镜检查；者，应作胃镜检查；胃切除术后胃切除术后1515年以上，应每年定期随访。年以上，应每年定期随访。治疗治疗n手术治疗：手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，早期胃癌手术更佳，5 5年存活率达年存活率达95%95%以上。以上。内镜下治疗内镜下治疗n早期胃癌早期胃癌（粘膜隆起（粘膜隆起型，直径型，直径2cm2cm，边界，边界清楚）：清楚）：高频电凝切高频电凝切除术除术早期癌的粘膜切除术早期癌的粘膜切除术 化学治疗化学治疗n抗癌药物只是手术治疗的补充，术前、抗癌药物只是手术治疗的补充，术前、术中、术后使用，用以抑制癌细胞的扩术中、术后使用，用以抑制癌细胞的扩散或杀伤残存的癌细胞微栓，从而提高散或杀伤残存的癌细胞微栓，从而提高手术疗效手术疗效 n常常用用化化疗疗药药物物有有：5-5-氟氟脲脲嘧嘧啶啶、丝丝裂裂霉霉素素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等。阿霉素、顺铂、依托泊苷等。n主张联合用药较单一用药疗效好。主张联合用药较单一用药疗效好。其他治疗其他治疗n静脉营养静脉营养n肿瘤生物治疗肿瘤生物治疗n环氧化酶环氧化酶-2-2（COX-2COX-2）抑制剂）抑制剂预后预后n与分期分级密切相关与分期分级密切相关n进展期未经治疗者一般从出现症状到死亡，进展期未经治疗者一般从出现症状到死亡，平均一年左右平均一年左右 n年生存率：总的年生存率年生存率：总的年生存率15-20%15-20%期：期：82-95%82-95%期：期：55%55%期：期：15-30%15-30%期：期：2%2%改善胃癌生存率的关键：提高早期诊断率！改善胃癌生存率的关键：提高早期诊断率！预防预防一级预防（病因学）一级预防（病因学）多吃新鲜蔬菜、水果多吃新鲜蔬菜、水果少吃腌腊食物少吃腌腊食物根除根除HPHP伴肠化、不典型增生伴肠化、不典型增生有胃癌家族史有胃癌家族史二级预防（三早）二级预防（三早）早发现早发现 早诊断早诊断 早治疗早治疗三级预防三级预防提高生存率，提高生活质量，提高生存率，提高生活质量，促进康复促进康复小结小结基本概念基本概念:早期胃癌早期胃癌,Kruckenberg,Kruckenberg瘤瘤,小胃癌小胃癌,皮革胃皮革胃其他要点：其他要点：早期胃癌、进展期胃癌的大体分型早期胃癌、进展期胃癌的大体分型胃癌转移途径胃癌转移途径临床表现，胃癌的诊断要点临床表现，胃癌的诊断要点诊断要点病病 理理内镜内镜钡餐钡餐临床临床表现表现警惕报警信号思患防于未然诊断要点复习思考题复习思考题n1 1、早期胃癌定义、早期胃癌定义n2 2、伴癌综合征、伴癌综合征n3 3、胃癌转移途径、胃癌转移途径n4 4、癌前疾病及癌前病变、癌前疾病及癌前病变n5 5、小胃癌、小胃癌、KrukenbergKrukenberg瘤瘤n6 6、胃癌的临床表现、胃癌的临床表现